Submukosakarzinome des Rektums sind definiert als invasive Karzinome, die ausschließlich die Submukosa ohne Mitbeteiligung der Muscularis propria infiltrieren (pT1). Lokale Behandlungsverfahren weisen gegenüber radikalen Operationen bezüglich Lebensqualität (Sphinktererhalt, Sphinkterfunktion) sowie postoperativer Komplikationsraten wesentliche Vorteile auf. Das lymphogene Metastasierungsrisiko kann anhand der Tiefeninfiltration in die Submukosa (sm-Klassifikation) sowie dem Differenzierungsgrad und der Lymphgefäßinfiltration abgeschätzt werden. Es steigt bei zunehmender Tiefeninfiltration (sm1–sm3) signifikant an und ist bei «Low risk»-Karzinomen (G1,2 und keine Lymphgefäßinfiltration) signifikant niedriger als bei «High risk»-Karzinomen (G3,4 und/oder Lymphgefäßinfiltration). Die lokale Entfernung in kurativer Intention ist vertretbar, wenn das Risiko der postoperativen Letalität das Risiko bestehender bzw. verbleibender Lymphknotenmetastasen überwiegt. Die Standard-Polypektomie kann als sicheres endoskopisches Vorgehen bei einem Befund Haggitt 1–3 empfohlen werden. Bei sm1a- oder sm1b-Befunden ist die endoskopische Mukosaresektion möglich. Grundsätzlich muss jedoch die Entfernung sicher im Gesunden erfolgen. Bei sm1b- und sm2-Befunden ist deshalb in der Regel die Indikation zur chirurgischen Vollwandexzision gegeben. Diese ist sowohl über die transanale endoskopische Mikrochirurgie (TEM) als auch über die peranale lokale Vollwandexzision möglich und wird als alleinige therapeutische Maßnahme unter kurativer Zielsetzung als onkologisch ausreichend bei pT1-«Low risk»-Karzinomen mit einem Durchmesser von bis zu 3 cm angesehen, sofern die Entfernung komplett (R0) erfolgt ist. Nur dann kann eine vertretbare Lokalrezidivrate unter 6% erreicht werden. Bei «High risk»-Karzinomen ist die radikale Resektion dringend zu empfehlen.

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