Verhaltenstherapie bei Erwachsenen mit intellektueller Beeinträchtigung: Eine systematische Review

Die Prävalenzen psychischer Störungen bei Menschen mit intellektueller Beeinträchtigung (IB) liegen je nach Studie (deutlich) über den Prävalenzraten in der Allgemeinbevölkerung [z.B. Buckles et al., 2013; Schützwohl et al., 2016]. Die Prävalenzschätzungen variieren stark – zwischen 10,8 und 75,2% –, abhängig von der untersuchten Population, den Diagnosekriterien und den untersuchten Problemen. Von leichter IB spricht man laut ICD-10 bei einem Intelligenzquotienten (IQ) zwischen 50 und 69, von mittelgradiger IB bei einem IQ zwischen 35 und 49 und von schwerer IB bei einem IQ zwischen 20 und 34 [Dilling und Freyberger, 2012]. Das DSM-5 legt zusätzlich zu den Einschränkungen in den kognitiven Leistungen Beeinträchtigungen im sozialen sowie im alltagspraktischen Bereich fest, die für die Vergabe der Diagnose einer IB vorliegen müssen [Falkai und Wittchen, 2015]. Beispiele für Einschränkungen im sozialen Bereich sind laut DSM-5 eine vergleichsweise leichtere Beeinflussbarkeit, eine verminderte Fähigkeit zur Einschätzung von Risiken oder der nicht altersadäquate Ausdruck von Emotionen. Alltagspraktische Einschränkungen betreffen beispielsweise den Umgang mit Geld oder den Bedarf von Unterstützung bei der Ausübung einer be-ruflichen Tätigkeit. Trotz der hohen Prävalenzen psy-chischer Probleme bleiben Menschen mit IB von psy-chotherapeutischer Versorgung häufig ausgeschlossen [Brown et al., 2011]. Auch in den Lehrplänen psychotherapeutischer Ausbildungsinstitute wird die Arbeit mit Menschen mit IB großteils nicht berücksichtigt [Razza et al., 2014].

Besonderheiten in der Arbeit mit Menschen mit IB liegen sowohl für die Diagnostik als auch die therapeutische Arbeit vor: Die Diagnosekriterien der Klassifikations-systeme DSM-5 [Falkai und Wittchen, 2015] und ICD-10 [Dilling und Freyberger, 2012] sind nicht uneingeschränkt auf Patientinnen und Patienten mit IB übertragbar. Abweichungen in der beobachtbaren Symptomatik werden mit zunehmendem Schweregrad der IB größer. Beispielsweise kann ein bereits bestehendes Problemverhalten wie Aggressivität durch eine zusätzlich entwickelte Depression häufiger vorkommen als bislang. Typische depressive Symptome wie Traurigkeit werden aber möglicherweise nicht selbst berichtet. Kognitive und sprachliche Einschränkungen erschweren zudem die Selbsteinschätzung und den sprachlichen Ausdruck von Gefühlen und Beschwerden der Betroffenen [Dosen, 2010]. Es gibt jedoch Versuche, diagnostische Manuale an die speziellen Bedürfnisse der Menschen mit IB anzupassen. Hervorzuheben ist dabei das Diagnostic Manual – Intellectual Disability 2 (DM-ID 2), welches für die verschiedenen Schweregrade der IB verschiedene Adaptationen der DSM-5-Kriterien vorschlägt [Fletcher et al., 2017]. Auch werden Angehörige und Betreuende häufig in die Diagnostik einbezogen. Hier werden dann Verhaltensauffälligkeiten und wahrgenommene Symptome fremdanam-nestisch erfasst. Ein international häufig eingesetztes Verfahren in diesem Bereich ist beispielsweise die Aberrant Behavior Checklist – Community [ABC-C; Aman und Singh, 1994]. Für den deutschsprachigen Bereich liegt hierfür der Verhaltensfragebogen für Entwicklungsstörungen vor, für den sowohl Normen für den Kinder-/Jugendbereich [Steinhausen und Winkler Metzke, 2005] als auch für den Erwachsenenbereich vorliegen [Steinhausen und Winkler Metzke, 2011]. Selbstbeurteilungsinstrumente wurden teilweise auch in leichter Sprache entwickelt, um psychopathologische Symptome erfassen zu können. Beispiele hierfür sind die Glasgow Depression Scale for People with a Learning Disability [GDS-LD; Cuthill et al., 2003] sowie die Glasgow Anxiety Scale for People with an Intellectual Disability [GAS-ID; Mindham und Espie, 2003].

Auch die therapeutischen Verfahren und Techniken müssen an die Bedürfnisse von Menschen mit IB angepasst werden. Die Adaptationen für klassische verhaltenstherapeutische Interventionen werden von Hurley et al. [1998] und Whitehouse et al. [2006] ausführlich beschrieben. Für achtsamkeitsbasierte Interventionen gibt es inzwischen ebenfalls Empfehlungen zur Adaptation bei IB [Robertson, 2011]. Mögliche Adaptationen bestehen beispielsweise in der Reduktion der Komplexität von Störungsmodellen, der Verwendung einfacher Sprache, bildhaftem Veranschaulichen, spielerischen Interven-tionen vergleichbar mit dem kinder-/jugendtherapeutischen Setting, an die Konzentrationsfähigkeit angepassten kürzeren Sitzungsdauern/mehr Pausen sowie dem Integrieren von Bezugspersonen und Betreuenden [Hurley et al., 1998; Whitehouse et al., 2006]. Therapeutische Interventionen können sowohl im Einzel- als auch im Gruppensetting durchgeführt werden, wobei die Gruppengrößen meist deutlich kleiner sind als bei Patientengruppen ohne IB. Der Umgang mit der Beeinträchtigung sollte ebenfalls thematisiert werden; hier besteht häufig eine hohe Scham bei den Betroffenen [Clapton et al., 2018b].

Bisher liegen vier Meta-Analysen zur Behandlung von Menschen mit IB vor. Heyvaert et al. [2010] führten eine Meta-Analyse zu allgemeinem Problemverhalten von Menschen mit IB durch, in die 30 kontrollierte Studien einbezogen wurden. Es zeigte sich eine Gesamteffektstärke im mittleren Bereich (d = 0,67). Dabei schwankten die Effekte zwischen den Behandlungsformen Psychotherapie (d = 0,75), Pharmakotherapie (d = 0,65) und kontextuelle Therapie (d = 0,62). Die Meta-Analyse von Vereenooghe und Langdon [2013] kam zum Schluss, dass Psychotherapie (auch andere Verfahren als kognitive Verhaltenstherapie [KVT] waren eingeschlossen) einen mittelgroßen Effekt (d = 0,68) auf Störungssymptomatik und Problemverhalten hat. Die meisten der 14 hier eingeschlossenen Studien betrafen depressive Symptome sowie aggressives Verhalten bei IB. Es wurden sowohl randomisierte als auch nicht randomisierte Studien eingeschlossen. Eine weitere Meta-Analyse schloss randomisiert kontrollierte Studien (RCTs, randomized controlled trials) und kontrollierte Studien (CTs, controlled trials) zu psychotherapeutischen Interventionen, Pharmakotherapie sowie Schulungen des sozialen Umfelds der Betroffenen ein [Koslowski et al., 2016]. Insgesamt wurden 12 Studien bei verschiedenen Störungsbereichen eingeschlossen. In vier RCTs, in denen Patientinnen und Patienten mit depressiven Symptomen eingeschlossen wurden, wurde ein mittelgroßer Effekt gefunden (d = 0,49), der allerdings keine statistische Signifikanz erreichte. Die Kontrollbedingungen bestanden hier entweder aus treatment as usual (TAU)-Bedingungen oder Wartekontrollgruppen. Auch für die Outcomes Ängstlichkeit, Problemverhalten, Lebensqualität und Funktionsniveau wurden keine signifikanten Effekte gefunden. Ein Kritikpunkt an dieser Arbeit ist, dass die Ergebnisse anhand dreier heterogener Behandlungsansätze (Psychotherapie, Pharmakotherapie, Schulungen des sozialen Umfelds) aggregiert wurden. In einer vierten Meta-Analyse wurde die Effektivität von KVT auf aggressives Verhalten untersucht [Nicoll et al., 2013]. Hier wurde eine große Effektstärke für die Reduktion aggressiven Verhaltens gefunden (d = 0,88). Sehr häufig werden in den bisher verfügbaren Studien jedoch keine aktiven Kontrollbedingungen implementiert.

Hamelin et al. [2013] benennen in ihrer systematischen Review zur Therapie von Aggressivität bei Menschen mit IB allerdings auch mögliche Alternativerklärungen für die Therapieerfolge insbesondere von un-kontrollierten Studien (UCTs, uncontrolled trials). Die aktiven Therapiebedingungen beinhalten neben den Behandlungsinhalten die Faktoren Pausen und Abwechslung von den üblichen Abläufen, Zuwendung und auch, dass die Betreuenden einen Wissenszuwachs bezüglich des Umgangs mit dem Problemverhalten erlangen.

Die vorliegende Arbeit soll den gegenwärtigen Forschungsstand, die Studienqualität und die Evidenz von verhaltenstherapeutischen Verfahren bei Menschen mit IB und psychischen Störungen und/oder Problemverhalten (wie z.B. Aggressivität) darlegen.

Die der Arbeit zugrunde liegenden Studien wurden durch eine Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed, PsycINFO und Google Scholar identifiziert. Studien, die bis Dezember 2018 veröffentlicht wurden, wurden eingeschlossen. Die Suchbegriffe lauteten (“intellectual disability” OR “mental retardation”) AND (“behavior therapy” OR “behaviour therapy” OR “cognitive therapy” OR “behavior modification” OR “behaviour modification” OR “CBT”) AND (“trial” OR “randomi*” OR “pilot” OR “effectiveness” OR “efficacy”) NOT “child*” NOT “adolescent*” NOT “autism” NOT “case report” NOT “case study”. Die Suche ergab 2’687 Titel. Studien zum Störungsbild Autismus, Einzelfallstudien, Fallreihen sowie qualitative Studien wurden ausgeschlossen. Eingeschlossene Studien mussten die psychopathologische Sympto-matik quantitativ erfassen; die Schwere der IB musste ebenfalls berichtet werden. Insgesamt wurden 32 Interventionsstudien identifiziert, die den Kriterien entsprachen. Der Auswahlprozess wird im Detail im Flussdiagramm in Abbildung 1 dargestellt.

Um die methodische Qualität der ausgewählten Studien zu beurteilen, wurde das Ratinginstrument für die Methodik von Psychotherapie-Outcome-Studien nach Öst [2008] verwendet. Es handelte sich dabei um 22 Items, die von “poor” (Skalenwert = 0), “fair” (Skalenwert = 1) bis “good” (Skalenwert = 2) eingestuft werden, was in einen Summenwert mit einem Range von 0 bis 44 resultiert. Je größer der Summenwert ausfällt, desto höher ist die methodische Qualität der betreffenden Studie zu bewerten. Das Instrument gilt als valide, was anhand signifikanter Korrelationen mit Risk-of-Bias-Ratings nachgewiesen wurde [Öst et al., 2015]. Die Beurteilung der Studien nahmen zwei unabhängige Rater (zwei Masterstudierende der Psychologie mit bereits absolviertem Bachelorstudium der Psychologie) vor, die ein fünfstündiges Training zur Handhabung des Ratinginstrumentes erhalten hatten. Der Intra-Klassen-Koeffizient der Summenwerte für die einzelnen Studien betrug 0,98 (95% KI 0,96–0,99), was auf eine sehr hohe Übereinstimmung zwischen den Ratern in den Summenwerten hindeutet. Die gewichteten Kappa-Koeffizienten mit quadrierter Gewichtung [vgl. Fleiss et al., 2003] der einzelnen Items lagen in einem Interquartilsabstand zwischen 0,77 und 0,95 mit einem Mittelwert von M = 0,85, was eine sehr hohe Interrater-Reliabilität anzeigt. Bei diskrepanten Ratings entschied der Erstautor der Arbeit das finale Rating.

Die Qualität der eingeschlossenen Studien wurde außerdem mit dem Risk-of-Bias-Rating der Cochrane Collaboration [Higgins et al., 2011] eingestuft. Dabei findet eine Einschätzung der Studien hinsichtlich sechs möglicher Fehlerquellen statt: (1) randomisierte Gruppenzuteilung, (2) verborgene Gruppenzuteilung, (3) Verblindung von Teilnehmenden und Personal, (4) verblindete Auswertung, (5) Analyse aller Daten und (6) Berichte aller relevanten Outcomes. Das Rating verläuft nach dem Bewertungsschema “low risk of bias” (Skalenwert = 0), “unclear risk of bias” (Skalenwert = 0,5) und “high risk of bias” (Skalenwert = 1), wobei die Alternative “unclear risk of bias” nur gewählt wurde, wenn den Originalstudien keine Informationen zu entnehmen waren, um das Risiko für einen Fehler zu bestimmen. Somit ergibt sich für die einzelnen Studien ein Range der Summenwerte zwischen 0 und 6. Je größer der Summenwert ausfällt, desto geringer ist die methodische Qualität der betreffenden Studie.

Dreizehn der 32 eingeschlossenen Studien implementierten ein RCT-Design, weitere 9 Studien nutzten ein CT-Design, und 10 Studien waren unkontrolliert. Bis auf eine Studie [Lindsay und Baty, 1989] schlossen alle Studien Menschen mit leichter IB ein; in 13 Studien wurden zusätzlich Patientinnen und Patienten mit mittelgradiger IB eingeschlossen sowie in 3 Studien auch Menschen mit schwerer IB. Die Kerninformationen zu den Studien sowie die Ratings zu Studienqualität und Risk of Bias sind in Tabelle 1 dargestellt.

Kontrollierte Studien (RCTs und CTs) erreichten im Qualitätsrating einen Mittelwert von M = 15,82 (SD = 5,46, Range 7–28). Bei den UCTs lag der Mittelwert bei M = 11,40 (SD = 3,34, Range 6–15). Dieser Unterschied ist signifikant (t₍₃₀₎ = 2,36, p = 0,03).

Kontrollierte Studien (RCTs und CTs) lagen im Risk-of-Bias-Rating bei einem Mittelwert von M = 3,09 (SD = 1,36, Range 0,5–5,5). Die UCTs erreichten einen Mittelwert von M = 4,70 (SD = 0,63, Range 3,5–5,5). Dieser Unterschied ist ebenfalls signifikant (t₍₃₀₎ = 3,53, p < 0,01). Höhere Werte stehen hier für ein höheres angenommenes Risk of Bias. Entsprechend zeigte sich eine hohe negative Korrelation zwischen Studienqualität und Risk of Bias von r = –0,63, p < 0,01.

Depressive Symptome wurden in drei RCTs mit Patientinnen und Patienten mit leichter bis mittelgradiger IB [McCabe et al., 2006; McGillivray und Kershaw, 2013; Jahoda et al., 2017], drei CTs bei leichter IB [McGillivray et al., 2008; Hartley et al., 2015; McGillivray und Kershaw, 2015] und einer UCT bei leichter, mittelgradiger und schwerer IB [Jahoda et al., 2015] behandelt. In zwei RCTs zeigte sich die verhaltenstherapeutische Intervention der Kontrollbedingung (Wartebedingung/TAU) überlegen [McCabe et al., 2006; McGillivray und Kershaw, 2013]; die depressive Symptomatik konnte im Vergleich zur Kontrollbedingung signifikant reduziert werden. Die Effekte blieben auch in Follow-up-Messungen 3 bzw. 8 Monate nach der Intervention bestehen. Bei der dritten RCT [Jahoda et al., 2017] wurden in beiden Gruppen (Verhaltensaktivierung vs. angeleitetes psychoedukatives Selbsthilfeprogramm) vergleichbare signifikante Effekte auf die depressive Symptomatik gefunden. In der CT von Hartley et al. [2015] konnten Depressivität sowie Problemverhalten durch KVT signifikant und auch stabil zum 3-Monats-Follow-up im Vergleich mit einer TAU-Gruppe reduziert werden. Auf soziale Fertigkeiten hatte die Intervention jedoch keinen signifikanten Einfluss. In einer weiteren CT [McGillivray et al., 2008] zeigte sich die Interventionsbedingung der Wartebedingung bei der Reduktion der depressiven Symptomatik ebenfalls signifikant überlegen. In einer dritten CT [McGillivray und Kershaw, 2015] wurde KVT mit Verhaltenstherapie (VT) sowie kognitiver Therapie verglichen. In der KVT-Bedingung wurden der Umgang mit Gefühlen und automatischen Gedanken sowie soziale Kompetenzen eingeübt. Die kognitive Therapiebedingung beinhaltete lediglich den Umgang mit Gefühlen und automatischen Gedanken, in der VT-Bedingung wurde nur das soziale Kompetenztraining durchgeführt. In allen drei Gruppen wurden signifikante Reduktionen der Depressivität gefunden. Automatische Gedanken wurden jedoch nur in der KVT-Bedingung signifikant reduziert. In einer UCT [Jahoda et al., 2015] konnte mittels Verhaltensaktivierung ebenfalls eine signifikante Reduktion der depressiven Symptomatik erzielt werden.

Patientinnen und Patienten mit Angstsymptomen und/oder Depressivität wurden in sechs Studien gemeinsam behandelt: In der RCT von Hassiotis et al. [2013] wurden Menschen mit leichter und mittelgradiger IB sowie Angst- und Depressionssymptomen eingeschlossen. Eine manualisierte KVT-Einzeltherapie + TAU zeigte sich hier einer TAU-allein-Bedingung gegenüber nicht als überlegen; im Gruppenvergleich konnte lediglich ein positiver Trend bezüglich des Rückgangs der Depressivität in der KVT+TAU-Bedingung beobachtet werden. In einer weiteren RCT wurde die Anwendbarkeit einer computergestützten KVT-Intervention bei leichter und mittelgradiger IB überprüft [Cooney et al., 2017]. In einem Computerspiel-Format wurden die Prinzipien und die Anwendung von KVT-Interventionen durch verschiedene virtuelle Charaktere vermittelt. Innerhalb von sieben Sitzungen wurde eine signifikante Reduktion der Ängstlichkeit erzielt. Diese bestand auch in einer 3-Monats-Follow-up-Messung. Bezüglich Depressivität und Wohlbefinden wurden jedoch keine signifikanten Effekte gefunden. In einer CT, in der eine KVT-Einzelbehandlung mit einer Wartebedingung verglichen wurde, konnte die globale Symptombelastung signifikant reduziert werden. Für die Reduktion von Angstsymptomen zeigte sich ein positiver Trend. Der Effekt auf die Depressivität erreichte ebenfalls keine Signifikanz, was auch auf eine kleine Stichprobengröße zurückzuführen sein könnte, da sich die Effektstärken für Angst und Depressivität im hohen Bereich bewegten [Lindsay et al., 2015]. Auch zwei UCTs, in denen gruppentherapeutische Verfahren aus der dritten Welle der VT bei IB eingesetzt wurden, liegen vor: In der Mindfulness-Based Cognitive Therapy-Studie konnten bei leichter und mittelgradiger IB Angst- und Depressionssymptome signifikant gesenkt werden. Auch in einer 6-Wochen-Follow-up-Messung blieben die Behandlungserfolge bestehen [Idusohan-Moizer et al., 2015]. In einer Studie zu Compassion Focused Therapy (CFT), ein Verfahren, das eine selbstmitfühlende Haltung stärken und Selbstabwertung reduzieren soll, konnten Selbstabwertung und ungünstige soziale Vergleiche bei Menschen mit leichter IB signifikant reduziert werden [Clapton et al., 2018a]. Eine UCT schloss neben Patientinnen und Patienten mit Angst- und Depressionssymptomen auch solche ein, die Probleme mit der Emotionsregulation, insbesondere Ärger/Wut, hatten [Gha-foori et al., 2010]. Der Grad der IB der Teilnehmenden lag im leichten bis mittleren Bereich; es wurde eine für IB adaptierte transdiagnostische KVT-Gruppenbehandlung durchgeführt. Nach der Behandlung konnten signifikante Verbesserungen in der allgemeinen Symptombelas-tung sowie in den Bereichen Ängstlichkeit, Depressivität und interpersonale Sensibilität festgestellt werden.

In drei RCTs wurde der Fokus ausschließlich auf die Reduktion von Angstsymptomen gelegt [Peck, 1977; Matson, 1981; Lindsay und Baty, 1989]. Ein behaviorales Entspannungstraining – eine Entspannungsgruppe mit einem vom Therapeuten/von der Therapeutin angeleiteten Modell für entspanntes Verhalten – zeigte sich bei einer Stichprobe mit mittelgradiger und schwerer IB signifikant der progressiven Muskelrelaxation überlegen [Lindsay und Baty, 1989]. Im behavioralen Entspannungstraining demonstriert der Therapeut/die Therapeutin für zehn verschiedene Körperregionen günstige und ungünstige Körperhaltungen und hilft den Patientinnen und Patienten aktiv, die günstigen Haltungen einzuüben. Die Überlegenheit dieses Ansatzes gegenüber der progressiven Muskelrelaxation wurde dadurch erklärt, dass letztere eine höhere Introspektionsfähigkeit erfordere und die Technik durch die Phasen der Anspannung auch missverstanden werden könne. Das behaviorale Entspannungstraining könne durch die aktive Unterstützung des Therapeuten/der Therapeutin beim Einüben der entspannten Zustände als anschaulicher und weniger abstrakt angesehen werden. In einer weiteren Studie zeigten sich mittels In-vivo-Konfrontationen bei einer Stichprobe mit leichter bis mittelgradiger IB und sozialen Ängsten signifikante Reduktionen der Angstsymptomatik [Matson, 1981]. In einer letzten RCT, in der Angstsymptome mithilfe verschiedener Desensibilisierungstechniken bei leichter IB behandelt wurden, wurden keine signifikanten Effekte im Vergleich zu einer Placebobedingung sowie einer Bedingung ohne Behandlung gefunden. Einschränkend ist hier jedoch anzumerken, dass pro Gruppe nur vier Teilnehmende eingeschlossen wurden [Peck, 1977].

Eine vergleichsweise hohe Anzahl der bisher publizierten Arbeiten untersuchte die Beeinflussbarkeit dysfunktionalen Verhaltens, insbesondere Aggressivität, bei Menschen mit IB. Insgesamt wurden hier vier RCTs (drei bei leichter IB, eine bei leichter bis schwerer IB), fünf CTs (drei mit leichter IB, zwei mit leichter und mittelgradiger IB) und vier UCTs (zwei bei leichter IB, zwei bei leichter bis mittelgradiger IB) durchgeführt. Drei der RCTs wurden im ambulanten Setting mit gruppentherapeutischen Interventionen durchgeführt [Willner et al., 2002; Hagiliassis et al., 2005; Willner et al., 2013]; in einer weiteren RCT wurde eine einzeltherapeutische Intervention im stationären forensischen Setting untersucht [Taylor et al., 2002]. In allen vier RCTs konnte das Problemverhalten signifikant reduziert werden; es wurden jedoch keine aktiven Kontrollbedingungen, sondern lediglich TAU- bzw. Wartebedingungen implementiert. In einer CT im ambulanten Setting mit Patientinnen und Patienten mit leichter IB konnten keine signifikanten Gruppenunterschiede in einem der Haupt-Outcome-Maße zu Aggressivität festgestellt werden [Lindsay et al., 2004]. Die Rate begangener Straftaten war 6 Monate nach der Therapie in der Interventionsgruppe jedoch deutlich geringer (14 vs. 45% in der Wartekontrollgruppe). Die Within-Subjects-Vergleiche in der Interventionsgruppe zeigten signifikante Verbesserungen in den Outcome-Maßen, auch in Follow-up-Messungen 3 und 9 Monate nach der Therapie. In einer weiteren CT im ambulanten Setting wurde eine Kombination aus Entspannungstraining, Selbstinstruktionen und Problemlösetraining mit drei Kontrollgruppen, die jeweils eine dieser drei Techniken enthielten, verglichen [Benson et al., 1986]. Patientinnen und Patienten mit leichter und mittelgradiger IB wurden eingeschlossen. Alle Interventionen fanden im Gruppensetting statt und konnten die Aggressivität signifikant senken, die Kombination der drei Techniken war dabei den einzelnen Bausteinen allerdings nicht überlegen.

Taylor et al. [2004, 2005] führten zwei CTs im forensischen Setting mit Stichproben mit leichter IB durch. Im Vergleich zu einer Wartebedingung konnte durch KVT-Einzelbehandlungen Ärger signifikant reduziert werden [Taylor et al., 2004], ebenso im Vergleich mit einer TAU-Bedingung [Taylor et al., 2005]. Auch in einer 4-Monats-Follow-up-Messung blieb der Effekt gegenüber TAU bestehen.

In einer CT und zwei UCTs wurde eine für IB adaptierte Version der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) zur Behandlung von Ärger und aggressivem Problemverhalten in forensischen Settings eingesetzt. In der CT, die mit Patientinnen und Patienten mit leichter IB durchgeführt wurde, wurde eine signifikante Reduktion der globalen Symptombelastung, nicht jedoch im aggressiven Verhalten festgestellt [Morrissey und Ingamells, 2011]. Die Autorinnen nennen hier eine relativ geringe Basisrate im aggressiven Verhalten als mögliche Ursache. Dennoch konnten die Teilnehmenden der Interventionsgruppe mit einer höheren Wahrscheinlichkeit in weniger gesicherte Settings verlegt werden als jene der Kontrollgruppe (66 vs. 20%). In den zwei unkontrollierten DBT-Studien wurden Menschen mit leichter und mittelgradiger IB eingeschlossen. In der Studie von Sakdalan et al. [2010], in der die Teilnehmenden zumeist wegen begangener Körperverletzungen stationär untergebracht waren, wurden die Bereiche Risikoeinschätzung und Stärken sowie das Funktionsniveau nach der Intervention signifikant besser beurteilt. Eine weitere unkontrollierte DBT-Studie im forensischen Setting differenzierte bei aggressivem Verhalten zwischen Warnsymptomen, entstandenen gefährlichen Situationen und Rückfällen aggressiven Verhaltens [Brown et al., 2013]. In allen drei Kategorien wurden über einen 4-Jahres-Zeitraum signifikante Reduktionen festgestellt. In zwei der DBT-Studien wurden Einzel- und Gruppenbehandlung kombiniert [Morrissey und Ingamells, 2011; Brown et al., 2013], bei Sakdalan et al. [2010] wurde lediglich eine Gruppenbehandlung durchgeführt. Eine weitere UCT wurde ebenfalls im forensischen Setting durchgeführt [Novaco und Taylor, 2015]. Hier wurde ein einzeltherapeutisches KVT-Programm, das auf dem Stressimpfungstraining nach Meichenbaum [1985] basiert, eingesetzt. Es wurde eine signifikante Reduktion von physischen Angriffen nach Kontrolle verschiedener Moderatorvariablen festgestellt. Eine letzte UCT setzte eine Gruppenintervention zur Ärgerbewältigung im ambulanten Setting bei einer Stichprobe mit leichter IB ein [King et al., 1999]. Es wurden signifikante Verbesserungen in der Selbstbeurteilung von Wut/Ärger zum Post- und zum 3-Monats-Follow-up-Zeitpunkt gefunden, jedoch keine signifikanten Effekte bei der Fremdbeurteilung. Anderweitiges Problemverhalten war in der Fremdbeurteilung jedoch zum Post- und Follow-up-Zeitpunkt signifikant reduziert.

Eine erste UCT, die Menschen mit psychotischen/bipolaren Störungen und leichter IB einschloss, wurde von Crowley et al. [2008] durchgeführt. Ein für IB adaptiertes, psychoedukatives Gruppenprogramm führte zu signifikant höherem Wissen über psychotische Störungen. Der Selbstwert wurde ebenfalls erfasst; hier wurden allerdings keine signifikanten Veränderungen festgestellt.

Ein weiterer Störungsbereich, der bei Patientinnen und Patienten mit (leichter) IB untersucht wurde, ist die Nikotinabhängigkeit. In einer RCT wurde eine achtsamkeitsbasierte Gruppenintervention mit TAU verglichen [Singh et al., 2014]. Der Zigarettenkonsum in der Interventionsgruppe war verglichen mit TAU sowohl nach der Therapie als auch im 1-Jahres-Follow-up signifikant reduziert.

In einer UCT wurde der Einfluss einer KVT-Einzelbehandlung mit Hausbesuchen auf das Problemverhalten des Hortens überprüft [Kellett et al., 2015]. Hier konnten in den Selbstberichtsmaßen bezüglich des Hortens signifikante positive Effekte zum Post- und zum 6-Monats-Follow-up-Zeitpunkt gezeigt werden. In den Fremdbeurteilungsmaßen (Clutter Image Rating Scale), die auf Ratings von Bildern der Wohnbereiche der Teilnehmenden zu den verschiedenen Messzeitpunkten beruhten, gab es jedoch nur einen signifikanten Effekt zum Post-Zeitpunkt, zum Follow-up-Zeitpunkt wurde noch ein Trend in die erwartete Richtung gefunden. Trends zu beiden Messzeitpunkten wurden in einer kürzeren Form des Fremdbeurteilungsmaßes Clutter Image Rating Scale berichtet, das auf weniger Bildern beruhte. Bezüglich Angst und Depressivität wurden in der Selbstauskunft keine Veränderungen gefunden. Lediglich Betreuende schätzten die Teilnehmenden zum Post-Zeitpunkt weniger depressiv ein.

Die Ergebnisse der systematischen Übersichtsarbeit deuten darauf hin, dass verhaltenstherapeutische Interventionen bei Menschen mit IB effektiv und umsetzbar sein können. Die Studienqualität muss bei UCTs gegenwärtig als gering, bei CTs als gering bis moderat beurteilt werden. Risk-of-Bias-Ratings ergaben für UCTs einen hohen, für CTs einen moderaten Wert. Zum jetzigen Zeitpunkt können die Erfolge von Interventionen bei depressiven Symptomen sowie aggressivem Verhalten als am besten belegt angesehen werden. Bemerkenswert ist, dass Verbesserungen aggressiven Verhaltens auch in forensischen Settings erzielt werden konnten. Auch bei Angstsymptomen gibt es erste Belege für die Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen. In gemischten Gruppen, die hauptsächlich Menschen mit IB sowie Angst- und/oder depressiven Symptomen einschlossen, konnten ebenfalls die Mehrzahl der Studien positive Effekte auf die Symptomatik zeigen. Eine RCT konnte auch positive Effekte bei der Raucherentwöhnung zeigen. Bei psychotischen Störungen sowie beim pathologischen Horten muss die Wirksamkeit aktuell noch als unklar eingeschätzt werden. Die in den Primärstudien berichteten Outcomevariablen müssen als sehr heterogen bezeichnet werden (z.B. begangene Straftaten bei Studien zu Aggressivität vs. Wissen über psychotische Störungen bei einem psychoedukativen Programm). Die Verfahren, die in den identifizierten Studien angewendet wurden, wurden sowohl im Einzel- als auch im Gruppensetting durchgeführt; in beiden Fällen konnten Erfolge erzielt werden. Alle Interventionen wurden, orientiert an bereits bestehenden Verfahren, neu entwickelt oder speziell an die Bedürfnisse der Teilnehmenden angepasst. Auch Verfahren der dritten Welle der VT konnten erfolgreich adaptiert und eingesetzt werden. Die Adap-tationen beinhalteten verbildlichte und vereinfachte Störungsmodelle und Behandlungskonzepte, flexiblere Therapieeinheiten, kleinere Gruppengrößen bei Gruppentherapien, leichtere Sprache und teilweise den Einbezug der Angehörigen und Betreuenden. Einschränkend ist jedoch anzumerken, dass ein Großteil der Studien keine in der therapeutischen Dosis vergleichbare aktive Kontrollbedingung integrierte. Durch Kontrollbedingungen könnten auch unspezifische Effekte wie Zuwendung oder Gruppenkohäsion besser abgegrenzt werden. Auch ob Gruppen- oder Einzelbehandlungen bei den verschiedenen Störungen/Problembereichen wirksamer sind, kann nur durch RCTs überprüft werden, die in der Dosis vergleichbare Einzel- und Gruppenbehandlung beinhalten.

Eine Besonderheit bei der Behandlung von IB ist sicherlich, dass Therapien in den vorliegenden Studien teilweise auch von nicht-psychologischem Betreuungspersonal durchgeführt werden. Oft gehen hier Schulungen durch psychologische/ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten voraus, teilweise werden die Behandlungen auch laufend supervidiert. Gerade bei dieser auch interaktionell oft schwierigen Behandlungsgruppe spielt die psychotherapeutische Expertise der Behandler und Behandlerinnen möglicherweise eine Rolle für die Behandlungsintegrität und den Behandlungseffekt. Gleichzeitig kann der Einbezug von Betreuungspersonal sehr hilfreich sein, beispielsweise bei der Umsetzung von Hausaufgaben in der Einzeltherapie oder nach entsprechender Schulung auch co-therapeutisch in Gruppensettings: Die eingeschränkte Lernfähigkeit von Menschen mit IB erfordert mehr Redundanz bezüglich der Therapieinhalte und -übungen.

Den größten Anteil der Studienteilnehmenden machten Menschen mit leichter bis mittlerer IB aus. Lindsay und Baty [1989], Hagiliassis et al. [2005] und Jahoda et al. [2015] schlossen als Einzige auch Teilnehmende mit schwerer IB ein. Zwar gab es in der Studie von Jahoda et al. [2015] für diese keine differenzierte Berechnung, aber die Autorinnen und Autoren beschrieben, dass hier besonders auf die Zusammenarbeit mit den betreuenden Personen gesetzt wurde. Zum aktuellen Zeitpunkt kann davon ausgegangen werden, dass sich die modifizierten Interventionen am ehesten für Menschen mit leichter und teilweise auch mittlerer IB eignen. Ein begrenzender Faktor bei schwereren Graden der Intelligenzminderung kann in den sprachlichen Fähigkeiten, insbesondere in der Ausdrucksfähigkeit und dem Sprachverständnis, gesehen werden [Whitehouse et al., 2006]. Für weitere Problembereiche insbesondere bei Menschen mit schwerer IB wie selbstverletzendes Verhalten, Pica und Rumination liegen bereits Studien vor, die jedoch die Einschlusskriterien dieser Arbeit nicht erfüllten. Eine Übersicht hierzu findet sich bei Singh [2016].

Auffallend ist, dass der Großteil der eingeschlossenen Interventionsstudien entweder in den USA oder Großbritannien durchgeführt wurden. Im deutschsprachigen Raum gibt es bisher deutlich weniger Veröffentlichungen, hervorzuheben ist aber eine multizentrische Studie zur Erfassung der Prävalenzraten psychischer Störungen und Problemverhalten bei Menschen mit IB [Schützwohl et al., 2016]. In dieser Studie wurden psychische Störungen und Problemverhalten klar getrennt, was zur niedrigsten bisher berichteten Prävalenzrate von psychischen Störungen bei Menschen mit IB von 10,8% führte. Problemverhalten trat hingegen bei 45,3% der Menschen mit IB auf.

Der weitere Forschungsbedarf liegt einerseits in der Durchführung von RCTs mit aktiven Kontrollbedingungen, um die spezifischen Therapieeffekte zu ermitteln. Auch eine differenzierte Beurteilung geeigneter therapeutischer Methoden für die verschiedenen Grade der IB fehlt insbesondere für die mittelgradigen und schweren Bereiche. Ob basale Techniken wie beispielsweise das behaviorale Entspannungstraining [vgl. Lindsay und Baty, 1989] bei schwerer Intelligenzminderung erfolgreich einsetzbar sind, müsste in speziellen Studien untersucht werden, in die ausschließlich Menschen mit schwerer Intelligenzminderung eingeschlossen oder zumindest die Effekte für diese Personengruppe getrennt beurteilt werden. Die Frage nach den optimalen Behandlungssettings (Einzel- und/oder Gruppentherapie) für die verschiedenen Störungs- und Problembereiche ist ebenfalls noch gezielter und idealerweise ebenfalls in RCTs zu untersuchen. Auch die Erforschung computergestützter Interventionen [vgl. Cooney et al., 2017] steht im Bereich der Intelligenzminderung noch am Anfang. Durch die Möglichkeiten der bildhaften Veranschaulichung, der standardisierbaren Implementierbarkeit von leichter Sprache und den spielerischen Vermittlungsmöglichkeiten erscheinen diese als vielversprechendes Element therapeutischer Interventionen bei leichter bis mittelgradiger IB.

Wir möchten uns herzlich bei BSc Laura Marschallek und MSc Jonas Göken für ihre Unterstützung beim Qualitätsrating und Risk-of-Bias-Rating der Studien bedanken.

Da es sich um eine systematische Übersichtsarbeit handelt, wurde kein Ethikvotum benötigt.

Die Autorinnen und Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Finanzielle Zuwendungen durch Institutionen oder Personen, die in irgendeiner Weise diese Arbeit beeinflussen können, existieren nicht.

J. Graser und J. Michalak haben die Arbeit konzipiert. E. Menge hat eine signifikante Unterstützung bei der Suche der Studien erbracht. Alle Autorinnen und Autoren haben einen signifikanten Beitrag zur Auswertung der Studien geleistet. J. Graser hat den ersten Entwurf und die Revision angefertigt, alle weiteren Autorinnen und Autoren haben kritische Rückmeldungen und Verbesserungen beigesteuert und die finale Version freigegeben. J. Graser und J. Michalak haben die Antworten an die Gutachter_innen verfasst. Alle Autorinnen und Autoren übernehmen Verantwortung für die Integrität der Arbeit.