Monoklonale Antikörper gegen das Zytokin Tumornekrosefaktorphaben in den vergangenen Jahren Eingang in die Therapie der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen gefunden. Für die Antikörperpräparate Infliximab, Adalimumab und Certolizumab liegen Studiendaten vor, die eine Wirksamkeit bei Morbus Crohn belegen. Da diese Präparate rasch eine sehr starke Immunsuppression entfalten, erhebt sich die Frage nach dem Zeitpunkt des Einsatzes im Verlauf der chronischen Erkrankung. Der sequentielle Einsatz von Steroiden und konventionellen Immunsuppressiva, dem nur bei Versagen dieser Therapieoptionen die Anwendung der Antikörperpräparate folgt, wird als «Step Up» der Therapie bezeichnet und ist so in zahlreichen Leitlinien verankert. Unter der «Top-Down»-Strategie wird die Anwendung der Antikörperpräparate nach der Diagnose des Morbus Crohn verstanden, die gegebenenfalls im Verlauf der Therapie reduziert werden kann. Neue Studiendaten konnten belegen, dass ein früher Einsatz der Antikörperpräparate auch rasch zur Remission führt. Zu bedenken ist jedoch, dass ein großer Teil der Patienten mit Morbus Crohn im Krankheitsverlauf nur kurzzeitig oder gar nicht Immunsuppressiva benötigt. In diesen Fällen würden die mit einer starken Immunsuppression verbundenen Risiken gegen die Anwendung der Antikörperpräparate sprechen. Noch ist es nicht möglich, sicher die Krankheitsaktivität im Verlauf des Morbus Crohn vorherzusagen. Außerdem lag einer Studie zufolge nach 2 Jahren kein Unterschied mehr zwischen dem «Top-Down»- und dem «Step-Up»-Vorgehen hinsichtlich der Zahl der Patienten in Remission vor. Zu empfehlen ist daher grundsätzlich weiterhin die «Step-Up»-Strategie, jedoch mit der Ergänzung, im individuellen Fall bei deutlichen Hinweisen auf eine anhaltend hohe Krankheitsaktivität auch die Therapie mit den Antikörperpräparaten zu beginnen. Die Eskalationsschritte der Therapie können im Versagensfalle rasch erfolgen, so dass sich bei dem entsprechend problematischen Krankheitsverlauf «Top-Down»- und «Step-Up»-Strategie nicht wesentlich unterscheiden. Vermieden werden sollte auf jeden Fall die früher häufig eingesetzte Dauertherapie mit Steroiden.

Keywords:
Morbus Crohn, Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Medikamentöse Therapie
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2009
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