Hintergrund: Im Zuge der Covid-19-Pandemie ist deutlich geworden, welche Relevanz kontaktlosen psychotherapeutischen Online-Interventionen in der psychischen Gesundheitsversorgung womöglich auch zukünftig zukommen könnte. Vor diesem Hintergrund soll die vorliegende Pilotstudie überprüfen, ob ein Metta-basiertes Gruppenprogramm, welches sich bereits als wirksam für Patienten mit Depression erwiesen hat, sich auch als Videotherapie als eine akzeptierte und durchführbare Behandlung darstellt. Metta-Meditationen zielen darauf ab, sich selbst und anderen Menschen bedingungsloses Wohlwollen und Freund­lichkeit entgegenzubringen. Methode: Acht Patient:innen mit depressiver Störung nahmen an einer videobasierten Durchführung des Metta-basierten Gruppenprogramms teil. Als Zielgrößen wurden u. a. die Qualität der therapeutischen Beziehung, die Umsetzung von Methoden sowie die Akzeptanz der Videotherapie von Seiten der Teilnehmenden erhoben. Ergebnisse: Die Auswertung der Daten wies auf eine gute Durchführbarkeit bezüglich einer tragfähigen therapeutischen Beziehung, der Möglichkeit zur Vermittlung von Meditations-Techniken und der Etablierbarkeit einer konzentrierten Arbeitsatmosphäre hin. Die Videotherapie stieß auf eine gute Akzeptanz bei den Teilnehmenden. Es zeigten sich erste Hinweise der klinischen Wirksamkeit. Schlussfolge­rung: Die Vermittlung von Metta-Meditation in einem Gruppenprogramm zur Behandlung von Depression lässt sich in einer Videotherapie praktikabel umsetzen und stößt auf eine gute Akzeptanz bei den Patient:innen. Weitere Studien zu Moderatoren von Akzeptanz und Wirksamkeit der Videotherapie sind notwendig.

Background:: In the course of the Covid-19 pandemic, it has become clear what relevance non-contact psychotherapeutic online interventions in mental health care could possibly have in the future. The present pilot study aims to test whether a Metta-based group program is also an acceptable and feasible treatment when conducted as video-based intervention. Metta meditations aim at showing unconditional benevolence and kindness to oneself and to other people. Methods:: Eight patients with depressive disorder participated in a video-based implementation of the Metta-based group program. Quality of the therapeutic relationship, the implementation of methods as well as the acceptance of the video-based therapy on the part of the participants were surveyed as target variables. Results:: Data indicated good feasibility in terms of a sustainable therapeutic relationship, the possibility of teaching meditation techniques, and the establishment of a concentrated working atmosphere. Video-based therapy met with good acceptance among the participants. Potential indications for its clinical effectiveness are evident. Conclusion:: Teaching Metta meditation in a group program for the treatment of depression can be practicably implemented in a video-based therapy and meets with good acceptance by the patients. Further studies on moderators of acceptance and efficacy of video-based therapy are needed.

Die Coronavirus-Pandemie 2019 (COVID-19) hat sich weltweit auf die psychische Gesundheit der Bevölkerung ausgewirkt und die Prävalenz psychischer Störungen, insbesondere von Depression [Santomauro et al., 2021] erhöht. Angesichts des steigenden Bedarfs werden niedrigschwellige und effektive Versorgungsangebote zunehmend relevanter [Kegel et al., 2022]. In diesem Zusammenhang kommt die videobasierte Durchführung konventioneller psychotherapeutischer („Face-to-Face“-) Verfahren mehr und mehr zum Einsatz und hat enorm an Bedeutung gewonnen [Hartmann-Strauss, 2020].

Der vorliegende Beitrag stellt erste Erfahrungen aus einer Machbarkeitsstudie dar, die die videobasierte Durchführung (in Kombination mit einem Retreat in Präsenz) einer Metta-Meditations-Gruppenbehandlung für chronisch depressive Patient:innen erprobt hat. Metta-Meditation zielt darauf ab, eine wohlwollende Haltung sich selbst und anderen gegenüber einzunehmen. Das Metta-basierte Gruppenprogramm ist Teil der Wohlwollen-fokussierten Therapie (WFT) und stellt – neben dem Einzelsetting – einen wesentlichen Baustein der WFT dar. Die sich daraus ergebenen Empfehlungen zur spezifischen Gestaltung des Behandlungsrahmens sowie künftige Herausforderungen werden abschließend dargestellt und diskutiert.

Die Wohlwollen-fokussierte Therapie (WFT) [Stangier et al., 2022] wurde in unserer Arbeitsgruppe zur Behandlung von chronischer Depression entwickelt. Zentraler Ansatzpunkt der Behandlung ist die Förderung von Wohlwollen sich selbst und anderen gegenüber. Die Interventionen werden in einer Kombination aus Einzel- und Gruppensetting durchgeführt. Zu Beginn des Programms üben sich die Teilnehmenden zunächst in einer nichtwertenden achtsamen Grundhaltung. Im Zentrum des Gruppenprogramms steht die Vermittlung von Metta-Meditations-Techniken. Im Buddhismus bezieht sich Metta (Pali; „Wohlwollen“, „liebende Güte“, „Freundlichkeit“) auf einen geistigen Zustand der selbstlosen und bedingungslosen Güte gegenüber allen Wesen, den man durch Meditation und Kultivierung in den Beziehungen zu anderen entwickelt. Die Vermittlung von Metta-Meditations-Techniken zielt ausdrücklich darauf ab, positive emotionale Zustände und Wohlwollen sich selbst und anderen gegenüber zu fördern [Hofmann et al., 2011]. Im Folgenden werden die Begriffe Metta und Wohlwollen synonym verwendet. In Tabelle 1 sind Aufbau und Inhalte des Metta-basierten Gruppenprogramms in einer Übersicht dargestellt.

Tabelle 1.

Übersicht über die Inhalte des Metta-basierten Gruppenprogramms der Wohlwollenfokussierten Therapie (WFT)

 Übersicht über die Inhalte des Metta-basierten Gruppenprogramms der Wohlwollenfokussierten Therapie (WFT)
 Übersicht über die Inhalte des Metta-basierten Gruppenprogramms der Wohlwollenfokussierten Therapie (WFT)

Das Programm ist abzugrenzen von achtsamkeitsbasierter kognitiver Therapie (MBCT), die primär auf eine Verbesserung der Emotionsregulation wie Rumination und Erlebnisvermeidung abzielt und sich daher vor allem zur Rückfallprophylaxe eignet. Die explizite Förderung positiven affektiven Erlebens durch die Metta-Meditation soll hingegen das zentrale Symptom der Anhedonie (Verlust von Freude und Interesse an allen oder den meisten Aktivitäten) bei Depression ansprechen. Anhedonie ist signifikant mit Symptomschwere, Störungsverlauf und Behandlungserfolg assoziiert [Morris et al., 2009; Winer et al., 2014; Ducasse et al., 2018; Dunn et al., 2019], weshalb eine Metta-basierte Behandlung bei akut chronisch depressiv Erkrankten vielversprechend erscheint. So hat sich die WFT im Rahmen einer randomisiert kontrollierten Studie als wirksamer Therapieansatz zur Reduktion depressiver Symptome und zur Steigerung von Verhaltensaktivierung, Mitgefühl, sozialem Funktionsniveau und Achtsamkeit erwiesen [Stangier et al., 2021].

Die Covid-19-Pandemie hat verdeutlicht, welche Relevanz kontaktlosen psychotherapeutischen Online-Interventionen zukommt. Zudem ist deutlich geworden, dass Online-Formate eine auch über die Pandemie hinaus gewinnbringende Ergänzung des Behandlungsangebots darstellen können, etwa weil sie niedrigschwellig Patient:innen-Gruppen erreichen, für die herkömmliche Face-to-Face-Behandlungsangebote nicht in Frage kommen (z. B. Patient:innen aus dem ländlichen Raum und/oder mit persönlichen Mobilitätseinschränkungen). So kann seit der Coronapandemie videobasierte Therapie innerhalb der kassenärztlichen Versorgung verstärkt genutzt werden, sowohl für Einzel- als auch Gruppenbehandlungen [Kassenärztliche Bundesvereinigung, 2021].

Vor diesem Hintergrund war es das Ziel der vorliegenden Pilotstudie zu testen, ob sich das als bereits wirksam erwiesene Metta-basierte Gruppenprogramm der WFT auch in einer videobasierten Durchführung als akzeptierte und durchführbare Behandlung darstellt. An dem ursprünglich im Behandlungsmanual der WFT vorgesehenen Retreat (siehe Tab 1) wurde festgehalten, sodass zusätzlich zur Videotherapie auch ein einmaliger Termin in Präsenz stattfand. Streng genommen wurde demnach keine reine Videotherapie durchgeführt, sondern eine Form des Blended Treatments (d. h. eine Kombination von Offline- und Online-Elementen im Behandlungsprozess). Da jedoch ausschließlich die Planung, Machbarkeit und Akzeptanz der Videotherapie im Fokus der vorliegenden Pilotstudie stand (und nicht etwa die Erprobung eines Blended Treatment Format o. Ä.), wird im vorliegenden Artikel hauptsächlich der Begriff Videotherapie verwendet. Potentielle Effekte des Treffens in Präsenz und die in dem Zusammenhang zu bedenkenden Einschränkungen hinsichtlich der Interpretation der Ergebnisse werden am Ende ausführlich diskutiert.

Verschiedene Studien sind bislang weitestgehend übereinstimmend zu dem Schluss gekommen, dass videobasierte Psychotherapie bei Depression gut durchführbar ist [Haun et al., 2020; Tönnies et al., 2019] und vergleichbar gut wirkt wie konventionell durchgeführte Psychotherapie [Yellowlees und Shore, 2018]. In einer kürzlich veröffentlichten Metaanalyse [Batastini et al., 2021] wurden 57 Studien zu videobasierter Verhaltenstherapie unter anderem bei Depression untersucht. Die Analysen ergaben, dass videobasierte Psychotherapie eine vergleichbar valide Diagnostik hervorbringt und Symptome ähnlich effektiv reduziert wie herkömmliche Psychotherapie.

Während die meisten Studien die videobasierte Durchführung klassischer Verhaltenstherapie untersucht haben, liegen vergleichsweise weniger Arbeiten vor, die speziell die Durchführbarkeit von Meditationsbasierten Online-Interventionen geprüft haben. Zwei Übersichtsarbeiten [Spijkerman et al., 2016; Witarto et al., 2022] weisen darauf hin, dass die Wirksamkeit von achtsamkeitsbasierten Online-Interventionen u. a. in Bezug auf depressive Symptome gegeben, jedoch insgesamt etwas geringer ausgeprägt ist als im Präsenz-Setting. Einschränkend muss hier jedoch beachtet werden, dass beide Metaanalysen relativ heterogene achtsamkeitsbasierte Online-Interventionen (teilweise weitgehend automatisiert, teilweise begleitet durch einen Therapeuten) und eine verhältnismäßig geringe Anzahl an Studien umfassten.

Nach unserem Wissen liegen bislang keine Studien vor, die die Akzeptanz und Durchführbarkeit von videobasierter Metta-Meditations-Therapie überprüft haben. Dies scheint besonders vor dem Hintergrund relevant, dass die Vermittlung von Metta-Meditation in der Praxis nicht selten auch mit Schwierigkeiten für Patient:innen verbunden ist. Beispielsweise zeigen Personen mit hoher Selbstkritik oft Angst vor Wohlwollen sich selbst gegenüber, weil diese Zustände als ungewohnt und manchmal als Zeichen von Schwäche empfunden werden [Gilbert et al., 2011]. Auch die Metta-Meditation, bei der gegenüber einer Person, die als schwierig erlebt wird, Wohlwollen entwickelt werden soll, löst häufig intensive negative Erinnerungen und Gefühle von Feindseligkeit aus [Stangier et al., 2022]. Zudem wurden die meisten Studien zu Online-Interventionen bislang im Einzelsetting durchgeführt. Es bleibt demnach zu klären, ob die Online-Version des Metta-basierten Gruppenprogramms geeignete Rahmenbedingungen bietet, um mit solchen Schwierigkeiten therapeutisch adäquat umzugehen. Darüber hinaus gibt es bislang kaum Erfahrungen mit der Durchführung von videobasierter Gruppentherapie, vermutlich auch weil diese erst seit kürzerem durch die Kassenärztlichen Vereinigungen gestattet sind.

Bei der hier dargestellten Pilotstudie standen daher folgende Fragen im Vordergrund:

Fragen:

  • Wie fällt die Akzeptanz und Machbarkeit des Metta-basierten Gruppenprogramms per Videotherapie aus, d. h. was lässt sich über die therapeutische Beziehung, Möglichkeit zur Vermittlung von Metta-Meditations-Techniken und Zufriedenheit mit der videobasierten Therapie von Seiten der Patient:innen aussagen?

  • Zeigen sich erste Hinweise, dass sich das Metta-basierte Gruppenprogramm auch in der videobasierten Durchführung positiv auf die depressive Symptomatik auswirkt?

Rekrutierung

Die Rekrutierung der Patient:innen erfolgte über einen Artikel in einem kostenlosen Wochenblatt des Rhein-Main-Gebiets. Auf die Anzeige meldeten sich N = 34 Interessent:innen. In die Studie wurden Patient:innen aufgenommen, die die folgenden Kriterien erfüllten: Primärdiagnose einer anhaltenden oder rezidivierenden depressiven Störung gemäß DSM-5 (festgestellt mit dem Strukturierten Klinischen Interview fu¨r DSM-5); Alter zwischen 18 und 70 Jahren; keine aktuelle psychotherapeutische Behandlung; schriftliche Zustimmung zur Teilnahme an der Studie.

Patient:innen wurden von der Studie ausgeschlossen, wenn sie eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllten: ?kute Suizidalität; Substanzmissbrauch oder Abhängigkeitssyndrom innerhalb der letzten 3 Monate; Psychotische Störungen oder Symptome einer bipolaren Störung; Organisch bedingte psychische Störung oder schwere körperliche Krankheit; aktuell in psychotherapeutischer Behandlung. Das letztgenannte Kriterium führte am häufigsten zu einem Ausschluss von Interessent:innen.

Stichprobe

Auf Basis der o.g. Kriterien wurden n = 8 Teilnehmer:innen (n = 6 weiblich) ausgewählt, das mittlere Alter betrug M = 41,88, SD = 12,81. Alle Patient:innen wiesen zu Behandlungsbeginn die Diagnose einer anhaltenden oder rezidivierenden depressiven Störung mit mittlerem Schweregrad (gemessen an der Anzahl der vorhandenen Symptome) auf.

Messungen

Vor Interventionsbeginn wurden mit den Studienteilnehmer:innen zwei diagnostische Sitzungen über die Online-Plattform medflex (s. u.) durchgeführt. Zudem füllten sie über Unipark-Fragebo¨gen aus u. a. zur aktuell vorliegenden depressiven Symptomatik, sozialer Anhedonie sowie zu wohlwollenden Verhaltensweisen sich selbst und anderen gegenüber. Nach Ablauf der achtwo¨chigen Gruppen-Interventionsphase wurden diese Fragebögen erneut ausgefüllt. Zusätzlich wurde am Ende der Behandlungsphase die Akzeptanz der Videotherapie von Seiten der Patient:innen gemessen.

Das Vorliegen einer klinisch relevanten depressiven Sto¨rung wurde mit dem Strukturierten Klinischen Interview fu¨r DSM-5 [SCID-5-CV: First et al., 2015; deutsche Version: Beesdo-Baum et al., 2019] erhoben. Zur Selbstbeurteilung der depressiven Symptomatik kam das Beck’s Depressions Inventar II [BDI II: Beck et al., 1996; deutsche Version: Hautzinger et al., 2009] zum Einsatz. Für die Gesamtskala wird mit Cronbachs Alpha a = 0,84 ein guter Reliabilitätswert berichtet [Kühner et al., 2007].

Soziale Anhedonie wurde mit der deutschen Version [Gooding und Kirst, 2015, unveröffentlichtes Manuskript] der Anticipatory and Consummatory Interpersonal Pleasure Scale [ACIPS: Gooding und Pflum, 2013] gemessen. Es werden hohe Werte bezüglich der internen Konsistenz (Cronbachs a = 0,86) berichtet [Gooding und Pflum, 2013].

Um Hinweise auf das Ausmaß an Wohlwollen der Patient:innen zu erhalten, wurde der Fragebogen zu Wohlwollen [FWW: Stangier, 2021] genutzt. Der Fragebogen enthält die beiden Subskalen Wohlwollen sich selbst gegenüber und Wohlwollen gegenüber anderen. Cronbachs a lag für beide Subskalen bei a = 0,70.

Durchführbarkeit und Akzeptanz für das Online-Format wurde mit dem Fragebogen zur Akzeptanz der Videotherapie [FAV: Bernheim et al., 2021] erfasst. Neben dem Gesamtwert lassen sich die 4 Subskalen Therapeutische Beziehung, Therapeutische Technik, Umgebungsfaktoren und Akzeptanz unterscheiden. Die Skala Therapeutische Beziehung erfasst die wahrgenommene Beziehungsqualität zwischen Therapeut:in und Patient:in (z. B. „Ich hatte das Gefühl, meine Therapeuten verstehen mich, mit allen meinen Gefühlen und Gedanken.“). Der Einsatz verhaltenstherapeutischer Methoden wird über die Skala Therapeutische Technik erfasst (z. B. „Ich konnte üben, wie ich mit bestimmten Gedanken und Gefühlen umgehen kann.“). Die Skala Umgebungsfaktoren fragt nach den Bedingungen rund um das Online-Format sowie technischen Aspekten (z. B. „Ich konnte mich auf die Videositzung gut konzentrieren, ohne dass mich jemand aus meinem Umfeld gestört hat.“). Die Präferenz bezüglich Video- versus Präsenzsitzungen und die generelle Zufriedenheit mit den Videositzungen werden über die Skala Akzeptanz gemessen (z. B. „Videositzungen gefallen mir besser, als direkt zu meiner/meinem Therapeutin/Therapeuten in die Praxis/Ambulanz zu kommen.“). Für die Gesamtskala wird eine gute Reliabilität mit Cronbachs a = 0,83 angegeben [Bernheim et al., 2021].

Planung und Vorbereitung der videobasierten Therapie

Die Planung und Umsetzung des videobasierten WFT-Gruppenprogramms erfolgte in enger Anlehnung an die Empfehlungen zur Durchführung Videokonferenz-basierter Psychotherapie der Interessensgruppe E-Health in der Klinischen Psychologie und Psychotherapie der Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der Deutschen Gesellschaft für Psychologie [DGPs, 2020]. Auf die wichtigsten prozessualen Aspekte soll im Folgenden kurz eingegangen werden.

Auswahl eines zertifizierten Videokommunikationsanbieters

Zur Durchführung der videobasierten Behandlung erfolgte die Registrierung beim Videodienstanbieter medflex, dessen Anwendung nach den Richtlinien der kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zertifiziert und datenschutzkonform (DSGVO) ist. Die Plattform eignet sich zur Durchführung von Gruppen und verfügt über die Funktion des Screensharings und eine Chatfunktion.

Einwilligung

Von jedem:r Teilnehmer:in wurde eine schriftliche Einwilligung eingeholt zur Verwendung der E-Mail-Adresse zur Terminkoordination und der Videosoftware im Rahmen der Therapie. Relevante Punkte hierbei waren die Feststellung der Freiwilligkeit der videobasierten Behandlung sowie die Festlegung des zeitlichen Umfangs (d. h. 100 min pro Gruppentherapie-Sitzung; insgesamt 8 Sitzungen).

Technische Voraussetzungen und Rahmenbedingungen

Für jede:n Patienten:in wurde geprüft, ob die technischen Vor­aussetzungen gegeben sind, um an einer videobasierten Behandlung teilzunehmen. Im Einzelnen wurde geklärt, ob ein PC/Laptop/Tablet mit Webcam, Lautsprecher und Mikrofon, ein ausreichend schneller, persönlicher Internetzugang und idealerweise ein Headset verfügbar ist. Dies war bei allen Teilnehmenden der Fall.

Darüber hinaus wurden die Patient:innen angehalten, für Rahmenbedingungen zu sorgen, die für therapeutische Gespräche angemessen sind. Als zentral zu schaffende Rahmenbedingungen wurden u. a. genannt: Gewährleistung des störungsfreien Ablaufs der Sitzung (d. h. Aufsuchen eines ruhigen, geschlossenen Raums; Vermeidung oder Reduktion möglicher Störungen der Sitzung durch Ausschalten anderer Kommunikationsmittel wie Handy, Telefon und E-Mail-Alerts etc.); keine parallele Nahrungsaufnahme jenseits eines Getränkes; Ausschließen des Mithörens durch Dritte; Vermeidung von anderen Störungen (z. B. durch Mitbewohner:innen, Haustiere, laufende Waschmaschine/Spülmaschine etc.). Zur Umsetzung dieser Rahmenbedingungen wurde Unterstützung durch die Psychotherapeuten angeboten.

Anpassung des Therapiemanuals an die Anforderungen einer videobasierten Durchführung

Die Umsetzung des Therapiemanuals im Online-Setting erforderte einige didaktische Anpassungen in der Gestaltung der Gruppensitzungen. So wurde zum Beispiel eine Veranschaulichung am Flip-Chart durch das Teilen eines digitalen Dokuments am Bildschirm ersetzt. Für die Notiz kürzerer Hinweise oder Fragen (z. B. als Leitfragen für den Austausch in der Groß- oder Kleingruppe) wurde die Chatfunktion der Software genutzt. Sämtliche Arbeitsmaterialien (z. B. Arbeitsblätter, Audiodateien etc.) wurden den Teilnehmenden über einen Link zu einem Cloud-Speicher zugesendet.

Ablauf der Videotherapie und Schwierigkeiten bei der Umsetzung

Alle 8 Gruppensitzungen (à 100 min) sowie ein inhaltliches Einzel-Vorgespräch je Teilnehmer:in wurden videobasiert von zwei approbierten Psychotherapeuten durchgeführt. Zu Beginn jeder Sitzung wurde abgeklärt, ob die Ton- und Bildqualität für alle Teilnehmenden stimmig ist. Mit den Sitzungen wurde erst dann begonnen, wenn technische Schwierigkeiten jedes:r Teilnehmers:in beseitigt waren. Während der Sitzungen wurden alle Teilnehmenden gebeten, ihre Kameras einzuschalten, sodass sich alle Patient:innen gegenseitig sehen konnten. Zudem wurde jede:r Teilnehmer:in aufgefordert, sich grundsätzlich stumm zu schalten und nur bei einer Wortmeldung den Ton zu aktivieren. Während der Durchführung von Meditations-Übungen wurde den Teilnehmenden die Option angeboten, die Kameras auszuschalten, um sich ungestört und ohne sich beobachtet zu fühlen der Übung widmen zu können. Nach jeder Übung wurde eine Rückmeldung von allen Teilnehmenden eingeholt, sodass regelmäßig die Möglichkeit bestand, Fragen zu klären und den Umgang mit Schwierigkeiten zu besprechen.

Ausnahme in der videobasierten Durchführung stellte der halbtägige Retreat zwischen siebter und achter Sitzung dar, bei dem sich alle Teilnehmenden mit den Therapeuten persönlich vor Ort trafen, um sich vertieft mit Achtsamkeit und Wohlwollen zu befassen (siehe Tab 1).

Schwierigkeiten bei der Durchführung waren ausschließlich technischer Natur. Dazu zählten vor allem die nichtgelungene Einwahl zum Videodienst aufseiten der Patient:innen, das Verpixeln und/oder Einfrieren des Bildes sowie Verzögerungen und Verbindungsabbrüche in der Bild- und/oder Audioübertragung. Als hilfreich erwies sich hier in der Regel ein Wiederverbindungsversuch.

Teilnahmemotivation und Abbruchquote

Eine Patientin brach die Behandlung nach der 4. Sitzung ab. Im Nachgespräch wurde deutlich, dass die Patientin in der Gruppensituation schwerer durch komorbide sozialphobische Symptome belastet war, als zunächst zu erwarten war. Die übrigen Teilnehmer nahmen bis zum Ende des Gruppenprogramms regelmäßig teil, mit einer durchschnittlichen Anzahl von 1,7 Fehlstunden (Range 0-3).

Die Daten wurden mit IBM SPSS Statistics 29 analysiert. Für den Prä-Post-Vergleich liegen die Daten bei 7 von 8 Studienteilnehmer:innen vor. Diese wurden mit t-Tests für abhängige Stichproben auf Unterschiede in den jeweiligen Fragebogenwerten verglichen. Das Alphafehlerniveau wurde auf a = 0,05 (einseitig) festgelegt. Deskriptive Statistiken aller Ergebnisvariablen sowie Effektstärken und Ergebnisse der t-Tests sind in Tabelle 2 enthalten.

Tabelle 2.

Mittelwerte und Standardabweichungen in den Ergebnisvariablen vor und nach der achtwöchigen Online-Gruppenintervention sowie Ergebnisse der t-Tests für abhängige Stichproben.

 Mittelwerte und Standardabweichungen in den Ergebnisvariablen vor und nach der achtwöchigen Online-Gruppenintervention sowie Ergebnisse der t-Tests für abhängige Stichproben.
 Mittelwerte und Standardabweichungen in den Ergebnisvariablen vor und nach der achtwöchigen Online-Gruppenintervention sowie Ergebnisse der t-Tests für abhängige Stichproben.

Um Hinweise auf die Akzeptanz und Durchführbarkeit des WFT-Gruppenprogramms im Online-Format zu erhalten, erfolgte die Auswertung des FAV nach Abschluss der Interventionsphase. Wie in Abbildung 1 erkennbar, hatten die Teilnehmenden insgesamt eine positive Einstellung gegenüber dem Online-Format (Gesamtwert).

Die Skalen Therapeutische Beziehung, Therapeutische Technik und Umgebungsfaktoren erhielten sehr hohe Zustimmungswerte. Die Patient:innen stimmten den einzelnen Aussagen der drei Skalen ausschließlich völlig oder eher zu. Die Werte zu Akzeptanz der videobasierten Therapie fielen ebenfalls hoch, vergleichsweise jedoch etwas niedriger aus. Dies zeigte sich beispielsweise darin, dass eine Person der Aussage, „Es macht keinen Unterschied, ob ich Videositzungen habe oder mir meine Therapeuten gegenübersitzen,“ eher nicht zustimmte.

Der Prä-Post-Vergleich des BDI-II Wertes ergab eine signifikante Reduktion der berichteten depressiven Symptomatik, t(6) = 4,92, p < 0,01 (siehe Abb 2).

Wie in Abbildung 3 dargestellt, nahm auch die soziale Anhedonie nach Abschluss des WFT-Gruppenprogramms ab. Aufgrund fehlender Werte bei einer Person, reduzierte sich die analysierte Stichprobe bei dieser Zielvariablen auf N = 6. Im Mittel reduzierte sich der ACIPS-Summenscore, der aus den 17 Items errechnet wurde, signifikant um 9 Punkte (SD = 8,48), t(5) = 2,74, p < 0,05.

Die Auswertung des FWW zeigte, dass die Patient:innen über die Zeit eine zunehmend wohlwollendere Einstellung einnahmen. Auf der Skala Wohlwollen sich selbst gegenüber steigerte sich der Wert signifikant auf ein ausgeprägtes Niveau (ab Werten >12), t(6) = 4,14, p < 0,01. Wohlwollen gegenüber anderen war bereits zu Behandlungsbeginn ausgeprägt und steigerte sich zwar deskriptiv, jedoch nicht mehr signifikant, t(6) = 0,56, p > 0,05.

Abb. 1.

Werte zur Durchführbarkeit und Akzeptanz des Metta-basierten Gruppenprogramms im Online-Format zu Behandlungsende bei N = 7. Aus Gründen der besseren Darstellbarkeit wurden die Skalenwerte des Fragebogens invertiert: Höhere Werte indizieren eine bessere Durchführbarkeit bzw. größere Akzeptanz (Fehlerbalken geben die Standardfehler der Mittelwerte an). WFT = Wohlwollen-fokussierte Therapie; FAV = Fragebogen zur Erfassung der Akzeptanz der Videotherapie.

Abb. 1.

Werte zur Durchführbarkeit und Akzeptanz des Metta-basierten Gruppenprogramms im Online-Format zu Behandlungsende bei N = 7. Aus Gründen der besseren Darstellbarkeit wurden die Skalenwerte des Fragebogens invertiert: Höhere Werte indizieren eine bessere Durchführbarkeit bzw. größere Akzeptanz (Fehlerbalken geben die Standardfehler der Mittelwerte an). WFT = Wohlwollen-fokussierte Therapie; FAV = Fragebogen zur Erfassung der Akzeptanz der Videotherapie.

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Abb. 2.

BDI-II Werte im Prä-Post-Vergleich bei N = 7. Mittelwert des BDI-II vor der Durchführung des Mettabasierten Gruppenprogramms im Online-Format (T1) und nach Abschluss der Intervention (T2). Höhere Werte indizieren eine stärker ausgeprägte depressive Symptomatik (Fehlerbalken geben die Standardfehler der Mittelwerte an).

Abb. 2.

BDI-II Werte im Prä-Post-Vergleich bei N = 7. Mittelwert des BDI-II vor der Durchführung des Mettabasierten Gruppenprogramms im Online-Format (T1) und nach Abschluss der Intervention (T2). Höhere Werte indizieren eine stärker ausgeprägte depressive Symptomatik (Fehlerbalken geben die Standardfehler der Mittelwerte an).

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Abb. 3.

Prä-Post-Vergleich der sozialen Anhedonie bei N = 6. Mittelwert der Anticipatory and Consummatory Interpersonal Pleasure Scale (ACIPS) vor der Durchführung des Metta-basierten Gruppenprogramms im Online- Format (T1) und nach Abschluss der Intervention (T2). Aus Gründen der besseren Darstellbarkeit wurden die Skalenwerte des Fragebogens invertiert: Niedrigere Werte indizieren eine geringere soziale Anhedonie (Fehlerbalken geben die Standardfehler der Mittelwerte an).

Abb. 3.

Prä-Post-Vergleich der sozialen Anhedonie bei N = 6. Mittelwert der Anticipatory and Consummatory Interpersonal Pleasure Scale (ACIPS) vor der Durchführung des Metta-basierten Gruppenprogramms im Online- Format (T1) und nach Abschluss der Intervention (T2). Aus Gründen der besseren Darstellbarkeit wurden die Skalenwerte des Fragebogens invertiert: Niedrigere Werte indizieren eine geringere soziale Anhedonie (Fehlerbalken geben die Standardfehler der Mittelwerte an).

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Im Folgenden soll die videobasierte Durchführung des Metta-basierten Gruppenprogramms an einem konkreten Fallbeispiel verdeutlicht werden. Die hier beschriebene Patientin wurde im Rahmen der oben genannten Pilotstudie psychotherapeutisch behandelt.

Frau W., 52 Jahre, rezidivierende depressive Störung

Spontan berichtete Symptomatik

Die Patientin berichtete über Niedergeschlagenheit und Antriebslosigkeit sowie Gefu¨hle von Wert- und Sinnlosigkeit. Sie fühle sich schnell überfordert und erschöpft. Zwar schaffe sie es, ihrer Tätigkeit als Verwaltungsfachangestellte an zwei Tagen in der Woche nachzugehen, für alle anderen Aufgaben, die zuhause anfielen, habe sie aber keine Energie und könne sich oft nicht aufraffen. Im Alltag habe sie vor allem zu ihrer erwachsenen Tochter Kontakt, ihr Ehemann sei häufig beruflich unterwegs. Ihre Freizeit erlebe sie als „träges Herumsitzen“, fu¨r Hobbys oder Unternehmungen fehle ihr oft die Lust und die Energie. Häufig habe sie den Gedanken, „an allem selbst schuld zu sein“ und dass das Leben „eh schon fast vorbei“ sei.

Vorgeschichte

Die Patientin berichtete, sie fühle sich seit ihrer Kindheit fremdbestimmt, sie habe stets das Gefühl, die Bedürfnisse anderer erfüllen zu müssen. Früher habe sie den Eltern oft im Geschäft helfen müssen, sie habe kaum eine Kindheit gehabt, in der sie eigene Vorstellungen und Wünsche entwickeln habe können. Ihre Mutter habe sie als sehr dominante und egoistische Frau erlebt. Dieses Gefühl des Fremdbestimmtseins habe sich dann in ihrer Ehe fortgesetzt, ihr Mann erteile ihr regelmäßig Aufgaben und bestimme sehr dominant ihren Lebensstil. Häufig hege sie intensive Ärgergefühle ihm und auch der Mutter gegenüber, da sie sich durch die beiden oft „gegängelt“ und „belagert“ fühle. Am meisten verachte sie sich aber selbst dafür „wie es habe so weit kommen können“. Sie habe bereits eine ambulante psychotherapeutische Behandlung erhalten, die jedoch nur vorübergehend Verbesserung gebracht habe. Psychopharmaka nehme sie derzeit keine ein.

Diagnosen zu Therapiebeginn nach ICD-10

F33.1 Rezidivierende depressive Sto¨rung, gegenwa¨rtig mittelgradige Episode

Behandlungsverlauf. Frau W. berichtete im Vorgespräch, sie habe Zweifel, ob sie es „technisch“ schaffe, an der videobasierten Therapie teilzunehmen, da sie „nicht so fit“ im Umgang mit den neueren Methoden der Kommunikation sei. Doch schon während der ersten Sitzung zeigte sie sich deutlich erleichtert, dass sich die erwarteten Schwierigkeiten nicht einstellten.

Die Patientin zeigte zunächst eine starke Abneigung gegenüber den Achtsamkeitsübungen, insbesondere dem Body Scan. Sie empfand es als belastend, Missempfindungen in ihrem Körper wahrzunehmen und diese nicht negativ zu werten. Gleichzeitig wertete Frau W. ihre Schwierigkeiten mit den Übungen als persönlichen Misserfolg und zeigte einen sehr kritischen und strengen Umgang mit sich.

Mit Einführung des Wohlwollen-Konzepts gelang der Patientin ein zunehmend freundlicherer Umgang mit sich selbst. Frau W. gab an, sie empfinde das Konzept wie eine Art Erlaubnis, sich selbst liebevoll und fürsorglich zu behandeln. Dies sei etwas völlig Neues in ihrem Leben. Es gelang ihr zunehmend, bei den Achtsamkeitsübungen eine neugierige Beobachterperspektive einzunehmen und weniger wertend auf negative Gedanken und Gefühle einzugehen. Die Atempause entwickelte sich zur bevorzugten und häufig angewandten Übung von Frau W., da sie sich gut in den Alltag integrieren ließ. Auf die Metta-Meditationen konnte sich die Patientin gut einlassen. Die Patientin konnte bei der Durchführung von Metta Selbst (Meditation, die vor allem darauf abzielt, Wohlwollen sich selbst gegenüber zu entwickeln) eine wohlwollende Wärme sich selbst gegenüber entwickeln, was sie als eine Art „inneren Frieden“ erlebte. Zentral für die Formulierung von Wunschformeln war für Frau W., dass sie sich selbst Wohlwollen über einen imaginierten wohlwollenden Begleiter senden konnte. Daher verwendete sie für ihre Wunschformeln die Formulierung: „ich wünsche dir…“ So fiel es der Patientin deutlich leichter, das Gefühl von Wohlwollen sich selbst gegenüber entstehen zu lassen. Die Patientin wurde darin bestärkt, diese für sie wichtige Abwandlung der Metta-Selbst-Formeln beizubehalten.

Schwerer fiel es ihr, neben den Metta-Meditationen auch wohlwollende Verhaltensweisen sich selbst gegenüber im Alltag umzusetzen. Hier kamen häufig hinderliche Gedanken wie „das verdiene ich nicht“, „ich bin so egoistisch“ auf. Hier konnte die Patientin erneut den Nutzen von Achtsamkeit entdecken und übte sich darin, solche Gedanken ohne Wertung wahrzunehmen und vorbeiziehen zu lassen. Auch konnte sie von der Überlegung profitieren, sich nur um andere auch gut kümmern zu können, wenn sie sich um sich selbst gut gekümmert hat (Metapher Sauerstoffmaske).

Bei der Durchführung von Metta Person, die ich schwierig finde, wählte Frau W. zunächst ihre Mutter. Ihr Glück und Gesundheit zu wünschen, löste bei der Patientin intensive negative Affekte, insbesondere eine starke innere Anspannung aus. Dies zeigte sich auch nach wiederholtem selbständigem Üben. Es wurde deutlich, dass diese Meditation für Frau W., wenn sie an die Mutter gerichtet war, einen zu hohen Schwierigkeitsgrad zu diesem Zeitpunkt hatte. Für eine leichtere Bewältigung der Übung wurde sie dazu ermutigt, anstelle der Mutter ihren Chef auszuwählen, womit die Meditation schließlich deutlich besser gelang.

Behandlungsergebnis. Anfänglich hatte die Patientin die Befürchtung geäußert, bei der videobasierten Therapie aufgrund ihrer geringen Computer-Kenntnisse nicht mithalten zu können. Am Ende der Behandlung gab sie an, dass diese Sorge unbegründet gewesen sei und sie den Umgang mit dem Videoportal einfach und praktikabel gefunden habe. Bei der Beantwortung des FAV stimmte sie den Aussagen: „Videositzungen gefallen mir besser, als direkt zu meiner Therapeutin in die Praxis zu kommen“, sowie „Ich konnte mich auf die Videositzung gut konzentrieren, ohne dass mich jemand aus meinem Umfeld gesto¨rt hat“ und „Ich bin mit den Videositzungen, so wie sie abliefen zufrieden und wu¨rde Videositzungen weiterempfehlen“ völlig zu. Zudem gab sie an, dass sie die in den Sitzungen vermittelten Techniken gut verstanden und umsetzen habe können.

In der Abschlussdiagnostik zeigte sich eine deutliche Reduktion der depressiven Symptomatik im BDI II (Summenwert: Therapiebeginn 34, Therapieende 10). Zudem reduzierten sich die Anhedonie-Symptome von Frau W. im ACIPS stark (Summenwert: Therapiebeginn 48, Therapieende 30, invertierte Werte).

Die vorliegende Pilotstudie liefert einen ersten Hinweis, dass es sich bei dem videobasierten Gruppentherapieprogramm zur Vermittlung von Metta-Meditation um eine akzeptierte und gut durchführbare Methode bei Patient:innen mit Depression handelt. Es zeigten sich zudem erste Hinweise, dass sich das videobasierte Gruppenprogramm positiv auf die depressive Symptomatik der Patient:innen auswirkt.

Eine gründliche Vorbereitung der Videotherapie durch Vorgespräche mit den Patient:innen bzgl. der zu schaffenden Rahmendbedingungen, Prüfung der technischen Voraussetzungen und Anpassung der didaktischen Methoden an das digitale Setting erwies sich als essenziell für die Machbarkeit der videobasierten Durchführung. Durch entsprechende Vorkehrungen konnte eine konzentrierte Arbeitsatmosphäre etabliert werden, in der Metta-Meditations-Techniken vermittelt und individuelle Schwierigkeiten der Teilnehmenden besprochen werden konnten. Auch von Seiten der Patient:innen wurde die Herstellbarkeit günstiger Rahmendbedingungen für die Videotherapie als sehr hoch bewertet.

Als größtes Hindernis für eine gute Praktikabilität erwiesen sich technische Schwierigkeiten wie Verzögerungen und Verbindungsabbrüche in der Bild- und/oder Audioübertragung. Für zukünftige videobasierte Durchführungen von Gruppentherapien empfiehlt sich daher eine noch gründlichere Vorbereitung der technischen Voraussetzungen, z. B. in Form einer ausführlichen Checkliste zu technischen Anforderungen, die den Patient:innen vorab ausgehändigt werden kann. Trotz aller Vorkehrungen muss jedoch womöglich auch in Zukunft anerkannt werden, dass technische Probleme eine zu erwartende Komplikation der Videotherapie bleiben werden. Für den Umgang damit hat sich in der vorliegenden Studie bewährt, klare Regelungen festzulegen. So wurde beispielsweise mit den Sitzungen stets erst dann begonnen, wenn technische Schwierigkeiten jedes:r Teilnehmers:in beseitigt waren. Dies hatte zwar mitunter zur Folge, dass erst mit deutlicher Verzögerung begonnen wurde, hinterließ aber bei allen Teilnehmenden die Sicherheit, nicht durch technische Barrieren von der Gruppe ausgeschlossen zu werden.

Ein häufiger Einwand bei psychotherapeutischen Interventionen per Videokonsultationen betrifft die therapeutische Beziehung zwischen Psychotherapeut:in und Patient:in [Berger, 2017; Norcross und Wampold, 2018]. So wird argumentiert, dass das therapeutische Arbeitsbündnis in Videokonsultationen etwa aufgrund der reduzierten nonverbalen Interaktion vergleichsweise schlechter etabliert werden kann [Hoffmann et al., 2020]. Die vorliegenden Ergebnisse sprechen hingegen dafür, dass Patienten auch in videobasierten Psychotherapien ein tragfähiges Arbeitsbündnis erleben können. Insgesamt wurde der Therapeutenkontakt in der aktuellen Studie als intensiv und positiv bewertet. Dies deckt sich mit Befunden aus weiteren Studien, die ebenfalls für die gute Etablierbarkeit einer therapeutischen Beziehung sprechen [Preschl et al., 2011].

Das Erlernen und Einüben von Techniken zum Umgang mit schwierigen Gedanken und Gefühlen wurde ebenfalls durchweg hoch bewertet. Auch in anderen Studien wurde bereits mehrfach demonstriert, dass sich vor allem kognitiv-behaviorale Methoden in Onlinetherapien erfolgreich umsetzen lassen [vgl. z. B. Eichenberg und Kühne, 2014].

Bei der Interpretation der vorliegenden Ergebnisse muss berücksichtigt werden, dass in der aktuellen Pilotstudie die videobasierte Durchführung mit einem halbtägigen Retreat kombiniert wurde, an welchem die Teilnehmenden vor Ort in persönlichen Kontakt mit den Therapeuten kommen sowie Meditations-Techniken vertieft einüben konnten. Der Retreat hatte also womöglich einen zusätzlich positiven Einfluss auf die beiden Bewertungsdimensionen „Therapeutische Beziehung“ und „Therapeutische Technik“. In einer informellen Feedbackrunde meldeten die Patient:innen zudem zurück, dass der Retreat als wertvolle Ergänzung zur videobasierten Durchführung des Programms wahrgenommen wurde. Diese informellen Ergebnisse decken sich in gewisser Weise mit den systematisch erfassten Werten zu Akzeptanz der Videotherapie. Diese fiel zwar insgesamt hoch aus, dennoch erhielt die Aussage „Es macht keinen Unterschied, ob ich Videositzungen habe oder mir meine Therapeuten gegenübersitzen“ in den meisten Fällen keine vollständige Zustimmung. Auch von Therapeutenseite wurde der Retreat als gewinnbringend wahrgenommen im Sinne einer Intensivierung des Kontakts zu den Patient:innen, des Kontakts zwischen den Gruppen-Teilnehmer:innen sowie der Möglichkeit, Techniken vertieft einzuüben. Eine mögliche Empfehlung, die aus der vorliegenden Pilotstudie hervorgeht, wäre demnach, die videobasierte Gruppentherapie im Sinne eines Blended Treatments mit einer oder mehreren Sitzungen vor Ort zu kombinieren.

Schließlich gab die Studie auch erste Hinweise auf eine gute Wirksamkeit des videobasierten Gruppenprogramms. Neben einer Reduktion der depressiven Symptome und einer Steigerung des Wohlwollens der Patient:innen sich selbst gegenüber, zeigte sich zu Behandlungsende vor allem auch eine deutliche Minderung der Anhedonie-Symptome. Dies ist insofern hervorzuheben, als sich bislang evidenzbasierte Psychotherapien, einschließlich der kognitiven Verhaltenstherapie und der achtsamkeitsbasierten kognitiven Therapie, kaum wirksam in Bezug auf die Reduktion von Anhedonie gezeigt haben [Moore et al., 2013; Boumparis et al., 2016]. Angesichts der zentralen Rolle von Anhedonie für Behandlungsverlauf und Prognose der Depression [Morris et al., 2009; Ducasse et al., 2018] geben die vorliegenden Ergebnisse einen ersten Hinweis darauf, dass es sich bei dem Metta-basierten Gruppenprogramm – auch in der videobasierten Durchführung – um einen vielversprechenden Ansatz zur Behandlung der Depression – insbesondere der Anhedonie-Symptome – handelt.

Insgesamt reihen sich die vorliegenden Ergebnisse in eine Vielzahl von Befunden ein, wonach bei der Behandlung von Depressionen keine signifikanten Unterschiede in der Wirksamkeit feststellbar sind, wenn Videotherapie und Vor-Ort-Therapie verglichen werden [Berryhill et al., 2019].

Limitationen

Es gibt eine Reihe von Einschränkungen, die erwähnt werden sollten, darunter die geringe Stichprobengröße, die die Generalisierbarkeit der vorliegenden Befunde deutlich einschränkt. Weitere Replikationsstudien sind notwendig, um die Zuverlässigkeit der Befunde zu erhöhen.

Die Bewertung der klinischen Wirksamkeit des videobasierten Gruppenprogramms stützte sich zudem ausschließlich auf selbstberichtete Symptome, ohne dass ein klinisches Interview am Ende der Behandlung durchgeführt wurde. Auch zur zeitlichen Stabilität der Befunde lässt sich aufgrund der vorliegenden Daten keine Aussagen treffen. Weitere Studien sind notwendig, um auch Langzeiteffekte videobasierter Interventionen in den Vergleich zu Face-to-Face-Therapien zu stellen.

Auch die Diversität unserer Stichprobe hinsichtlich des Alters der Studienteilnehmer:innen muss kritisch betrachtet werden. Die Altersspanne von 19–55 Jahren erstreckte sich zwar über das junge und mittlere Erwachsenenalter, Patient:innen der höheren Altersgruppe (über 65 Jahre) waren allerdings nicht vertreten. Insbesondere ältere Personen könnten sich jedoch, etwa aufgrund geringerer technischer Kenntnisse oder Seh- und Hörminderungen, in ihrer Beurteilung und Akzeptanz der Videotherapie von der hier untersuchten Stichprobe unterscheiden.

Zusammenfassend weisen die vorliegenden Daten darauf hin, dass die videobasierte Therapie das Potenzial hat, die Verfügbarkeit von evidenzbasierten psychologischen Behandlungen für Patienten mit Depression zu erhöhen. Weitere Studien zu Moderatoren der Akzeptanz und Behandlungseffektivität sind notwendig.

Das Projekt entspricht den ethischen Standards der Deklaration von Helsinki in ihrer erweiterten Form von 1975 und ihren Zusa¨;tzen von 1983, 1989 und 1996 (World Medical Association, 1997) und wurde von der Ethikkommission des Fachbereichs 5 (Psychologie und Sportwissenschaften) der Goethe-Universita¨t Frankfurt genehmigt (Bearbeitungsnummer 2022-06a-c). Alle Patient:innen gaben nach erfolgter Aufkla¨rung eine schriftliche Einversta¨ndniserkla¨rung zur Teilnahme an der Studie. Frau W. hat das hier beschriebene Fallbeispiel gegengelesen und ist mit dessen Publikation einverstanden. Der Fallbericht wurde an relevanten Stellen verfremdet und anonymisiert.

Alle Autoren erkla¨ren, dass sie keine Interessenskonflikte haben.

Dr. Hofmann erhält finanzielle Unterstützung durch die Alexander von Humboldt-Stiftung (als Teil der Alexander von Humboldt-Professur), das Hessische Ministerium für Wissenschaft und Kunst (als Teil der LOEWE Spitzenprofessur), NIH/NIMH R01MH128377, NIH/NIMHU01MH108168, Broderick Foundation /MIT und der James S. McDonnell Foundation 21st Century Science Initiative in Understanding Human Cognition – Special Initiative. Für seine Tätigkeit als Redakteur erhält er eine Vergütung von Springer Nature. Außerdem erhält er Tantiemen und Zahlungen für seine Buchautorenschaft von verschiedenen Verlagen.

Elisabeth A. Arens und Lucas Donnerstag konzipierten den vorliegenden Artikel und verfassten maßgebliche Teile. Elisabeth Arens war Studienleiterin und Studienkoordinatorin. Ulrich Stangier und Stefan Hofmann waren an der Studienkonzeption und Studienplanung beteiligt. Alle Autoren redigierten das Manuskript und besta¨tigten die letzte Version.

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