Radiologisch-interventionelle Drainage bei abdomineller Sepsis

Septic dissemination

Abscess

CT-guided percutaneous drainage

Drainage

Interventional procedure

Background: Abdominal abscesses are caused by putrid infections of the intestine and the abdominal cave as well as by pancreatic pseudocysts. They are foci of septic dissemination. Anatomic location and intraabdominal spread can be exactly determined by computed tomography (CT) imaging. Here, simple abscesses are clearly distinguishable. Complex abscesses remain multilocular. Radiological or surgical drainage is indicated in abscesses >50 mm. Method: Depending on the anatomic site, draining of the abscess can be performed from ventral, perineal, vaginal, or transgluteal. Different methods such as direct puncture, tandem-trocar and Seldinger technique are described. During puncture CT imaging is performed by fluoroscopy or successive CT images. Results: CT-guided percutaneous drainage (PAD) is the recommended first-line therapy of uncomplicated and easily accessible abdominal abscesses. The possible injury of vital structures, such as intestine, spleen, or large blood vessels, means a contraindication. Conclusion: PAD is a safe interventional technique. Its therapeutic success is comparable to surgical intervention, with less puncture-related morbidity and a shorter hospital stay.

Der Begriff Sepsis beschreibt einen klinischen Symptomenkomplex als systemische Reaktion des Organismus auf die hämatogene Aussaat mikrobieller Antigene. Intraabdominelle Abszesse stellen septische Foci dar. Häufige Ursachen in der Viszeralchirurgie sind Hohlorganperforationen, Divertikulitiden, Appendizitis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) und die nekrotisierende Pankreatitis. Auch eine Anastomoseninsuffizienz kann die Ursache eines Abszesses sein. Vor der Einführung moderner Antibiotika stellte die offen chirurgische Sanierung die einzige kausale Therapieoption dar [1,2] und war mit einer hohen Mortalität behaftet. In Abhängigkeit von der anatomischen Lokalisation, Größe und Beschaffenheit variiert diese zwischen 28% und bis zu 100% bei nicht sanierbarer Sepsisquelle [3,4,5]. Die Einführung der Computertomographie (CT) und die daraus resultierende Entwicklung CT-gesteuerter perkutaner Punktionstechniken eröffneten neue diagnostische und therapeutische Optionen bei abdominellen Abszessen (perkutane Abszessdrainage, PAD). Die CT-gesteuerte perkutane Drainage stellt heutzutage die Standardtherapie abdomineller Abszesse dar [6].

Bei zu hoher Viskosität des Abszessinhalts oder direkter topographischer Nähe zu wichtigen Strukturen, wie z.B. Darm, Milz und großen Gefäßen, stellt die PAD aufgrund der mangelnden Erfolgsaussichten oder des bestehenden Komplikationsrisikos keine Therapieoption dar. Die transpleurale Punktion subphrenischer Abszesse birgt das Risiko der Ausbildung eines Pleuraempyems. Die chirurgische Fokussanierung mit Debridement und Drainageanlage ist hier weiterhin die Therapie der Wahl.

Hinsichtlich Morbidität und Mortalität bestehen bei gut zugänglichen Abszessen keine signifikanten Unterschiede zwischen chirurgischer Abszessdrainage (CAD) und PAD. In einer von Olak et al. [7] bei 54 Patienten durchgeführten Fall-Kontroll-Studie betrug die Mortalität nach PAD 11% versus 7,4% nach CAD. Zudem beobachteten die Autoren eine Morbidität von 29% (PAD) versus 40% (CAD). Der therapeutische Erfolg betrug 70% (PAD) versus 85% (CAD). Hemming et al. [8] berichten in der von ihnen an 84 Patienten durchgeführten Fall-Kontroll-Studie deutlich geringere Unterschiede im Vergleich der Methoden: Sie beschreiben eine Mortalität von 12% (PAD) versus 14% (CAD) und eine Morbidität von 29% (PAD) versus 26% (CAD). Ihr Therapieerfolg liegt bei 93% (PAD) bzw. 96% (CAD). Auch die Krankenhausverweildauer war in beiden Kollektiven ähnlich. Geringere Erfolgsraten werden bei der PAD von CED-assoziierten Abszessen berichtet. In diesem Fall ist in 27-61% von einem Therapieerfolg auszugehen [9,10,11]. Die PAD in der Behandlung der chronisch-rezidivierenden Abszesse ist hier deutlich der Chirurgie überlegen [12]. Eine kalkulierte antibiotische, bei Risikopatienten gegebenenfalls auch antimykotische Therapie ist hier unbedingt frühzeitig nach der Abnahme von Blutkulturen einzuleiten und stellt einen primären Bestandteil der Therapie dar [13].

Hinsichtlich eines rein konservativen Vorgehens (Antibiotikatherapie) scheint die Größenausdehnung der Abszessformation ein entscheidender prädiktiver Faktor zu sein. So berichten Bamberger et al. [14], dass bei abdominellen Abszessen <50 mm häufig bereits die alleinige antibiotische Therapie ausreichend sein soll. Abszesse >50 mm bedürfen hingegen einer zusätzlichen radiologischen (PAD) oder chirurgischen (CAD) Intervention.

Dank ihrer hohen Auflösung und der damit verbundenen exakten Darstellung der anatomischen Verhältnisse stellt die CT mit oraler und intravenöser Kontrastierung heute die Methode der Wahl in der Diagnostik von abdominellen Abszessen dar. Somit lassen sich perkutane Zugangswege unter Umgehung angrenzender anatomischer Strukturen zuverlässig und sicher planen. Abszessformationen sind oft unscharf begrenzt und zeigen native Dichtewerte von 0-25 Houndsfield-Einheiten. Folglich kann mittels CT nicht sicher zwischen sterilen und infektiösen Flüssigkeitsansammlungen differenziert werden [15,16]. In diesem Fall kann additiv die Sonographie zur weiteren Differentialdiagnostik hinzugezogen werden: Sterile, abgekapselte Flüssigkeitsverhalte stellen sich hier echoarm dar. Abszessformationen dagegen imponieren als unscharf begrenzte, von echoreichen Binnenechos durchsetzte Raumforderung. Zur sicheren Unterscheidung zwischen abszesssuspekter, paraenterischer Raumforderung und dem Darmlumen ist eine intraluminale Kontrastmittelapplikation indiziert.

Besteht der klinisch-radiologische Verdacht auf das Vorliegen eines Abszesses im Abdomen, ist prinzipiell die Indikation zur diagnostisch-therapeutischen PAD zu stellen. Mittels Drainage des septischen Focus ist eine Materialgewinnung für die mikrobiologische und laborchemische Diagnostik möglich, die dann eine zielgerichtete antibiotische Therapie erlaubt und aufgrund des Erregerspektrums oft Hinweise auf die Sepsisquelle bietet. Bei Nachweis von Lipase oder hohem Kreatinin im Sekret ergeben sich gegebenenfalls Hinweise auf eine gastrointestinale Nahtinsuffizienz, eine Pankreasfistel und eine Leckage im Urogenitaltrakt als Abszessursache.

Die Evakuierung des Abszessinhalts mittels PAD stellt neben der systemischen Antibiotikatherapie die wichtigste kausale Therapie dar. Die topographische Ausdehnung der Abszessformation stellt die Entscheidungsgrundlage für die Anlage einer PAD oder einer singulären, CT-gesteuerten Punktion dar [17]. Relative Kontraindikationen der PAD-Anlage stellen eine hämodynamisch instabile Kreislaufsituation, Blutgerinnungsstörungen, Noncompliance und andere schwerwiegende Beeinträchtigungen des klinischen Zustands des Patienten dar [15,16,18,19,20,21,22,23,24]. Ist kein sicherer Zugangsweg ohne das Verletzungsrisiko des Darms, großer Blutgefäße oder anderer lebenswichtiger Organe und Strukturen gegeben, so ist die Anlage einer PAD kontraindiziert. In diesem Fall ist eventuell lediglich eine diagnostische Punktion möglich. Vorgeschaltete Organstrukturen werden hierbei mittels einer 22-Gauge-Chiba-Nadel minimaltraumatisch passiert [19,25,26,27]. Bei unkooperativen, motorisch unruhigen Patienten ist in der interdisziplinären Absprache zwischen Chirurg, interventionellem Radiologen und Anästhesist abzuwägen, ob die Intervention in Narkose erfolgen kann oder ob eine chirurgische Intervention indiziert ist.

Präinterventionell ist vor PAD-Anlage die Bestimmung der plasmatischen und der thrombozytären Gerinnungssituation zur Abschätzung des Risikos von Blutungskomplikationen vorzunehmen. Mit dem behandelnden Arzt des Patienten ist zu besprechen, ob die Unterbrechung einer etwaigen medikamentösen Antikoagulation möglich ist oder ob diese Medikation eine Kontraindikation für das radiologisch-interventionelle Verfahren darstellt.

Je nach Lokalisation der Abszessformation und dem gewählten Zugangsweg wird der Patient in Interventionsposition gelagert. Zur exakten Evaluation der Abszesslokalisation erfolgt in Interventionsposition unmittelbar vor Durchführung der Punktion ein Planungs-CT. Nach der Markierung der Punktionsstelle wird diese großflächig desinfiziert und steril abgedeckt. 10-20 ml eines Lokalanästhetikums werden bedarfsadaptiert subkutan und intramuskulär injiziert. Der Trokar bzw. die Nadel wird CT-gesteuert eingebracht. Dies erfolgt entweder durch Fluoroskopie (höhere Strahlungsdosen) oder mittels Sukzessivsequenzen in etwa 5 mm Schichtdicke. Nach Abschluss der Intervention wird zur Erfolgskontrolle und zum Ausschluss von Komplikationen eine Kontroll-CT durchgeführt (Abb. 1, 2).

Die PAD-Anlage kann über unterschiedliche Zugangswege nach intraabdominell erfolgen:

Hierbei handelt es sich um den technisch einfachsten und somit meistgenutzten Zugangsweg nach intraabdominell. Dennoch ist dieser nicht in jedem Fall von Vorteil. Insbesondere bei tief intraperitonealen oder retroperitonealen Abszessformationen kann die Punktionsstrecke durch vorgeschaltete Bauchorgane oder Darmschlingen verlegt sein. Zudem besteht hier ein Verletzungsrisiko der epigastrischen Gefäße [28,29,30].

Hier erfolgt die Punktion der Bauchwand von lateral. Die radiologische Darstellung der Iliakalgefäße ist hierbei zwingend erforderlich, da diese entlang der lateralen, vorderen Bauchwand verlaufen (Abb. 1).

Der Zugang zum kleinen Becken erfolgt über das Foramen ischiadicum unter Passage der glutealen Muskulatur (Abb. 2). Dieser Punktionsweg ist insbesondere bei tief pelvinen Abszessformationen, hervorgerufen beispielsweise durch Divertikulitiden, indiziert, da sich diese oft der Punktion und Drainage von anterior entziehen. Der Punktionsweg ist optimalerweise durch das Ligamentum sacrospinosum und den Musculus piriformis hindurch zu wählen, um das Verletzungsrisiko des Plexus ischiadicus zu minimieren. Eine postpunktionelle Schmerzsymptomatik stellt hier eine häufige Begleitkomplikation dar [31].

Der Zugang von transperineal ist ebenfalls bei tief- bzw. subpelvinen Abszessformationen, die insbesondere präsakral oder pararektal lokalisiert sind, indiziert. Diese können nach abdominoperinealer Rektumresektion und Bestrahlungstherapie von Rektumkarzionomen auftreten. Dieser Zugangsweg ist technisch anspruchsvoll. Entsprechend sollte hier die Punktion unter Real-time-Bedingungen, z.B. mittels sonographischer Kontrolle, erfolgen [32,33,34].

Bei ventralen, tief pelvinen Abszessformationen infolge von Adnexitiden oder auch Divertikulitiden kann alternativ eine Punktion von transvaginal erfolgen. Auch hier ist eine sonographische Real-time-Darstellung des Punktionsvorgangs sinnvoll [35,36,37,38,39,40].

In der Literatur wird zwischen drei unterschiedlichen technischen Vorgehensweisen bei Anlage einer PAD unterschieden:

- direkte PAD-Anlage,

- Tandempunktion,

- Seldinger-Technik [15,16,17,18,19,20,21,22,23,41,42,43,44,45,46,47,48,49].

Die Abszessdrainage in Direktpunktionstechnik erfolgt über einen sogenannten Introducer. Der Drainagekatheter liegt diesem System von außen an. Innen verlaufen eine sogenannte Versteifungskanüle und der Punktionstrokar. Das Gewebe und die Abszessmembran werden mit dem Punktionstrokar penetriert. Die Versteifungskanüle liegt zwischen dem Drainagekatheter und dem Punktionstrokar. Hierdurch werden die auf das umliegende Gewebe einwirkenden Reibungskräfte reduziert.

Eine Sonderform der Direktpunktion ist die sogenannte Tandem-Trokar-Technik. Die Abszesspunktion erfolgt primär mit einer 18-, 20- oder 22-Gauge-Hohlnadel ohne die direkte Drainageanlage. Für die weitere mikrobiologische Diagnostik wird über diese zunächst Abszessinhalt aspiriert. Die Drainageanlage erfolgt in einem zweiten Schritt entlang des primären Punktionskanals.

Die Seldinger-Technik beschreibt ein Vorgehen, bei dem zunächst ein Führungsdraht über eine Hohlnadel in die Abszessformation positioniert wird. Über diesen wird anschließend das Drainagesystem angelegt.

Aufgrund der komplexeren Vorgehensweise kommen Tandem-Trokar- und Seldinger-Technik bei großen, gut zugänglichen Abszessen seltener zum Einsatz. Da die primäre Sondierung der Abszessformation in diesem Fall jedoch über dünnere Nadeln erfolgt, eignen sich diese Techniken bei komplizierteren Zugangswegen, erhöhtem Verletzungsrisiko vorgelagerter anatomischer Strukturen und kleineren Abszessen.

Computertomographisch lassen sich keine Aussagen über den Infektionserreger einer abszesssuspekten abdominellen Raumforderung ableiten [15,16]. Die mikrobiologische und/oder laborchemische Diagnostik ist aufgrund dieser Tatsache mit dem nach primärer Punktion gewonnenen Aspirat vorzunehmen. Zu beachten gilt hier jedoch, dass ein negativer Bakteriennachweis in der Gramfärbung einen Abszess bei antibiotisch vorbehandelten Patienten nicht ausschließt. Leukozyten lassen sich bei immunsupprimierten oder chemotherapeutisch vorbehandelten Patienten ebenso oft nicht nachweisen. Ist das gewonnene Aspirat klarflüssig, sollten in Abhängigkeit von der anatomischen Lokalisation die Kreatininkonzentration und die Amylaseaktivität bestimmt werden. Auf diese Weise lassen sich Urinome und Pankreasfisteln differentialdiagnostisch unterscheiden.

In der klinischen Praxis kommen insbesondere zwei Typen von Kathetersystemen zum Einsatz: der sogenannte Pigtailkatheter und der Malecot-Körbchenkatheter (Abb. 3).

Der Pigtailkatheter besitzt eine am distalen Katheterende lokalisierte Schlaufe. Diese dient der Fixierung des Katheters in seinem Zielgebiet. Die distale Windung wird bei Einbringen des Katheters durch den Stabilisierungseffekt der Versteifungskanüle aufgehoben. Somit wird ein Aufrollen des Seldinger-Drahtes bei Vorschub des Katheters unterbunden. Erst nach Punktion des Abszesses und Rückzug der Versteifungskanüle entfaltet der Katheter seine gewundene Form.

Der Malecot-Körbchenkatheter ist gerade. Am distalen Katheterende befindet sich eine Draht- oder Kunststoffspindel. Diese verhindert, ähnlich der Windung des Pigtailkatheters, dessen Dislokation. Die Kunststoffspindel wird bei Einbringen des Katheters mittels eines sogenannten Streckersystems gestreckt und liegt somit plan in der Ebene der äußeren Katheterwand. Nach Entfernung des Streckersytems entfaltet sich die Spindel.

Intraabdominelle Abszesse können in unterschiedlichen Organen und anatomischen Regionen auftreten. Nachfolgend wird ein Überblick über die häufigsten abdominellen Abszessmanifestationen und ihr therapeutisches Management gegeben:

Der Entstehung von Leberabszessen liegt meist eine kompromittierte mukosale Immunabwehr des Gastrointestinaltrakts zugrunde. Weitere Ursachen stellen abdominalchirurgische Eingriffe bzw. endoskopische Interventionen und Gallenwegserkrankungen dar [50,51]. Leberabszesse können isoliert oder multipel auftreten [52]. Isolierte Leberabszessse treten gehäuft im rechten Leberlappen auf. Multiplen Leberabszessen liegt oftmals eine Infektion mit Escheria coli zugrunde. Diese sind häufig in beiden Leberlappen lokalisiert. Unbehandelte Leberabszesse haben eine infauste Prognose. Eine systemische Antibiotikatherapie und eine radiologisch-interventionelle oder chirurgische Fokussanierung sind hier umgehend einzuleiten. Insbesondere bei multiplen Leberabszessen ist die Indikation zur PAD eng und frühzeitig zu stellen. Auf diese Weise lassen sich Heilungsraten von bis zu 98% erzielen [53].

Infolge einer akuten nekrotisierenden Pankreatitis kommt es zu einer phlegmonösen Imbibierung des Pankreas. Lassen sich freie, peripankreatische Flüssigkeitsformationen und eine lokoregionär unterbrochene Kontrastmittelaufnahme des Pankreas im CT nachweisen, so ist radiologisch von einer akuten nekrotisierenden Pankreatitis auszugehen. Während des weiteren Verlaufs kommt es nicht selten innerhalb von 1-4 Wochen zur Ausbildung pankreatischer Pseudozysten [54]. Durch die sekundäre Infektion pankreatischer Nekrosen oder Pseudozysten kann sich ein Pankreasabszess ausbilden. In diesem Fall ist eine umgehende Drainage indiziert [47,55,56,57]. Aufgrund der exakten topographischen Darstellung abszesssuspekter pankreatischer Raumforderungen stellt hier die CT-gesteuerte Punktion die Therapie der Wahl dar. Diese kann entweder über einen transperitonealen oder transretroperitonealen Zugangsweg erfolgen. Nach einmaliger Punktion sind pankreatische Abszesse in bis zu 70% rekurrent. Nach Anlage einer PAD kommt es deutlich seltener zum Rezidiv [57,58]. Der technische Erfolg dieser Maßnahme liegt zwischen 70 und 100% [47,55,56,57,59].

Appendizitis, Divertikulitis und CED stellen die häufigsten Ursachen für die Entwicklung paraenterischer Abszessformationen dar. Parakolische Abszesse infolge einer Divertikulitis oder Appendizitis lassen sich erfolgreich mittels PAD drainieren. Der Patient kann somit für eine spätere definitive chirurgische Resektion vorbereitet werden [60]. Paraenterische Abszesse infolge von CED entstehen aufgrund einer durch die Erkrankung eingeschränkten mukosalen Immunität. Die PAD ist hier in bis zu 67% der Fälle erfolgreich und der definitiven Chirurgie überlegen [9,10,11]. Postoperative Abszesse, z.B. aufgrund einer Anastomoseninsuffizienz, gehen mit einer Mortalität von bis zu 30% einher [61]. Nach Diagnose eines postoperativen septischen Focus kann die PAD zur Konditionierung für eine spätere definitive chirurgische Revision erfolgen. In Einzelfällen stellt diese bereits eine endgültige Ursachenbeseitigung und Therapie dar [62].

Die hämatogene Dissemination von Bakterien und deren Absiedlung kann zur Ausbildung splenischer Abszesse führen. In der CT imponieren sie als hypodense Läsionen mit peripherer Kontrastmittelanreicherung. Mit einer Therapieerfolgsquote von 75-100% stellt die PAD eine wichtige interventionelle Therapieoption in der Behandlung splenischer Abszesse dar [63,64,65,66]. Die Patienten sollten nach Punktion und Drainage engmaschig überwacht werden, um etwaige Blutungskomplikationen sofort zu erkennen und zu behandeln.

Die PAD zeigt bei intraabdominellen Abszessen einen therapeutischen Erfolg von bis zu 93%. Der technische Erfolg der radiologischen Intervention korreliert nicht immer mit der Sanierung der Sepsis. Genaue Daten aus großen Studien fehlen hierzu. Für komplexe, mit fistulierenden Prozessen assoziierte Abszessformationen ist die Datenlage auch für den technischen Erfolg nicht eindeutig. Unterschiedliche Autoren berichten von Erfolgsquoten der perkutanen Therapie, die sich zwischen 45 und 88% bewegen [12,18,67,68,69]. Gemäß den Leitlinien des American College of Radiology (ACR) ist die Anlage einer PAD als primäre therapeutische Option bei folgenden Erkrankungsbildern zu empfehlen:

- Einfache Abszesse mit sicherem Punktionsweg

- Komplexe Abszesse mit sicherem Punktionsweg

- Singuläre oder multiple Leberabszesse

- Infizierte pankreatische Pseudozysten

Multilokuläre Abszessformationen, eine hohe Viskosität des Abszessinhalts, Kachexie, Patientenalter und ein hoher APACHE-II-Score (Acute Physiology Score + Age Points + Chronic Health Points) stellen Prädiktoren eines negativen Therapieerfolgs dar [52]. Mit einer direkten, punktionsbedingten Mortalität von 0,7% und einer Komplikationsrate von insgesamt 5-11% stellt die PAD eine sichere therapeutische Alternative zum chirurgischen Vorgehen dar [15,16,18,20,21,22,41,70]. Eine interdisziplinäre Therapieplanung im Konsens mit Chirurgen und Internisten kann die periinterventionelle Therapieplanung verbessern und bestehende Risiken minimieren.

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.