Die KINDEX-App - ein Instrument zur Erfassung und unmittelbaren Auswertung von psychosozialen Belastungen bei Schwangeren in der täglichen Praxis bei Gynäkologinnen, Hebammen und in Frauenkliniken

Prenatal · Screening · Psychosocial risks · App · Prevention · Early intervention

Background: The Konstanzer Index (KINDEX) is a structured interview developed to comprehensively and reliably assess psychosocial risk factors, prenatally, for a healthy development of mother and child. To meet the need for an immediate, fully automatic analysis of the data, we developed a tablet-based self-rating instrument, the KINDEX App, which can be operated by the pregnant woman herself. Methods: In this study, N = 956 pregnant women completed the tablet-based KINDEX App as a self-rating in gynecological practices or women's hospitals. To assess the validity of the instrument, we compared the prevalences of psychosocial risk factors of this sample with representative samples and calculated Cronbachs alpha. In addition, the acceptance of the instrument was recorded in pregnant women, gynecologists, and midwives. Results: The prevalence rates of our survey correspond to the prevalence rates in comparable samples. Therefore, the external validity of the App seems to be good. The number of missing answers was remarkably low (< 6%), indicating that the acceptance of the instrument is high. The internal consistency of the App was acceptable (α = 0.68). Conclusions: The KINDEX App is a convenient and valid screening instrument for the assessment of psychosocial risk factors during pregnancy and, thus, an important tool for prevention and early intervention, facilitating a successful mother-child relationship and a healthy child development.

Die Forschung der letzten Jahre konnte zunehmend zeigen, dass die Weichen für die psychische Entwicklung des Kindes und der Mutter entscheidend frühkindlich und teilweise irreversibel bereits vorgeburtlich gestellt werden [Bergman et al., 2010; Hsiao und Patterson, 2012; Teicher et al., 2003].

Die Entwicklung des Gehirns beginnt in den ersten Monaten nach der Empfängnis und schreitet besonders in den ersten 2 Lebensjahren stark voran [Knickmeyer et al., 2008; Seress, 2001]. In dieser Zeit ist das Gehirn daher besonders vulnerabel gegenüber psychosozialen Belastungsfaktoren, was sich in Form von späteren psychischen und physischen Beeinträchtigungen zeigen kann [Bock et al., 2015; Laucht et al., 2000; Shapiro et al., 2013]. Die Forschung zeigt, dass der Fokus nicht erst auf der Phase nach der Geburt liegen darf, denn schon eine übermäßige psychosoziale Belastung der Mutter in der pränatalen Phase kann sich negativ auf den Geburtsverlauf auswirken sowie negative neonatale und postnatale Folgen für das Kind und die Mutter haben. Die überdauernden Folgen bis in die postnatale Phase können die Mutter-Kind-Beziehung sowie die emotionale, soziale und neuropsychologische Entwicklung des Kindes betreffen [Bergman et al., 2010; Field et al., 2006; Kim und Jung, 2012; Talge et al., 2007; Teicher et al., 2003].

In Deutschland wurde die Serie bekannter Vorsorgeuntersuchungen entwickelt, um abzusichern, dass Mutter und Kind körperlich gesund durch die Schwangerschaft und die Geburt kommen. Diese Maßnahmen beschränken sich allerdings bisher auf medizinisch-körperliche Risiken der Schwangeren und des Fötus [Bundesanzeiger, 2015]. Inzwischen konnten jedoch psychosoziale Faktoren empirisch nachgewiesen werden, die einen potenziell negativen Einfluss auf die Entwicklung des Kindes und der Mutter haben und mithin auch eine seelisch gesunde Entwicklung nachhaltig beeinträchtigen können [Plant et al., 2012; Radtke et al., 2011].

Bisher existieren allerdings nur wenige Studien, die von der Entwicklung, Evaluation und Implementierung pränataler Screening-Instrumente für psychosoziale Belastungsfaktoren in der Schwangerschaft sowie von darauf aufbauenden Präventions- und Interventionsprogrammen berichten [Austin et al., 2013; Carroll, 2005; Harrison und Sidebottom, 2008; Karatas et al., 2009]. Im deutschsprachigen Raum gab es unserer Recherche nach bis zur Entwicklung des Konstanzer Index (KINDEX) [Schauer und Ruf-Leuschner, in Vorbereitung; Ruf-Leuschner und Schauer, in Vorbereitung] kein standardisiertes, wissenschaftlich validiertes Screening-Instrument zur Erfassung von psychosozialen Belastungsfaktoren für eine gesunde Entwicklung von Mutter und Kind, das bereits während der Schwangerschaft eingesetzt werden kann. Der KINDEX wurde aufbauend auf einer umfassenden Literaturrecherche zu den Folgen von psychosozialen Belastungen während der Schwangerschaft und basierend auf den Studienergebnissen von pränatalen Screening-Instrumenten in anderen Ländern entwickelt. In seiner Ursprungsform handelt es sich beim KINDEX um ein kurzes, vollstandardisiertes Interview, das von Gynäkologinnen (aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf eine geschlechtsspezifische Differenzierung verzichtet und stets die weibliche Form verwendet), Hebammen und Mitarbeiterinnen von Beratungsstellen in der pränatalen Versorgung eingesetzt werden kann. Der KINDEX erfasst - basierend auf einer umfassenden Literaturrecherche [z.B. Bollini et al., 2009; Carroll, 2005; Glazier et al., 2004; Heilig, 2014; Laucht et al., 2000; Lyons-Ruth und Block, 1996; Magura und Laudet, 1996] - folgende pränatale Belastungsfaktoren: junges Alter (≤ 21 Jahre); Migrationshintergrund von Mutter und/oder Vater; alleinerziehend/nicht zusammenlebend; finanzielle Belastung; körperliche Beschwerden, medizinische Komplikationen, medizinische Risikofaktoren; erschwerte pränatale Bindung; sehr hoher wahrgenommener Stress; traumatische Erfahrungen während der Kindheit (Mutter; familiäre Gewalt); partnerschaftliche Gewalt; problematischer Substanzkonsum von Mutter und/oder Vater; psychische (Vor-)Belastung der Mutter. Empirische Validierungen des KINDEX-Interviews wurden in Deutschland [Ruf-Leuschner und Schauer, in Vorbereitung], Griechenland [Spyridou et al., 2015], Spanien [Spyridou et al., 2014] und Peru [Spyridou et al., 2016] durchgeführt.

Bei den Evaluationen des KINDEX-Interviews wurden in den verschiedenen Ländern wiederholt ökonomische Einschränkungen sowie Probleme in der Auswertung durch nicht psychologisch geschultes Personal (Hebammen und Gynäkologinnen) deutlich: In der alltäglichen Praxis fehlen dem medizinischen Fachpersonal nicht nur die Ressourcen für die Durchführung des Interviews, sondern auch die Zeit, sich in die Auswertung des standardisierten Instrumentes einzuarbeiten und diese eigenständig durchzuführen. Diese Einschränkungen veranlassten uns dazu, eine Selbsteinschätzung für die Schwangeren zu entwickeln und zudem eine automatisierte, computergestützte Analyse der Antworten für die Gynäkologinnen und Hebammen mit detaillierten, weiterführenden Empfehlungen bereitzustellen.

In diesem Beitrag stellen wir die Tablet-gestützte KINDEX-App vor. Die schwangeren Frauen können diesen Screening-Fragebogen in der gynäkologischen Praxis oder bei ihrer Hebamme sowie bei Vorsorgeuntersuchungen in Frauenkliniken nunmehr selbstständig auf einem Tablet-Computer ausfüllen. Im Anschluss erhält die Gynäkologin oder Hebamme unmittelbar Zugang zu einer automatischen Auswertung der erfassten Daten, die mit Hintergrundinformationen kombiniert die vorliegenden psychosozialen Belastungen und damit verbundenen Risiken für spätere psychische Entwicklungsbeeinträchtigungen anzeigt und praktische Handlungsanweisungen gibt. Ein manueller Export in ein Statistikprogramm ist für die Rückmeldung an die Schwangere und für die Vermittlung in geeignete Unterstützungsangebote nicht mehr notwendig. Dadurch entsteht zwischen der Erfassung der Belastungen und der Überweisung in entsprechende Hilfsangebote keine zeitliche Verzögerung mehr. Unterstützung kann unmittelbar angeboten und eingeleitet werden. Für den Bereich der Forschung steht überdies der verschlüsselte, automatisierte Export in Statistikprogramme zur differenzierteren Analyse und zur Beantwortung von Forschungsfragen, die über den Einzelfall hinausgehen, bereit.

Nachdem die Validität des KINDEX-Interviews zufriedenstellend festgestellt werden konnte [Ruf-Leuschner und Schauer, in Vorbereitung; Spyridou et al., 2014, 2015, 2016], stellt sich die Frage der Anwendbarkeit des Tablet-gestützten Selbstbeurteilungsfragebogens in der alltäglichen Praxis von Gynäkologinnen und Hebammen. Ziel dieser Arbeit ist daher die Validierung sowie die Erfassung der Akzeptanz der KINDEX-App zur Erhebung pränataler Belastungsfaktoren für eine gesunde kindliche Entwicklung an einer Stichprobe von Schwangeren.

Im Mittelpunkt unserer Studie stehen 3 Fragestellungen:

- Erstens wollen wir ermitteln, ob die Erhebung der pränatalen Belastungsfaktoren mithilfe der KINDEX-App valide ist. In der vorliegenden Arbeit soll die externe Validität durch einen Vergleich der erhobenen Daten mit den in der Fachliteratur vorliegenden Prävalenzzahlen überprüft werden.

- Zweitens wollen wir unser Augenmerk auf die Akzeptanz der Nutzerinnen (Schwangeren) richten. Diese operationalisieren wir über die Analyse der Anzahl der fehlenden Werte. Sind Schwangere eher bereit, Fragen bei einer Tablet-gestützten Erhebung zu beantworten? Darüber hinaus führten wir mit den Gynäkologinnen und Hebammen ein kurzes anwendungsbezogenes Interview durch.

- Drittens prüfen wir, ob die KINDEX-App eine ausreichende, mit der Interviewform vergleichbare interne Konsistenz aufweist.

Insgesamt bedienten 956 schwangere Frauen im Rahmen der Regelversorgung bei ihren Gynäkologinnen und Hebammen die KINDEX-App. Alle Erhebungen anhand der KINDEX-App erfolgten im Landkreis Konstanz im Zeitraum zwischen April 2012 und Oktober 2014. 809 Erhebungen (84,6%) fanden hierbei in ambulanten Praxen bei Gynäkologinnen und Hebammen, 147 Befragungen (15,4%) in Frauenkliniken statt. Die an der Studie beteiligten Gynäkologinnen und Hebammen wurden gebeten, keine Vorauswahl zu treffen und entweder allen schwangeren Frauen, die in die Praxis oder Klinik kommen, die Teilnahme am KINDEX-App-Projekt anzubieten oder einer vorab festgelegten repräsentativen Auswahl zu folgen, wenn ihnen dies aus zeitlichen Gründen nicht möglich war. Die Gynäkologinnen und Hebammen wurden ebenfalls angewiesen, die KINDEX-App als Selbstberichtsfragebogen an die Schwangeren auszuhändigen und den KINDEX nicht als Interview durchzuführen.

Das KINDEX-Projekt wurde von der Ethikkommission der Universität Konstanz geprüft und genehmigt.

Die Entwicklung der KINDEX-App stützt sich auf den KINDEX, einen Interviewfragebogen, der auf aktueller Literatur zu pränatalen Risikofaktoren für eine gesunde kindliche Entwicklung basiert. Der KINDEX beinhaltet in seiner Originalversion 26 Items (zum Teil mit Unterfragen) zu 11 unterschiedlichen Belastungsfaktoren; vergleiche auch Tabelle 1. Eine genaue Beschreibung des KINDEX findet sich außerdem in Schauer und Ruf-Leuschner [in Vorbereitung]; KINDEX-Interviewbogen-Download möglich unter www.babyforum-landkreis-konstanz.de. Berechnungen hinsichtlich der internen Konsistenz des deutschsprachigen Instruments ergaben ein Cronbachs alpha von 0,74 [Schauer und Ruf-Leuschner, in Vorbereitung]. Für die Originalversion des Interviewfragebogens kann ein Summenwert über 30 Items gebildet werden. Cut-off-Werte für Schweregrade der vorliegenden Belastung sind nicht vorgesehen, da es sich um ein multidimensionales Instrument handelt. Die Dauer für das Ausfüllen des Fragebogens in der Interviewversion beträgt zwischen 20 und 40 min - je nach Belastung der Schwangeren. Der KINDEX in der Interviewversion wurde quer- und längsschnittlich in Deutschland, Spanien, Griechenland und Peru validiert [Ruf-Leuschner und Schauer, in Vorbereitung; Spyridou et al., 2014, 2015, 2016].

Die KINDEX-App setzt sich aus 2 Bereichen zusammen: dem Bereich zur Beantwortung der Fragen durch die Schwangere und dem Bereich, der passwortgeschützt nur der Gynäkologin bzw. Hebamme zugänglich ist.

Nach dem Öffnen der App kann zwischen «Fragebogen starten» und «Adminbereich Ärztin/Arzt/Hebamme» gewählt werden. Über die Eingabe eines individuellen, anonymisierten Codes für jede schwangere Frau im Bereich «Fragebogen starten» kann die Erhebung für die Frau gestartet werden. Die Frau hat nur die Möglichkeit, ihren eigenen Fragebogen durchzuführen und kann selbstverständlich nicht auf Fragebögen oder Datensätze anderer Frauen zugreifen. Es folgt zunächst eine Aufklärung über die Inhalte des Fragebogens und die Teilnahme am KINDEX-App-Projekt. Der Schwangeren wird dabei erläutert, dass sie zunächst den Fragebogen eigenständig ausfüllen kann, dass die Antworten im Anschluss von ihrer Gynäkologin/Hebamme eingesehen werden und dass sie bei vorliegenden Problemen Unterstützungsangebote von ihrer Behandlerin erhalten wird. Hier muss die Schwangere explizit der Teilnahme zustimmen. Alle Fragen zu einem Belastungsfaktor werden jeweils auf 1 Seite auf dem Tablet-Bildschirm angezeigt. Wird von der Schwangeren zu einer Frage keine Antwort angegeben, erscheint auf dem Tablet die Nachfrage, ob die Frage übersprungen werden soll. Erst nach positiver Bestätigung wird die nächste Seite mit den Fragen zum nächsten Belastungsfaktor angezeigt. Es ist für die Schwangere nicht möglich, zur vorherigen Seite zurückzugehen. Das Ausfüllen des gesamten Fragebogens dauert zwischen 15 und 20 min.

Im «Adminbereich Ärztin/Arzt/Hebamme» hat die Gynäkologin bzw. Hebamme die Möglichkeit, sich die Anzahl der potenziellen Belastungen einer Schwangeren anzeigen zu lassen. Im Anschluss besteht die Möglichkeit, sich eine spezifische Auswertung für jede einzelne erhobene Belastung ausgeben zu lassen. Darüber hinaus werden der Gynäkologin/Hebamme spezifische Vorschläge für die weitere Vorgehensweise zu jeder einzelnen Problematik angeboten. Weiterhin besteht die Möglichkeit, sich über den Button «Fragebogen ansehen» den kompletten Fragebogen mit den Antworten der Schwangeren anzeigen zu lassen.

Zum besseren Fall-Management für die Gynäkologin/Hebamme kann sie in einer Übersicht markieren, ob sie die von einer Klientin eingegebenen Werte bereits angesehen hat, mit welcher Schwangeren sie die Ergebnisse und die daraus resultierenden Vorschläge bereits besprochen hat und ob sie zu einem späteren Zeitpunkt eine Besprechung oder weitere Beratung mit der Frau ausführen möchte (Follow-up).

Die Bedienung der App auf dem Tablet-Computer ist benutzerfreundlich gestaltet und intuitiv gegeben.

In der Anfangsphase des Projekts wurde zur Erfassung der Akzeptanz der KINDEX-App ein Interview mit den Gynäkologinnen und Hebammen durchgeführt. Dabei sollten die folgenden Bereiche mit zumeist ordinal skaliertem Antwortformat beurteilt werden: generelle Zufriedenheit mit der Anwendung (1 sehr unzufrieden - 4 sehr zufrieden), generelle Zufriedenheit mit den Auswertungstexten (1 sehr unzufrieden - 4 sehr zufrieden), Beurteilung der Länge der Auswertungstexte (1 viel zu kurz - 5 viel zu lang), Beurteilung der generellen Nützlichkeit der Anwendung der KINDEX-App (1 gar nicht hilfreich - 4 sehr hilfreich), Beurteilung des zeitlichen Aufwands für die Gynäkologin/Hebamme (1 sehr gering - 4 sehr hoch), Beurteilung der eigenen Einsatzbereitschaft (1 sehr gering - 4 sehr hoch), Beurteilung der Bereitschaft der Schwangeren zum Ausfüllen der KINDEX-App (1 sehr gering - 4 sehr hoch), eigene Investitionsbereitschaft in ein iPad zur Anwendung der KINDEX-App (1 sehr gering - 4 sehr hoch); wurde die Teilnahme am KINDEX-App-Projekt allen schwangeren Frauen angeboten oder erfolgte eine Auswahl anhand bestimmter Kriterien (vornehmlich mit der KINDEX-App gescreente Frauen); Optimierungsanregungen bezüglich der Auswertungstexte/des inhaltlichen Aufbaus/des Layouts; Präferenz eines Papierfragebogens anstelle der App-Version; Beurteilung der Sinnhaftigkeit von Übersetzungen der KINDEX-App; weitere Anmerkungen und Rückmeldungen.

Die Schwangeren wurden im Anschluss an die Bearbeitung der KINDEX-App gebeten, Fragen auf einem Papierinstrument zur App zu beantworten, womit folgende Bereiche beurteilt wurden: Gesamteindruck des Systems (1 sehr gut - 4 sehr schlecht), Bedienung leicht zu verstehen (1 sehr leicht - 4 sehr schwer), Anwendung grafisch ansprechend (1 sehr ansprechend - 4 kompliziert), Bevorzugung eines Papierfragebogens bzw. Interviews (ja - nein).

An der Erhebung mit der KINDEX-App nahmen N = 956 Schwangere mit einem Durchschnittsalter von 32 Jahren teil (Standardabweichung (SD) = 4,95; Minimum (Min) = 17, Maximum (Max) = 46). Zum Zeitpunkt der Erhebung waren die Schwangeren im Durchschnitt in der 24. Schwangerschaftswoche (SD = 8,54; Min = 1, Max = 40). Eine detaillierte Stichprobenbeschreibung findet sich in Tabelle 2.

Alle Analysen wurden mit SPSS 21 durchgeführt. Zur Erfassung der Häufigkeit, mit der die einzelnen Belastungsfaktoren in der untersuchten Stichprobe vorliegen, wurden deskriptive Analysen durchgeführt. Die Ergebnisse hierzu sowie die Angaben zu fehlenden Werten sind in Tabelle 2 aufgeführt. Zur Überprüfung der internen Konsistenz des Fragebogens wurde außerdem Cronbachs alpha berechnet. Die Daten, die durch die Interviews zur Akzeptanz der KINDEX-App mit den Gynäkologinnen und Hebammen erhoben wurden, wurden explorativ mithilfe deskriptiver Analysen untersucht. Das gleiche Vorgehen wurde für die Feedback-Daten der Schwangeren gewählt. Die Ergebnisse sind in Tabelle 3 dargestellt.

Tabelle 2 zeigt die deskriptiven Statistiken zu den einzelnen Belastungsfaktoren sowie die fehlenden Werte in der untersuchten Stichprobe. Darüber hinaus wird ein Abgleich mit Befunden aus vergleichbaren Kollektiven präsentiert.

Der über die 30 Items, die auf Belastungen hinweisen (Tab. 1), berechnete KINDEX-Summenwert weist in der vorliegenden Stichprobe einen Mittelwert von M = 4,3 auf (SD = 3,06; Min = 0, Max = 18; Abb. 1). Der KINDEX-Summenwert, der über die 11 Belastungsfaktoren berechnet wurde, weist einen Mittelwert von M = 3,0 auf (SD = 1,81; Min = 0, Max = 10; Abb. 2).

Die Analyse von Cronbachs alpha beinhaltet 30 Variablen (Tab. 1). Cronbachs alpha beträgt in der untersuchten Stichprobe 0,68 für das Gesamtinstrument.

Tabelle 3 zeigt eine Übersicht über die Mittelwerte und Standardabweichungen. Es wurden n = 10 Personen interviewt, die im Rahmen ihrer Tätigkeit als Gynäkologin (n = 8) oder Hebamme (n = 2) die KINDEX-App einsetzen. Das Interview wurde von keiner Person abgelehnt. Die generelle Zufriedenheit (M = 3,56; SD = 0,53) sowie die eigene Einsatzbereitschaft (M = 2,78; SD = 0,83) und die Bereitschaft der Schwangeren, die App auszufüllen (M = 3,22; SD = 0,44), wurden als hoch und sehr hoch eingeschätzt.

68 Schwangere füllten in der Anfangsphase des KINDEX-App-Projekts einen Papierfragebogen zur Akzeptanz aus. Der Gesamteindruck der Anwendung (M = 2,40; SD = 0,52), die Bedienung (M = 2,62; SD = 0,57) und die ansprechende grafische Anwendung (M = 2,16; SD = 0,56) wurden als gut eingeschätzt. Nur 6 Schwangere (9%) gaben an, dass sie einen Papierfragebogen bevorzugt hätten.

Die vorliegende Studie hatte 3 Hauptziele: a) Untersuchung der externen Validität der KINDEX-App, b) Erhebung der Praktikabilität und Akzeptanz der App bei den Nutzerinnen (Schwangere und Gynäkologinnen/Hebammen) und c) Erfassung der internen Konsistenz.

Unsere Resultate zeigen, dass die KINDEX-App ein akzeptiertes, praktikables und valides Screening-Instrument für die Erfassung psychosozialer Belastungen bereits während der Schwangerschaft ist. Dies wird unterstützt durch die geringe Anzahl fehlender Werte bei den einzelnen erfassten Items, durch die der Literatur weitgehend vergleichbaren Prävalenzen und durch die akzeptable interne Konsistenz sowie durch das positive Feedback von Gynäkologinnen, Hebammen und Schwangeren.

Die externe Validität wurde über einen Vergleich der erhobenen Daten mit den in der Fachliteratur vorliegenden Prävalenzzahlen überprüft (Tab. 2).

Die mithilfe der KINDEX-App erhobene Prävalenz des Belastungsfaktors «Junges Alter» (3,0%) unterscheidet sich nicht von der in der Fachliteratur berichteten Prävalenz (jugendliche Mütter in Deutschland: 2,7%) [WHO, 2010].

Hinsichtlich des Belastungsfaktors «Migrationshintergrund» zeigt sich in der vorliegenden Stichprobe eine geringere Prävalenzzahl (Mutter: 18,9%, Vater: 19,9%) verglichen mit der für Gesamtdeutschland berichteten Prävalenz (26,7% der Bevölkerung) [Statistisches Bundesamt, 2012]. Um die geografische Lage unserer Erhebung zu berücksichtigen, haben wir unsere Prävalenz ebenfalls mit der des Statistischen Landesamtes Baden-Württemberg [2012] verglichen. Auch hier zeigte sich eine Abweichung (26% der Bevölkerung). Wir vermuten einerseits, dass die weiterhin niedrigere Prävalenzzahl in der Erhebung mit der KINDEX-App regionale Unterschiede und die heterogene Verteilung von Menschen mit Migrationshintergrund in Baden-Württemberg widerspiegelt, und andererseits, dass ein Teil der Mütter mit Migrationshintergrund aufgrund fehlender deutscher Sprachkenntnisse nicht in das Projekt aufgenommen werden konnte. Aus diesem Grund wurde die KINDEX-App in der Zwischenzeit in verschiedene Sprachen übersetzt, sodass zukünftig mehr Frauen erreicht werden können.

Der Belastungsfaktor «Alleinerziehend/Nicht zusammenlebend» (5,9%) unterscheidet sich nicht von der für Baden-Württemberg berichteten Prävalenz (5,4%) [Statistisches Landesamt Baden-Württemberg, 2013].

Bezogen auf den Belastungsfaktor «Finanzielle Belastung» wurde zum einen die subjektive Wahrnehmung von finanziellen Schwierigkeiten erfasst (25,6%), zum anderen ein objektiv geringer Wohnraum (1,7%). Insgesamt lag dieser Belastungsfaktor bei 27,6% der Schwangeren in unserer Untersuchung vor. Die fehlende Erfassung des sozio-ökonomischen Status an sich und des familiären Einkommens erschweren hier einen Vergleich mit den in der Fachliteratur berichteten Prävalenzen. Es konnten hier nur Annährungen an unsere Operationalisierung gefunden werden (z.B. 21,1% von Paaren mit Kind in der Allgemeinbevölkerung fühlen sich durch ihre Wohnkosten belastet) [Statistisches Bundesamt, 2014].

Der Belastungsfaktor «Körperliche Beschwerden, medizinische Komplikationen, medizinische Risikofaktoren» lag insgesamt bei 67,5% der Schwangeren in unserer Stichprobe vor. Diese hohe Prävalenz ist vor allem der subjektiven Einschätzung bezüglich «Schmerzen, körperlichen Beschwerden und Unwohlsein» zuzuschreiben, die von 49,8% der Schwangeren bejaht wurde. In der Literatur finden sich mit unserer Prävalenz vergleichbare, allgemeine Zahlen zu einer Risikoschwangerschaft, die laut der Bayerischen Qualitätssicherung im Jahr 2009 bei 71% aller Schwangerschaften gegeben war [Reincke und Werdan, 2011].

Der Belastungsfaktor «Erschwerte pränatale Bindung» lag insgesamt bei 46,1% der Schwangeren vor. Ein direkter Vergleichswert wird unserer Recherche nach nicht in der Literatur berichtet. Je nach exakter Fragestellung variieren die Prävalenzraten von «ungeplanten/nicht beabsichtigten» Schwangerschaften deutlich [Sedgh et al., 2012: 40%; Stöckl et al., 2012: 13%; Wellings et al., 2013: 16,2%]. In unserer Stichprobe gaben 30,2% der Schwangeren eine nicht geplante Schwangerschaft an. Aufgrund der möglicherweise unterschiedlichen Formulierungen und Operationalisierungen dieses Belastungsfaktors kann keine abschließende Aussage zur externen Validität getroffen werden.

Der Belastungsfaktor «Sehr hoher wahrgenommener Stress» lag in der vorliegenden Stichprobe bei 0,8% der Schwangeren vor. In der Studie von Sable und Wilkinson [2000] wurde retrospektiv erfragt, wie oft sich die Mütter lebendgeborener Säuglinge während ihrer letzten Schwangerschaft gestresst gefühlt haben. 21% berichteten, sich fast immer gestresst gefühlt zu haben. Woods et al. [2010] setzen eine schwangerschaftsspezifische Stressskala ein. In ihrer Untersuchung berichteten 6% der Schwangeren eine hohe Stressbelastung. Beide Studien stehen in starkem Kontrast zu der von uns erfassten Prävalenz. Unterschiedliche Erklärungen sind dafür denkbar: Zum einen unterscheiden sich die Stichproben darin, dass die Mütter in der ersten Vergleichsstichprobe retrospektiv befragt wurden. Sable und Wilkinson [2000] weisen darauf hin, dass die Frauen, deren Kinder unter problematischen Umständen geboren wurden (z.B. geringes Geburtsgewicht), möglicherweise mehr Stress während der Schwangerschaft erinnern, um so im Nachhinein eine Erklärung für den Ausgang der Schwangerschaft zu finden. Zum anderen wurden die Belastungsfaktoren in beiden Studien sehr unterschiedlich operationalisiert: Über eine einzelne Frage in der Studie von Sable und Wilkinson [2000], über eine schwangerschaftsspezifische Stressskala in der Studie von Woods et al. [2010] und über 4 Fragen eines standardisierten Instruments, das jedoch nicht schwangerschaftsspezifisch ist, in unserer Erhebung. Zudem ist der von uns gewählte Schwellenwert dabei sehr hoch. Die PSS-4 (Perceived Stress Scale) erfasst eine Stressbelastung von maximal 16 Punkten [Cohen et al., 1983]. Wir haben als Cut-off für eine kritische Stressbelastung den Wert von 12 (oberstes Quartil) gewählt. Es ist denkbar, dass sich Frauen auch schon mit geringerem Wert subjektiv erheblich gestresst fühlen. Weitere Studien werden zeigen, ob hier eine Verschiebung des Cut-offs im Rahmen des KINDEX sinnvoll sein könnte.

Hinsichtlich des Belastungsfaktors «Traumatische Erfahrungen während der Kindheit» berichten 14,5% körperlichen und 5,2% sexuellen Missbrauch. Diese Prävalenzzahlen sind weitgehend vergleichbar mit denen aus dem European Report on Preventing Child Maltreatment (körperliche Gewalt: 23%, sexuelle Übergriffe: 9,6%) [WHO, 2013].

Der Belastungsfaktor «Partnerschaftliche Gewalt» lag in der vorliegenden Stichprobe bei 28,7% der Schwangeren vor. Diese Prävalenz ist vergleichbar mit der von der WHO [2013] veröffentlichten Prävalenz (25,4%) von selbstberichteten Erfahrungen körperlicher und/oder sexueller Gewalt durch einen derzeitigen oder ehemaligen Partner nach dem 15. Lebensjahr in Europa. Forscher sind sich aktuell noch uneinig, ob die Prävalenz partnerschaftlicher Gewalt während der Schwangerschaft abnimmt, ansteigt oder stabil bleibt [Bailey, 2010]. Bailey [2010] berichtet in ihrem Review, dass die Prävalenz partnerschaftlicher Gewalt in der Schwangerschaft von 1 bis 20% reicht.

Bezüglich des Prävalenzvergleichs des Belastungsfaktors «Problematischer Substanzkonsum von Mutter und/oder Vater» ergibt sich ein heterogenes Muster. In der KINDEX-App gaben 6,8% der Schwangeren an, zu rauchen. Dies entspricht annähernd der Prävalenz aus dem European Perinatal Health Report [(WHO, 2010] von 8,5%. 2,1% der Schwangeren gaben in der KINDEX-App an, Alkohol zu trinken. Diese Prävalenz liegt etwas unter der aus der Berliner Studie von Bergmann et al. [2006], die bei 4% lag. In der KINDEX-App gaben 27,4% der Schwangeren an, dass ihr Partner rauchte. Diese Prävalenz ist vergleichbar mit jener aus dem Mikrozensus von 2013, die bei 29% liegt [Statistisches Bundesamt, 2013], liegt aber deutlich unter der (45%), die im Review von Wickström [2007] berichtet wird. Wickström weist darauf hin, dass es große geografische Unterschiede in den Prävalenzangaben gibt. Einen regelmäßigen Alkoholkonsum beim Partner berichten 28,8% der Schwangeren. Dieser Wert liegt deutlich unter dem aus der Studie von Hapke et al. [2013], in der 41,6% der 18- bis 79-jährigen Männer von einem Risikokonsum gemäß des Fragebogens AUDIT-C berichteten. Einen Drogenkonsum des Partners berichteten 1,2% der Schwangeren. Diese Prävalenzzahl liegt ebenfalls deutlich unter der aus der Studie von Pabst et al. [2010], in der von 6,6% der 18- bis 64-jährigen Männer ein Drogenkonsum berichtet wurde. Möglicherweise lassen sich diese Unterschiede durch die Form der Erfassung erklären. Während im KINDEX eine dichotome Erhebung erfolgt, erfragt der AUDIT-C den Konsum differenzierter. Die dichotome Form der Erfassung könnte dazu geführt haben, dass die Fragen häufiger verneint werden. Auch wurden in den zum Vergleich herangezogenen Studien die Männer direkt befragt, während in unserer Studie der Konsum über die Partnerinnen erhoben wurde. Inhaltliche Erklärungen der Differenzen könnten darüber hinaus auch in der Auswahl der Stichprobe begründet sein. Unsere Erhebung fand in einem Landkreis mit eher überdurchschnittlich hohem sozio-ökonomischem Status statt. Dieser ist verbunden mit höherer Bildung, die wiederum positiv mit gesundheitsbewussterem Verhalten korreliert [Schmitt et al., 2008]. Ebenfalls könnte es sein, dass Männer von schwangeren Frauen ihr Konsumverhalten kurzzeitig verändern. Frauen verhalten sich während der Schwangerschaft gesundheitsbewusster, dies könnte auch bei ihren Partnern eine gesündere Lebensweise bedingen. Hinsichtlich des Items «Medikamenten- und Drogenkonsum der Schwangeren», das in der vorliegenden Studie aufgrund der fehlenden Differenzierung nicht ausgewertet werden konnte, sollten in zukünftigen Studien Umformulierungen vorgenommen und explizite Ausschlusskriterien (z.B. Schwangerschaftspräparate, Nahrungsergänzungsmittel) festgelegt werden.

Der Faktor «Psychische (Vor-)Belastung» (32,6%) setzt sich aus verschiedenen Items zusammen. Insbesondere die Angaben zu «Psychotherapie oder Beratung» (30,7%) sollten mit Zurückhaltung interpretiert werden, da hier sowohl das Aufsuchen eines Arztes oder Psychotherapeuten als auch einer Beratungsstelle miteinbezogen werden. In zukünftigen Studien mit der KINDEX-App ist hier eine Trennung des Items vorgesehen, um es besser interpretierbar zu machen. Die Prävalenz für die Einnahme von Psychopharmaka (jemals) lag in unserer Stichprobe (10,6%) deutlich höher als die in der Literatur berichtete (5,5%) [Fritze, 2011]. Vergleichswerte für die Prävalenz von einer jemals durchgeführten stationären Therapie in einer psychosomatischen oder psychiatrischen Klinik - unabhängig von der Diagnose - liegen nach unserem Kenntnisstand nicht vor. Die Prävalenz für eine jemals diagnostizierte psychische Erkrankung lag in unserer Stichprobe bei 15,6%, was deutlich geringer ist als die in der Literatur berichtete Lebenszeitprävalenz für die Erkrankung an irgendeiner psychischen Störung (37%) [Wittchen und Hoyer, 2006]. Eine mögliche Erklärung ist hier, dass die von uns untersuchten Frauen noch relativ jung waren. Vergleichswerte für Frauen unter 40 Jahren liegen nach unserem Kenntnisstand nicht vor. Des Weiteren könnte es möglich sein, dass bei einigen Frauen zwar in der Vergangenheit Diagnosen gestellt und daher auch Psychopharmaka verordnet wurden, die Diagnosen den Frauen aber nicht mitgeteilt wurden.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass nicht für jede Belastung ein optimaler Vergleichswert aus der Literatur abgeleitet werden konnte. Dennoch zeigt sich, dass die externe Validität der KINDEX-App aufgrund der Vergleiche mit den gefundenen Prävalenzen aus der Allgemeinbevölkerung gegeben ist.

Die geringe Anzahl fehlender Werte für einzelne Items (< 6%) spricht weiterhin für die sehr gute Akzeptanz der KINDEX-App bei den Schwangeren, da diese ohne Weiteres hätten Fragen überspringen oder die Erhebung abbrechen können. Weiterhin zeigten Befragungen der Anwenderinnen der App (Schwangere, Gynäkologinnen, Hebammen), dass die allgemeine Zufriedenheit sowohl hinsichtlich der KINDEX-App allgemein als auch hinsichtlich der Auswertung sehr hoch war. Hinsichtlich des zeitlichen Aufwands, der mit der Anwendung der App verbunden ist, schwankten die Aussagen der Gynäkologinnen und Hebammen von gering bis hoch. Dennoch ist der zeitliche Aufwand im Vergleich zur Anwendung des KINDEX in Interviewform geringer; keine der befragten Gynäkologinnen oder Hebammen und nur ein geringer Prozentsatz der befragten Schwangeren würde eine Papierversion des Fragebogens bevorzugen [siehe auch Brunnemann et al., in Vorbereitung]. Darüber hinaus bietet die App eine unmittelbare Auswertung, sodass keine wertvolle Zeit zwischen der Erhebung von Belastungen und der Einleitung von Hilfsmaßnahmen mehr vergehen muss. Insgesamt wird die KINDEX-App von allen Seiten als positiv beurteilt, und sowohl die Aussagen der Befragten wie auch der Umfang der erhobenen Stichprobe mit N = 956 Schwangeren sprechen für eine gute Akzeptanz der App seitens der Gynäkologinnen und Hebammen sowie seitens der Schwangeren.

Die interne Konsistenz der KINDEX-App lag mit Cronbachs alpha von 0,68 im akzeptablen Bereich. Dies ist vergleichbar mit der internen Konsistenz in den Studien von Spyridou et al. [2014, 2015, 2016]: α = 0,67.

Die Interpretierbarkeit und Generalisierbarkeit der vorliegenden Ergebnisse wird aufgrund der eingeschränkten Repräsentativität der Stichprobe erschwert. Die Erhebung fand lediglich im Landkreis Konstanz statt, sodass über den südwürttembergischen Raum hinaus unter Umständen keine quantitativen Aussagen möglich und weitere Stichproben in verschiedenen Teilen Deutschlands erforderlich sind. Weiterhin fehlen Angaben über die Anzahl von Schwangeren, die die Teilnahme an der Erhebung von Anfang an abgelehnt haben bzw. aufgrund von nicht vorhandenen Deutschkenntnissen ausgeschlossen werden mussten. Hinsichtlich der Überprüfung der externen Validität ist ein Vergleich der Prävalenzen aufgrund unterschiedlicher Operationalisierungen nicht für alle Bereiche optimal möglich gewesen.

Zusammenfassend stellt die KINDEX-App ein praktikables und valides Screening-Instrument für die notwendige Erfassung psychosozialer Belastungsfaktoren während der Schwangerschaft dar. Aufgrund der automatisierten und unmittelbaren Auswertung, die die App darüber hinaus bietet, stellt sie eine sehr gute Basis für eine frühzeitige Prävention und Intervention dar. Eine gelingende Mutter-Kind-Bindung und eine gesunde kindliche Entwicklung sind das Ziel. Der bedeutsamste Vorteil des Instruments liegt darin, dass Anwenderinnen nicht im Einzelnen mit den theoretischen Konstrukten und der wissenschaftlichen Literatur dazu vertraut sein müssen, um Risikokonstellationen und Hilfebedarf schon in der Schwangerschaft zu erkennen. Durch die frühzeitige Aufdeckung der Belastungsfaktoren im Rahmen eines pränatalen Screenings ist es möglich, den Schwangeren unmittelbar die individuell nötigen Beratungen und Unterstützungen zu vermitteln und so zum einen die psychische Gesundheit der werdenden Mutter zu fördern und zum anderen schon pränatal die künftige Entwicklung des Kindes zu schützen. Mit der KINDEX-App können weit mehr Frauen erreicht und größere Stichproben erhoben werden, als dies mit bisherigen Instrumenten aufgrund begrenzter zeitlicher und personeller Ressourcen möglich war. Die KINDEX-App bietet sich dazu an, als routinemäßig eingesetztes Instrument in die Schwangerenvorsorge in Deutschland eingebunden zu werden. Nach der erfolgreichen Implementierung der deutschsprachigen Version der KINDEX-App wurden bereits Übersetzungen der App in verschiedene Sprachen durchgeführt, sodass zukünftig auch über Sprachbarrieren hinweg Frauen mit Migrations- und Fluchthintergrund erreicht werden können.

Auch wenn eine möglichst frühe Intervention vorrangiges Ziel sein sollte und daher die Erfassung psychosozialer Belastungsfaktoren für eine gesunde kindliche und mütterliche Entwicklung bereits pränatal bedeutsam ist, können nicht alle Frauen während der Schwangerschaft erreicht werden. Wir haben daher eine KINDEX-App für das Wochenbett entwickelt. Diese App findet ihren Einsatz in Frauenkliniken. Dadurch können psychosoziale Risiken noch vor der Entlassung von Mutter und Kind erhoben und eine adäquate Unterstützung eingeleitet werden [Brunnemann et al., in Vorbereitung]. Um nicht nur über das medizinische Gesundheitssystem erreichbar zu sein, wurde außerdem aufbauend auf der KINDEX-App eine Webplattform (www.mykind.info) entwickelt. In leicht abgewandelter Form kann hier die Schwangere unabhängig von Gynäkologinnen bzw. Hebammen den KINDEX ausfüllen. Sie erhält unmittelbar im Anschluss an das Ausfüllen für Laien verständliche, pragmatische Hinweise, wie sie eventuell vorliegende Belastungen positiv während ihrer Schwangerschaft beeinflussen und wo sie Hilfe und Unterstützung finden kann. Sie kann auf dieser Plattform bzw. App den KINDEX in regelmäßigen Abständen während der Schwangerschaft ausfüllen und erhält grafisch veranschaulicht auch Auswertungen über den Verlauf ihrer Belas- tungen.

Die Durchführung dieser Studie wurde vom Young Scholar Fund sowie vom Ausschuss für Forschungsfragen (AFF) der Universität Konstanz gefördert. Weiterhin wurde das Projekt von den gemeinnützigen Vereinen Babyforum im Landkreis Konstanz e.V. sowie von vivo international e.V. unterstützt.

Wir danken allen Gynäkologinnen und Hebammen, die in ihren ambulanten Praxen und in den Frauenkliniken die KINDEX-App eingesetzt haben, sowie insbesondere auch allen schwangeren Frauen, die sich bereit erklärt haben, an dem Projekt teilzunehmen. Ein besonderer Dank geht außerdem an Johannes Schobel vom Institut für Datenbanken und Informationssysteme der Universität Ulm, der im Anschluss an die Datenerhebung für die vorliegende Studie das KINDEX-App-Projekt vonseiten der Informatik weiter betreut und sowohl die Umsetzung der Übersetzungen der KINDEX-App als auch die Erstellung von www.mykind.info maßgeblich betreut hat.

M. Ruf-Leuschner und N. Brunnemann haben in gleichem Ausmaß zur vorliegenden Arbeit beigetragen.