Verständnis ambulanter Verhaltenstherapeuten von Belastungsreaktionen und PTBS

Psychische Belastungsreaktionen, insbesondere die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), haben in den letzten Jahren sehr viel Aufmerksamkeit erfahren, sei es in der Forschung, der klinischen Praxis, durch spezielle Fachgesellschaften oder in der Öffentlichkeit [Vermetten, 2015; Broughton, 2016; Lindert et al., 2018; Ruppert, 2018; Naseh et al., 2019; Yücel, 2020]. Dem steht gegenüber, dass die klassische PTBS im Vergleich zu anderen Störungen eine eher seltene Erkrankung zu sein scheint, mit Prävalenzraten in der Bevölkerung um 1–2% bei leitliniengemäßer Diagnostik [Breslau et al., 1991; Kessler et al., 1995; Creamer et al., 2001; Hapke et al., 2006; Maercker et al., 2008; Carmassi et al., 2014; Kawakami et al., 2014]. Beim Einsatz von Selbstratinginstrumenten, die nur eine begrenzte Validität haben, werden PTBS-Raten von bis zu 9% gefunden [Ben-Ezra et al., 2018].

Belastende Lebenserfahrungen wie Gewaltverbrechen, sexuelle Delikte, Verkehrsunfälle, der Tod von Angehörigen und insbesondere soziale Konflikte sind häufig [Breslau et al., 1991, 1998; Kessler et al., 1995; Maercker et al., 2008; Bundeskriminalamt, 2019; Statistisches Bundesamt, 2020]. Die meisten Betroffenen können solche Erlebnisse bewältigen und nur eine Minderheit entwickelt eine PTBS [Breslau et al., 1991; Nyberg, 2005; Hapke et al., 2006; Maercker et al., 2008]. Der Bericht über negative oder traumatische Lebensereignisse in der Vergangenheit erlaubt daher grundsätzlich keine Vorhersage einer psychischen Störung und ist für sich genommen nicht diagnosebegründend [Holmes und Rahe, 1967; Zubin und Spring, 1977; Lazarus und Folkman, 1984; Schloß, 1984; Häfner et al., 2001].

Die Diagnose einer PTBS ergibt sich zudem nicht aus Lebenserfahrungen, sondern dem Querschnittbefund, wie beispielsweise „Intrusionen“ oder „Flash Back“, d.h. plötzliches dissoziatives Wiedererleben einer Situation, die nicht verwechselt werden dürfen mit belastenden Erinnerungen oder Unglücksgefühlen wegen früherer Lebensereignisse, wie z.B. einer Scheidung [Breslau et al., 1991; Kessler et al., 1995; Kunzke und Güls, 2003; Harder und Tschan, 2004; Nyberg, 2005; Sack, 2005; Kröger et al., 2010; Hecker und Maercker, 2015]. So braucht es für die Diagnose nach ICD-10 anhaltende Beschwerden nach einem nicht länger als 6 Monate zurückliegenden „Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß“. Neben dem klinischen Leitsymptom der Intrusionen gibt es wiederkehrende Erinnerungen, Vermeidungsverhalten, Erinnerungslücken sowie psychische Sensitivität und Erregung, Schlafstörungen, Reizbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Hypervigilanz und Schreckhaftigkeit [Dilling und Freyberger, 2019]. Das DSM-5 formuliert das zugrunde liegende Ereignis konkreter als „Konfrontation mit tatsächlichem oder drohendem Tod, ernsthafter Verletzung oder sexueller Gewalt“ und nennt zusätzlich negative Veränderungen der Kognitionen und Stimmung [Falkai und Döpfner, 2015]. Neben der PTBS gibt es weitere sogenannte „stressassoziierte Erkrankungen“. Dazu gehört nach der ICD-11 die „komplexe posttraumatische Störung“, bei der ätiologisch wiederholte „außergewöhnliche Bedrohung katastrophenartigen Ausmaßes“ vorausgesetzt wird und die neben Intrusionen und Flash Back mit zusätzlichen Symptomen einhergeht, wie Störungen der Affektregulation, Selbstbildstörungen, Interaktionsproblemen und relevanten Beeinträchtigungen im Alltagsleben, was in der der ICD-10 der „andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (F 62.0)“ entsprach, was jedoch nur selten diagnostiziert wurde, während die Bezeichnung der komplexen PTBS schon vor der Verabschiedung der ICD-11 eine häufige Diagnose war. Da das Symptom des Flash Back oft mit Dissoziationen gleichgesetzt oder verwechselt wird, stellt sich differentialdiagnostisch immer auch die Frage von Konversionsstörungen oder histrionischen Störungen, die gekennzeichnet sind durch eine emotionale Hyperexpressivität, Neigung zur Dramatisierung oder dissoziative Zustände. Es stellt sich die Frage einer prolongierten Trauerreaktion, die gekennzeichnet ist durch eine verlängerte und starke Sehnsucht mit Verhaftetsein an einen Verlust, Verharrung in der Vergangenheit, ausgeprägter Verzweiflung, Klagsamkeit, Vorwürflichkeit, und innerem Rückzug. Differentialdiagnostisch muss auch an eine „posttraumatische Verbitterungsstörung“ mit dem Leitaffekt der Verbitterung gedacht werden, die mit nach innen und außen gewendeten Vorwürfen, Aggressivität, Rückzug von der Welt und Kommunikationsverweigerung als Reaktion auf Ungerechtigkeitserleben, Herabwürdigung und Vertrauensbruch einhergeht [Linden und Arnold, 2021]. Ebenfalls ist die „Anpassungsstörung“, im Sinne der Unfähigkeit, lebensübliche Belastungen adäquat zu verarbeiten, mit Herabgestimmheit, Unfähigkeit sich Anforderungen zu stellen, dramatischen Gefühlsausbrüchen oder gar Aggressionshandlungen abzugrenzen. Die Vielfalt dieser Störungen und die transdiagnostische Variabilität von Dissoziations-, Emotionsregulations-, Selbstwahrnehmungs- und Interaktionsproblemen bedingen die Gefahr von Fehl- und Überdiagnosen und verlangen daher besondere fachliche Kompetenz [Linden, 2003; Haase und Schützwohl, 2013].

Zusätzlich ist auf spezielle störungsspezifische Aspekte hinzuweisen, die Fehldiagnosen fördern können. Menschen tendieren dazu, rückblickend für alles eine Ursache zu finden [Stiensmeier-Pelster und Heckhausen, 2018]. Zudem ist die Deutung von Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft abhängig vom eigenen psychischen Zustand, was unter Stichworten wie der „kognitiven Triade“ [Beck et al., 1987] oder des „state-dependent memory and reasoning“ oder Rückschaufehler (hindsight bias) ausführlich beschrieben ist [Christensen-Szalanski und Willham, 1991; Roediger und McDermott, 1995; Stoffels und Ernst, 2002]. Des Weiteren kann es zu Trauma-Fehlerinnerungen (false memories) kommen durch Lektüre, Diskussionen mit Dritten oder Diskursen in Therapien [Deese, 1959; Loftus, 1997; Pross, 2005; Muschalla und Schönborn, 2021]. Traumakonzepte und -erklärungen haben zudem für Betroffene eine gewisse Attraktivität, da sie externalisierende Deutungen der vorliegenden Störung, mit der Übernahme einer Opferrolle und Schuldzuweisungen nach außen erlauben. Schließlich kann es gerade im Kontext der Traumadiagnosen auch zu absichtlicher Täuschung oder Wunscherinnerungen kommen, weil dadurch in manchen Fällen Vorteile erwirkt werden können, wie z.B. Entschädigungszahlungen oder Aufenthaltsgenehmigungen [Resnick, 1994; Pross, 2005].

Folglich ist insbesondere aus juristischer oder berufsgenossenschaftlicher Perspektive selbst bei nachgewiesenem Belastungsereignis zwischen einer tatsächlichen „Ursache“ der psychischen Störung, einer „Gelegenheitsursache“ [Aumann, 2019] oder einer Zufallskoinzidenz zu unterscheiden.

Die Therapie der stressassoziierten Störungen ist je nach Diagnose anders. Dennoch sind nahezu immer auch verhaltenstherapeutische Expositionsverfahren von Bedeutung [Maercker und Michael, 2009]. Es gibt eine Reihe von technischen Varianten, wie die prolongierte Exposition [Foa und Kozak, 1986; Nyberg, 2005], Imaginations-Rescripting-Verfahren [Smucker et al., 1995], Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) [Shapiro, 2018], die narrative Expositionstherapie [Schauer et al., 2017], die verhaltensanalytische Analyse von Triggern und Diskriminisationslernen [Nyberg, 2005; Steil et al., 2009], stabilisierende Imaginationen (z.B. innerer sicherer Ort), imaginative Übungen, Angstexposition in sensu, die kompensatorische Förderung positiver Aktivitäten und das Finden einer Zukunftsper­spektive [Kröger et al., 2010]. Allgemein wird zwischen den Therapiephasen der Stabilisierung, Traumaexposition und Integration unterschieden [Hecker und Maercker, 2015]. Letztlich konnten keine relevanten Unterschiede in der Wirksamkeit nachgewiesen werden. Es geht in allen Fällen darum, dem Patienten zu ermöglichen, die Vergangenheit hinter sich zu lassen und sich erinnern zu können, ohne sich dabei weiterhin aufregen zu müssen. Es geht also im Kern um eine Trennung von Erinnerung und die daran geknüpften Emotionen.

Zusammenfassend gilt, dass der Begriff „Trauma“, insbesondere in den Kriterien des in Deutschland standardmäßig verwendeten ICD-10, unscharf definiert ist und teilweise eine inflationäre Verwendung dieses Begriffs zu beobachten ist [Barwinski Fäh, 2000; Pross, 2005; Breslau, 2009; Linden, 2011; Wendt 2011; Appleton, 2017; Nazarkiewicz et al., 2017]. Die Validität von PTBS-Diagnosen wird daher immer wieder angezweifelt [Linden, 2011; Ford und Courtois, 2014]. Das Gesetz zur Einführung beschleunigter Asylverfahren erkennt PTBS als Asylgrund nicht einmal mehr ungeprüft an (Bundesgesetzblatt Bühring) [Bühring und Korzilius, 2016].

Vor diesem Hintergrund war das Ziel der vorliegenden Studie zu untersuchen, wie häufig und auf Grundlage welcher Merkmale die Diagnose PTBS in der verhaltenstherapeutischen Praxis vergeben wird. Es wird verglichen, inwiefern sich Patienten mit und ohne diese Diagnose hinsichtlich der beschriebenen Störungskonzepte und Ursachenzuschreibungen unterscheiden und welche Behandlungsmethoden genutzt werden.

Im Rahmen des Gutachterverfahrens der „Richtlinien-Psychotherapie“ sind umfangreiche Fallberichte zu erstellen. Die hier untersuchten Texte wurden aus dem Archiv eines Gutachters zur Verfügung gestellt und stammen aus den Jahren 2017 bis 2019. Die Texte geben die handlungsleitenden Konzepte der Therapeuten und ihr Verständnis über etwaige Traumafolgestörungen wieder. Es wurden aus der Grundgesamtheit der Berichte im ersten Schritt alle verhaltenstherapeutischen Berichte mit der Diagnose PTBS gezogen und als Kontrollgruppe weitere Berichte ohne diese Diagnose. Durch die Wahl dieser Kontrollgruppe sollte überprüft werden, ob sich Unterschiede bezüglich des Krankheitsverlaufs und der therapeutischen Konzepte für Patienten mit und ohne PTBS-Diagnose feststellen lassen. Es handelte sich ausschließlich um sogenannte Verlängerungsanträge, d.h. es wurden bereits etwa 20 Therapiesitzungen durchgeführt, so dass die Therapeuten ihre Patienten bereits gut kannten. Andererseits ist davon auszugehen, dass es sich um Fälle mit protrahiertem Krankheitsverlauf handelt, die nicht während einer Kurzzeittherapie zu einem befriedigenden Abschluss gebracht werden konnten.

Es wurde ein inhaltsanalytisches Auswertungsschema im Sinne eines Dokumentationsbogens erstellt [Linden et al., 2020]. Mit diesem wurden systematisch aus den Therapeutenberichten extra­hiert: Geschlecht der Therapeuten, soziodemografische Daten der Patienten (Geschlecht, Alter, Arbeitsstatus), Diagnosen, Symptome (anhand von Schweregradbewertungen von 20 Items), Krankheitsverlauf (3 Items), Vortherapien (7 Items), und Vorhandensein eines konkreten Behandlungsplans. In den PTBS-Berichten wurden zusätzlich jeweils mit einem Item die Anzahl der geltend gemachten Traumata, die Informationsquelle, die Lebensbedrohlichkeit, sexuelle Übergriffe und körperliche Gewalt, Vorhandensein von schützenden Personen und Hinweise für Fehlerinnerungen sowie traumabezogene Behandlungsstrategien (6 Items) erfasst. Ein Teil der Berichte wurde im Anschluss an ein klinisches Training von zwei der Autoren (M. Lindauer und M. Linden) unabhängig parallel geratet. Die Berechnung der Interrater-Reliabilität anhand von 20 Berichten ergab eine gute Übereinstimmung von 85% (Cohens Kappa = 0,679).

Zum Vergleich der Merkmalsverteilungen in den beiden Gruppen (Patienten mit und ohne Traumafolgeerkrankung) wurde ein χ²-Test verwendet.

Die statistischen Berechnungen wurden mit dem Programm IBM SPSS Statistics 26 durchgeführt. Es wurden der χ²-Test auf Unabhängigkeit, bzw. bei erwarteten Zellenhäufigkeiten von <5 der exakte Test nach Fisher verwendet. Sofern Freiheitsgrade vorlagen, wurde die Kontinuitätskorrektur nach Yates angewendet, die die Testung konservativer macht.

In einer Grundgesamtheit von 1'480 Berichten an den Gutachter wurden insgesamt 106 Patienten mit der Diagnose PTBS gefunden (PTBS-Gruppe), was einer Prävalenz von 7,16% entspricht. Parallel dazu wurden weitere 102 zufällig gezogene (und mit vollständigen Angaben verwertbare) Berichte mittels der Checkliste inhaltsanalytisch ausgewertet. In diesen Berichten fand sich in den Beschreibungen kein Trauma (n = 95), in einigen eine unspezifische Erwähnung eines Traumas ohne Diagnose (n = 7).

Für die folgende vergleichende Untersuchung von Patienten mit und ohne PTBS wurden die 95 Berichte ohne Traumaerwähnung (oT-Gruppe) und die 106 PTBS-Fälle verwendet.

In der PTBS-Gruppe waren signifikant mehr Personen mit Migrationshintergrund (PTBS: 21,7%, oT: 8,4%, χ² = 6,770, p = 0,009) und eine signifikant höhere Rate an stationären Vorbehandlungen (PTBS: 38,7%, oT: 22,1%, χ² = 10,083, p = 0,018). Es fanden sich keine Gruppenunterschiede bezüglich Geschlecht (PTBS: 80,2% Frauen, oT: 74,7%, χ² = 0,857, p = 0,355), Alter (PTBS: M = 44,39, oT: M = 40,98, t = 1,877, p = 0,062), Arbeitsunfähigkeit (PTBS: 49,1%, oT: 49,5%, χ² = 0,000, p = 1,00), ambulanten Vortherapien (PTBS: 30,2%, oT: 33,7%, χ² = 0.58, p = 0,901) oder einer Psychopharmaka-Behandlung (PTBS: 35,8%, oT: 36,8%, χ² = 2,176, p = 0,537).

Bezüglich der Komorbidität fanden sich keine Unterschiede in der Verteilung von Depression, Angst- und Persönlichkeitsstörungen (Tabelle 1). In der oT-Gruppe findet sich eine signifikant höhere Rate an Anpassungsstörungen und Z-Codes.

In der oT-Gruppe wurde in 86,3% der Fälle ein Auslöseereignis, wie ein Jobverlust oder ein sozialer Konflikt, für die Störung benannt und in der PTBS-Gruppe in 96,2%. Das kritische Belastungserleben wurde in 14,7% der oT-Gruppe und 7,5% der PTBS-Gruppe ausschließlich in der Kindheit verortet, in 19% der oT-Gruppe und 18,9% der PTBS-Gruppe ausschließlich im Erwachsenenalter sowie in der Mehrzahl der übrigen Fälle sowohl in Kindheit/Jugend wie im Erwachsenenalter. Der Beginn der vorliegenden Störung wurde dennoch in 73,7% der oT-Gruppe und 73,6% der PTBS-Gruppe ausschließlich im Erwachsenenalter gesehen.

Der Fokus der Fallerklärung lag in beiden Gruppen (oT: 55,8%, PTBS: 67,9%) auf einer Kombination von internalen und externalen Erklärungsfaktoren, mit einer signifikant höheren Rate in der PTBS-Gruppe (χ² = 19,433, p < 0,001).

Bezüglich der berichteten internalen Ursachen gab es keine Unterschiede bei der Erwähnung von Persönlichkeit (oT: 17,9%, PTBS: 19,8%), dysfunktionalen Kognitionen (oT: 53,7%, PTBS: 57,5%), Angstkonditionierung (oT: 4,2%, PTBS: 3,8%), Kompetenzdefiziten der Patienten (oT: 68,4%, PTBS: 60,4%), und biologischen Aspekten (oT: 25,3%, PTBS: 14,2%). Die Gruppen unterschieden sich lediglich signifikant darin, dass in der oT-Gruppe häufiger eine emotionale Dysregulation als Ursache psychischer Probleme angegeben wurde (oT: 13,7%, PTBS: 2,8%, χ² = 6,643, p = 0,010).

Als externale Ursachen wurde ohne signifikante Gruppenunterschiede berichtet von sozialen Konflikten, Berufsproblemen, kulturellen Problemen, Kriegsereignissen, Fluchterfahrungen, körperlichen Krankheiten, Modelllernen, äußeren Belastungen wie die Pflege von Angehörigen, körperlich kranken Angehörigen, finanziellen Sorgen, Heimaufenthalten, Leistungsansprüchen der Eltern, Nichterfüllung von Grundbedürfnissen, Bindungsproblemen in der Kindheit (Tabelle 2).

Signifikante Unterschiede fanden sich bezüglich der Kategorien Unfall (z.B. Verkehr, Sport), sexuelle Übergriffe, Gewalterfahrungen, Suchtprobleme, Tod Angehöriger, psychisch kranke Angehörige, Trennung oder Scheidung und Fehlen sozialer Kontakte.

In 38,9% der oT-Gruppe und 35,8% der PTBS-Gruppe wurden die Selbstberichte der Patienten als Faktenbeschreibung berichtet, während in der Mehrzahl der Fälle die anamnestischen Angaben mit einer gewissen therapeutischen Relativierung kommentiert wurden (PTBS: 61,6%, oT: 58,9%, χ²= 0,358, p = 0,923). Eine deskriptive Beschwerden-Schilderung fand sich in 77,9% der oT-Gruppe und 82,1% der PTBS-Gruppe (χ²= 0,318, p = 0,573).

Abbildung 1 gibt eine Übersicht über die Symptomatik in beiden Gruppen. Unter den Patienten mit PTBS-Diagnose wurden häufiger phobische Angst und Vermeidung (oT: 25,3%, PTBS: 53,8%, χ² = 20,434, p < 0,001), dissoziative Symptome (oT: 0%, PTBS: 32,1%, χ²= 44,432, p < 0,001), Intrusion (oT: 0%, PTBS: 61,3%, χ² = 105,371, p < 0,001), Störungen der Emotionsregulation (oT: 8,5%, PTBS: 40,6%, χ²= 37, 713, p < 0,001) und interaktionelle Auffälligkeiten (oT: 33,7%, PTBS: 44,3%, χ² = 16,958, p < 0,001) erwähnt. Antriebs- und psychomotorische Störungen wurden seltener erwähnt (oT: 69,4%, PTBS: 56,6%, χ² = 8,213, p = 0,042). Hinsichtlich der sonstigen Symptomatik fanden sich keine Unterschiede. Störungen der Affektivität waren das am häufigsten berichtete Symptom in beiden Gruppen.

Die 106 PTBS-Fälle wurden auf weitere Merkmale untersucht. Die Diagnose PTBS beruht in 21,7% ausschließlich auf der Vermutung der Therapeuten, dass es ein Trauma gegeben haben müsse (z.B. „Im Verlauf kam es in der Therapie beim Ansprechen bestimmter Themen, wie Weihnachten, Geburtstagsfest, Kränkungen am Arbeitsplatz zu starken Gefühlsausbrüchen"). In 5,7% beruht die Diagnose auf der Vermutung des Patienten selbst (z.B. „Die Patientin hat das Gefühl, es könne zu einem Missbrauch gekommen sein, sie habe jedoch keine bewusste Erinnerung daran"). In 65,1% gibt es Hinweise auf ein Trauma mit einer konkreten Beschreibung des auslösenden Ereignisses (z.B. "Frau O. berichtet von einem Fahrradunfall, bei dem sie … von einem Auto angefahren wurde und verletzt wurde“).

Im Durchschnitt wurden 1,42 (mindestens 1, maximal 4; SD = 0,70) traumatische Ereignisse pro Bericht angegeben. In 12,3% war die genaue Anzahl der geltend gemachten Traumata der Schilderung nicht zu entnehmen, es wurde jedoch mehr als ein traumatisches Ereignis erwähnt. Inklusive dieser Fälle wurde in 40,6% der Berichte mehr als ein traumatisches Ereignis geltend gemacht. In 51,9% der Fälle wurde gesagt, dass sich die Traumatisierung über eine längere Zeit wiederholte. Einmalige Ereignisse wurden in 36,8% beschrieben.

In 34,0% der berichteten traumatischen Ereignisse konnten keine Angaben zur Lebensbedrohlichkeit entnommen werden. In 17,0% wurden für den Patienten lebensbedrohliche Ereignisse berichtet und in 10,4% die Beobachtung von für andere lebensbedrohlichen Ereignissen. In 48,1% waren die beschriebenen Ereignisse nicht lebensbedrohlich. Als Verursacher werden in 52,8% Personen aus dem engen Familienkreis und in 17,9% aus dem weiteren Familienkreis beschrieben. In 30,2% wurde eine andere dem Betroffenen bekannte Person angegeben. In 15,1% kannte der oder die Betroffene den Verursacher des traumatischen Ereignisses vorher nicht.

In 50,0% der PTBS-Fälle wurde von einem sexuellen Missbrauch gesprochen. In 26,4% der 53 Fälle war die Beschreibung unspezifisch, in 11,3% gab es einen Bericht von Verhaltensweisen Dritter, die nicht eindeutig für sexuellen Missbrauch sprechen (z.B. "Pat. erinnert sich, dass sie als Kind oftmals nackt auf der Coach mit ihrem Vater gesessen habe“). In 3,8% lag ein Bericht von verbaler Anmache vor, z.B. im Sinne von „sexuell gefärbten Bemerkungen“ oder in 5,7% sexueller Belästigung (z.B. "Hat versucht sie zu küssen“). In 58,5% wurde eine Vergewaltigung oder ein sexueller Missbrauch angegeben (z.B. "sexueller Missbrauch im Alter von 8–10 Jahre durch einen Cousin (+10J.)"). In 5,7% gab es eine konkrete Schilderung des Ablaufs (z.B. „Im Alter von 19 Jahren sei sie mehrmals von einem 7 Jahre älteren Internatsmitbewohner "vergewaltigt" worden. Er habe sie zum Geschlechtsverkehr gezwungen und ihr klares Nein nicht akzeptiert. Sie sei wie in "Schockstarre" gewesen, habe nichts unternehmen können“).

In 53,8% aller Traumafälle gab es einen Bericht von körperlicher Gewalt, die in 35,1% nur unspezifisch erwähnt wurde, in 3,5% gab es einen Bericht von Verhaltensweisen Dritter, die möglicherweise für körperliche Gewalt sprechen und in 63,2% konkrete Beschreibungen von körperlicher Gewalt (z.B. "Er [Ex-Mann] habe vielfach und heftig auf sie eingeschlagen").

Bezogen auf alle PTBS-Fälle wurde als schützende Person aus dem sozialen Umfeld in 3,8% ein Familienmitglied, in 0,9% eine Person aus dem weiteren sozialen Umfeld und in 0,9% eine professionelle Helferin genannt. In 23,6% wurde Hilfe aus der Familie explizit verneint und in 71,7% nicht erwähnt.

Die Möglichkeit eventueller Fehlerinnerungen wurde in 3,8% mittelbar angesprochen. Ausführlich erörtert wurde das Thema in keinem der Berichte.

Abbildung 2 gibt eine Übersicht über die angesprochenen Behandlungsmethoden. In 14,2% der Berichte waren keine Angaben zu den geplanten oder eingesetzten Therapieinterventionen enthalten. Die häufigste genannte Behandlungsmethode war mit 36,8% eine Traumakonfrontation oder -exposition, d.h. in 14,2% eine Traumakonfrontation in sensu, in 1,9% eine Exposition in vivo, in 4,7% eine Kombination aus beidem und in 16,0% eine nicht näher benannte Konfrontation. Im Weiteren genannt wurden in 32,1% ein kognitives Umstrukturieren, in 29,2% Psychoedukation, in 22,6% Stabilisierung, in 21,7% EMDR, in 21,7% Imaginationsübungen, in 13,2% narrative Techniken, in 11,3% Bildschirmtechnik, in 11,3% Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT), in 10,4% Erstellung eines Störungsmodells, in 8,5% das Erkennen von Triggern, und in 5,7% Ressourcenaktivierung. In 4,7% wurde ausgeführt, dass eine Behandlung der posttraumatischen Symptome nicht oder gegebenenfalls erst im weiteren Therapieverlauf stattfinden soll.

Geht man von einer Querschnittprävalenz der PTBS von etwa 3% in der Bevölkerung aus und berücksichtigt, dass hier eine Inanspruchnahme-Population untersucht wurde, dann erscheint die gefundene Rate von 7,16% der Fälle durchaus plausibel.

Mit Blick auf die Bedeutung und Häufigkeit biographischer Belastungen ist von Relevanz, dass in nahezu allen Fällen, d.h. auch den oT-Patienten anamnestisch über wiederholte negative Lebensereignisse und Belastungen berichtet wird. Es entspricht wissenschaftlichen Befunden wie auch der Lebenserfahrung, dass psychische Stressoren lebensüblich sind und daher auch in der Anamnese von Patienten berichtet werden müssen [Breslau et al., 1991, 1998; Kessler et al., 1995; Nyberg, 2005; Hapke et al., 2006; Linden, 2006, 2013, 2017; Maercker et al., 2008; Gensichen und Linden, 2013; Muschalla und Kampczyk, 2020]. Aus solchen Lebenserfahrungen lässt sich jedoch keine Störungsursache ableiten, und eine vorschnelle Pathologisierung könnte sogar Negativfolgen haben [Sack, 2005].

Ein weiterer wichtiger Befund ist, dass sowohl in der oT- wie PTBS-Gruppe gleichermaßen über eine hohe Rate an Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen oder Depressionen sowie symptomatisch von Ängsten oder Affektstörungen gesprochen wird. Damit stellt sich bezüglich der geklagten Lebensbelastungen die Frage von arbiträren retrospektiven Kausalerklärungen, Wunscherklärungen oder false memories [Deese, 1959; Beck et al., 1987; Christensen-Szalanski und Willham, 1991; Resnick, 1994; Roediger und McDermott, 1995; Loftus, 1997; Stoffels und Ernst, 2002; Pross, 2005; Stiensmeier-Pelster und Heckhausen, 2018; Muschalla und Schönborn, 2021]. Selbst bei korrekten Erinnerungen bleibt die Frage nach Zufallskoinzidenzen oder Gelegenheitsursachen [Aumann, 2019]. Die Therapeuten scheinen sich dieser Probleme durchaus bewusst zu sein, da vor allem in der PTBS-Gruppe die Angaben der Patienten mit einer gewissen therapeutischen Relativierung kommentiert wurden. Allerdings wurde die Möglichkeit von false memories in keinem Bericht explizit diskutiert.

In diesem Zusammenhang ist dann zu fragen, welcher Art die PTBS-begründenden Ereignisse sind. Wie in der oT-Gruppe werden in der Mehrzahl der Fälle wiederholte Belastungsereignisse berichtet. In 48,1% waren die beschriebenen Ereignisse eindeutig nicht lebensbedrohlich, bzw. nur in 17% eindeutig als „außergewöhnliche Bedrohung oder Erlebnis katastrophenartigen Ausmaßes“ gemäß der Vorgabe der ICD. In 50,0% der Fälle wurde ohne nachvollziehbare Spezifizierung oder mit sehr breit gefasster Auffassung von sexuellem Missbrauch gesprochen. Dies deutet darauf hin, dass die Diagnose einer PTBS weniger in Anlehnung an die diagnostischen Leitlinien, als vielmehr in Anlehnung an den Namen für Störungen verwendet wird und als Oberbegriff für allfällige negative Lebensereignisse aus der Vorgeschichte dient. Fragen der Differentialdiagnostik, und wann und warum eine PTBS-Diagnose vergeben wird, ergeben sich auch daraus, dass in der oT-Gruppe in 15,8% diagnostisch alternativ von „Anpassungsstörungen“ bzw. in 12,6% „Z-Codes“ vergeben wurden, was im Vergleich zu den 7,16% PTBS-Diagnosen gesehen werden muss.

Da die anamnestischen Angaben nicht diagnosebegründend sind, sondern nur der aktuelle psychopathologische Querschnittsbefund [Gastpar et al., 2003; Schäfer et al., 2019], ist von Relevanz, dass nur bei den PTBS-Fällen von Intrusionen und von dissoziativen Symptomen berichtet wird, was allerdings nur in etwa jeden zweiten Fall betrifft und differentialdiagnostisch auch die Frage von Konversionsstörungen, histrionischen Störungen oder Dissoziationsstörungen aufwirft. Ansonsten gibt es interessanterweise keine Unterschiede zwischen oT- und PTBS-Fällen.

Wissenschaftlich gibt es, wie bereits ausgeführt, eine ganze Reihe von verhaltenstherapeutischen Behandlungstechniken [Foa und Kozak, 1986; Smucker et al., 1995; Nyberg, 2005; Maercker und Michael, 2009; Steil et al., 2009; Kröger et al., 2010; Schauer et al., 2017; Shapiro, 2018]. Bei den PTBS-Fällen wird das gesamte Spektrum erwähnt, d.h. allgemeine Traumakonfrontation, kognitives Umstrukturieren und Psychoedukation, Stabilisierungstechniken, EMDR, Imaginationsübungen oder narrative Techniken. Dies sind verhaltenstherapeutische Techniken, deren Wirksamkeit empirisch gut belegt ist [Linden und Hautzinger, 2022]. Die Daten sprechen dafür, dass die Psychotherapeuten in ihrer Praxis verhaltenstherapeutischen Konzepten und Behandlungsempfehlungen folgen. Es kann von einer verfahrens- und störungsspezifischen Vorgehensweise gesprochen werden.

Bei der Interpretation der Daten sind einige wichtige Einschränkungen zu bedenken.

Es handelt sich um anonyme inhaltsanalytische Auswertungen von Berichten im Zusammenhang von Anträgen auf Therapieverlängerung. Die Ergebnisse könnten anders aussehen, wenn alle Behandlungsfälle, d.h. auch Kurzzeittherapien eingeschlossen worden wären. Die zugrunde liegenden Berichte geben zwar einerseits die handlungsleitenden Konzepte der Therapeuten wieder, sie können aber natürlich auch in der Falldarstellung verkürzt sein, so nicht alle relevanten Informationen gegeben sind. Die Daten sind daher eher in ihrem Muster als bezüglich der einzelnen Zahlen zu interpretieren.

Mit diesem Vorbehalt lässt sich aus der vorliegenden Untersuchung ableiten, dass (a) die Diagnose PTBS von Fachpsychotherapeuten in begrenztem Umfang gestellt wird, (b) nahezu alle Menschen, auch Psychotherapiepatienten regelhaft über belastende Lebenserfahrungen berichten, was daher nicht diagnosebegründend sein kann, (c) bei den PTBS-Fällen erhöhte Raten für Intrusion und Dissoziation berichtet werden, wobei nicht entschieden werden kann, inwieweit die Symptomatik im Licht der Anamnese diagnosekonform oder unabhängig davon benannt wurde, (d) diese diagnosespezifischen Symptome nur in etwa der Hälfte der PTBS-Fälle berichtet werden und ansonsten eher unspezifische Symptome, (e) alternativ zur Diagnose einer PTBS in der Vergleichsgruppe häufig die Diagnose Anpassungsstörung oder Z-Codes genannt werden, und (f) bei PTBS das gesamte Spektrum an Expositionstechniken zur Anwendung kommt, wobei offen bleiben muss, warum ein Therapeut welche Methode bevorzugt.

Die Daten sprechen dafür, dass die Gruppe der stress­assoziierten Diagnosen einer weiteren Differenzierung bedarf, wie dies beispielsweise durch die Beschreibung der posttraumatischen Verbitterungsstörung oder prolongierten Trauerreaktion geschieht. Auch andere Diagnosen wie die der Dissoziationsstörung sollten bedacht werden.

Zur besseren Lesbarkeit wird im Text das generische Maskulinum verwendet. Es sind immer alle Geschlechter gemeint.

Die Auswertung erfolgte anonym. Die Untersuchung wurde von der Ethikkommission der Lebenswissenschaftlichen Fakultät der TU Braunschweig als „ethisch unbedenklich“ bewertet (MA-2020-02).

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Bezug auf diese Arbeit haben.

Diese Forschung wurde ohne finanzielle Förderung durchgeführt.

Alle drei Autoren haben bedeutsame wissenschaftliche Anteile an der Arbeit: Michael Linden und Beate Muschalla haben die Fragestellung und das Design entworfen und die Durchführung der Datenerhebung supervidiert, Marlena Lindauer hat die Fallberichte mittels einer Checkliste inhaltsanalytisch ausgewertet, Michael Linden und Marlena Lindauer haben die Daten analysiert, Marlena Lindauer, Michael Linden und Beate Muschalla haben Literatur recherchiert und das Manuskript geschrieben. Beate Muschalla hat die Revision vorgenommen.

Alle in dieser Studie erhobenen Daten sind im Artikel berichtet. Weitere Informationen zu Daten(erhebung) und Studienmaterial sind bei den Autoren erhältlich.