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Diagnóstico visual

Un varón de 47 años ingresó en el hospital con una historia de cinco días de debilidad creciente, fatiga, cefalea intensa, diarrea y fiebre (hasta 40 °C). Presentaba disnea, tos y esputo no-purulento y viscoso. Por la mañana, el paciente había notado orina espumosa de color marrón oscuro e hinchazón en los párpados. Su médico de cabecera había observado hematuria y proteinuria. La amoxicilina oral no mejoró los síntomas. Los antecedentes médicos del paciente no eran significativos, a excepción de una tuberculosis ganglionar en la infancia. El conserje casado y jardinero aficionado fuma 45 paquetes de cigarrillos al año y bebe dos cervezas al día. Cría tortugas y gatos. No se le conocen alergias.

El examen físico reveló a un varón de 47 años en estado general decaído, que pesaba 74 kg y medía 179 cm (IMC 20.3 kg/m2). Presentaba una erupción cutánea inespecífica en la cabeza y el cuello. Su temperatura era de 39.4 °C, con pulso de 88/min y presión arterial de 140/85 mm Hg. La frecuencia respiratoria era de 34/min y se oían ruidos respiratorios intensificados en el campo medio derecho. A la palpación, el hígado estaba agrandado (14 cm en la línea medioclavicular). El paciente tenía marcha inestable y se orientaba con respecto a la persona, pero no de manera consistente con respecto al lugar y al tiempo. Los reflejos eran normales, pero mostraba signos débiles de meningismo.

Los resultados de laboratorio revelaron una velocidad de eritrosedimentación elevada de 70 mm en la primera hora y una CRP de 24.4 mg/dl (< 0.8 mg/dl). Las enzimas hepáticas estaban elevadas (AST, 68 U/l; ALT, 41 U/l); se encontró una LDH de 588 U/l, una CK de 399 U/l y concentraciones de sodio de 126 mmol/l. Había proteinuria de 1,040 mg/24 h. Los recuentos de células sanguíneas periféricas estaban dentro de la normalidad, incluidos los leucocitos (6.5 × 103/μl).

 

Fig. 1. Radiografía de tórax: infiltrado pulmonar intersticial denso en el campo medio del pulmón derecho (a), que afecta al lóbulo superior y medio (b).

Fig. 1. Radiografía de tórax: infiltrado pulmonar intersticial denso en el campo medio del pulmón derecho (a), que afecta al lóbulo superior y medio (b).

 

Las radiografías torácicas mostraron infiltrado en el campo medio derecho (Fig. 1). La broncoscopía con fibra óptica reveló bronquitis crónica grave y se observaron pequeñas cantidades de pus en el lóbulo medio y superior derechos. El lavado broncoalveolar fue negativo para Pneumocystis carinii, Legionella, micoplasmas, CMV y adenovirus. Las tinciones para bacilos acidorresistentes también dieron resultados negativos. La ecografía abdominal fue normal, con excepción de un hígado ligeramente agrandado. Se realizaron hemocultivos y serología y se inició terapia con eritromicina y ceftriaxona. El paciente estaba afebril al cabo de cuatro días y mejoraron los síntomas neurológicos y la cefalea.

Nueve pacientes con un patrón similar de síntomas fueron hospitalizados en un periodo de 4 semanas.

 

¿Cuál es su diagnóstico?

Traducción de Respiration 1999;66:283–286.

 

Diagnóstico: Fiebre Q (Coxiella burnetii)

Fig. 2. La garrapata Dermacentor marginatus como reservorio y transmisor de C. burnetii en el sur de Alemania [modificado de ref. 18].

Fig. 2. La garrapata Dermacentor marginatus como reservorio y transmisor de C. burnetii en el sur de Alemania [modificado de ref. 18].

 

La serología reveló finalmente el diagnóstico. Los títulos de C. burnetii, que en un inicio estaban ligeramente elevados (1:20), aumentaron hasta 1:160 durante la hospitalización. Al cabo de 11 días, el paciente fue dado de alta con creatinina sérica normal, parámetros de inflamación normales y sin proteinuria. Las enzimas hepáticas se habían normalizado en el control tres semanas después.

La fiebre Q es una zoonosis ubicua causada por C. burnetii, un pequeño organismo rickettsial gramnegativo que crece exclusivamente en células eucariotas (Fig. 2). C. burnetii pertenece al subgrupo A de proteobacterias, y es muy estable en el ambiente en su forma esporoide. Filogenéticamente, está próxima a la Legionella [1], lo que podría explicar los síntomas comparables de nuestro caso (infiltración pulmonar intersticial, diarrea, síntomas neurológicos y fiebre).

Mamíferos, aves y garrapatas son reservorios de C. burnetii. Las principales fuentes de infección para los humanos suelen ser las ovejas y las cabras. También se ha demostrado que animales infectados recientemente, como gatos o perros, son capaces de transmitir la enfermedad a los humanos [2]. Se ha demostrado la presencia de altas concentraciones de C. burnetii en la placenta de animales infectados [1]. El modo de infección es aéreo; sin embargo, se han notificado infecciones hematógenas y de transmisión sexual [3]. C. burnetii es endémico en casi todo el mundo, excepto en Nueva Zelanda. Su prevalencia se desconoce en gran medida, y parece depender del interés de los médicos por la enfermedad.

La incubación varía de 3 a 30 días. Cerca de 50% de los individuos infectados son asintomáticos [4], y sólo unos pocos requieren hospitalización. Normalmente, en la infección aguda, los pacientes presentan fiebre, dolor de cabeza, fatiga extrema, neumonía atípica, náuseas, vómitos o diarrea y, a veces, exantema. Raramente se observan peri- o miocarditis, meningoencefalitis y glomerulonefritis aguda [1, 5].

Los hallazgos de laboratorio incluyen una velocidad de eritrosedimentación elevada, proteína C reactiva elevada, recuento normal de leucocitos, trombocitopenia, enzimas hepáticas elevadas, anticuerpos contra el músculo liso y anticuerpos antifosfolipidasa. Los anticuerpos de fase II suelen elevarse una semana después del inicio de los síntomas.

La fiebre Q crónica se define como aquella que dura más de 6 meses, con un aumento de los anticuerpos contra el antígeno de fase I. La mayoría de los pacientes con fiebre Q crónica presentan endocarditis; sin embargo, se ha reportado hepatitis, insuficiencia renal aguda y crónica, insuficiencia cardiaca, infección ósea, exantema y émbolos, que provocan infarto cerebral [1, 5].

El diagnóstico se basa en la serología, mientras que el cultivo celular en células eucariotas no se realiza de forma rutinaria debido al alto riesgo de infecciones de laboratorio. La inmunofluorescencia, el ELISA y la fijación del complemento son métodos habituales. En cultivo celular, los lipopolisacáridos de C. burnetii experimentan cambios que se denominan variación de fase. Aislado de animales, C. burnetii existe en la fase I y es extremadamente infeccioso, pero el subcultivo da lugar a la forma no-infecciosa denominada fase II. Sin embargo, un aumento de cuatro veces en los títulos de anticuerpos frente al antígeno de la fase II indica una infección aguda. Debe sospecharse de fiebre Q crónica si aumentan los títulos frente al antígeno de fase I.

En nuestro caso, las características clínicas dominantes fueron fiebre alta, cefalea intensa y neumonía atípica. Además, el paciente presentaba una interesante combinación de posibles síntomas de fiebre Q como signos neurológicos (ataxia y confusión cerebral intermitente), alteración de la función hepática (aumento de las enzimas hepáticas), hiponatremia, diarrea y signos nefrológicos, que interpretamos como glomerulonefritis aguda. Se ha descrito glomerulonefritis aguda en la fiebre Q aguda, pero se produce con más frecuencia en la infección crónica por C. burnetii y puede conducir a insuficiencia renal, incluida la disfunción renal persistente y la necesidad de hemodiálisis, a pesar de un tratamiento adecuado [5]. Se han descrito varios hallazgos histológicos de glomerulonefritis en la fiebre Q. Se clasifican en glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria, proliferativa difusa, mesangiocapilar y difusa. En nuestro caso, la forma aguda se resolvió en 11 días. Así pues, la biopsia renal no se consideró indicada. La afectación del hígado muestra granulomas en forma de rosquilla en la histología [6-9]; los granulomas pueden estar ausentes en la fiebre Q crónica, lo que posiblemente indica insuficiencia inmunitaria.

En un periodo de cuatro semanas, 9 pacientes ingresaron en el Hospital Universitario de Friburgo con un cuadro sintomático similar. La serología reveló que 7 de estos pacientes también tenían títulos positivos para C. burnetii. Las investigaciones de la Oficina de Salud Pública de Friburgo revelaron que la mayoría de estos pacientes vivían en el mismo barrio, cerca del aeródromo de Friburgo (Fig. 3). Calculamos el momento más probable de la infección a juzgar por el tiempo de incubación y el inicio de los síntomas. Como la fiebre Q suele transmitirse en humanos por partículas o polvos transportados por el aire, se comprobaron los informes meteorológicos locales en torno al momento más probable de la infección. Efectivamente, el tiempo local había sido seco, con vientos ligeros dirigidos predominantemente desde el aeropuerto hacia el barrio afectado. Además, en ese periodo se había alojado y esquilado un rebaño de ovejas en los prados del aeropuerto. Asimismo, descubrimos que habían nacido varios corderos durante este periodo. Por lo tanto, creemos que las dos fuentes más probables de infección en este brote fueron (1) partículas de placenta transportadas por el aire, ya que es bien sabido que la placenta es particularmente infecciosa [1], o (2) polvo del proceso de esquila. Sin embargo, las investigaciones veterinarias posteriores no revelaron la fuente de la infección. No se detectó que los títulos de C. burnetii en el rebaño fueran elevados por encima de los valores medios, pero no estaba claro si algunas ovejas del rebaño se habían trasladado entretanto a otros pastos de la zona. La Oficina de Salud Pública de Friburgo registró más de 100 casos de aumento significativo de los títulos de C. burnetii durante un periodo de aproximadamente dos meses. Sin embargo, se estima que la cifra real es mucho mayor.

En los últimos años se han observado varios brotes pequeños de fiebre Q, por ejemplo en Alemania [10-12] y Suiza [4].

Para la terapia de la forma aguda de la fiebre Q, se recomienda la doxiciclina (200, cuatro veces al día durante 15-21 días). Otros antibióticos menos eficaces son otras tetraciclinas, la rifampicina y las quinolonas. En la meningoencefalitis, deben considerarse las quinolonas debido a su penetración en el LCR [1]. A veces, si los síntomas no se resuelven por completo, los corticosteroides pueden ser útiles [13, 14]. Es mucho más difícil tratar las infecciones crónicas por C. burnetii. Se recomienda una terapia de tres años de duración con una combinación de rifampicina y doxiciclina. La actividad bactericida de la doxiciclina puede verse potenciada por el tratamiento concomitante con hidroxicloroquina [13].

 

Fig. 3. Mapa que indica el aeropuerto y los domicilios de los 9 enfermos de fiebre Q.

Fig. 3. Mapa que indica el aeropuerto y los domicilios de los 9 enfermos de fiebre Q.

 

En nuestro paciente se inició un tratamiento empírico con eritromicina y ceftriaxona para cubrir todos los motivos de neumonía atípica, incluida Legionella y los micoplasmas. Probablemente, nuestro tratamiento no fue eficaz, aunque hay pruebas de que los macrólidos no son ineficaces en la fiebre Q [15, 16]. Además, la falta de tratamiento no aumenta el riesgo de fiebre Q crónica [17] y, por tanto, un tratamiento (parcialmente) ineficaz tampoco debería hacerlo. Sin embargo, el paciente se recuperó rápidamente y no había razón clínica para iniciar el tratamiento con doxiciclina cuando finalmente se estableció el diagnóstico de fiebre Q.

La fiebre Q debe considerarse de forma rutinaria en el diagnóstico diferencial de la neumonía atípica, especialmente cuando se acompaña de síntomas psiquiátricos o neurológicos, y siempre que una agrupación de casos sugiera un brote local.

 

Referencias

  1. Raoult D, Marrie T: Q fever. Clin Infect Dis 1995;20:489–495.
  2. Buhariwalla F, Cann B, Marrie TJ: A dog-related outbreak of Q fever. Clin Infect Dis 1996;23:753–755.
  3. Kruszewska D, Lembowicz K, Tylewska-Wierzbanowska S: Possible sexual transmission of Q fever among humans. Clin Infect Dis 1996;22:1087–1088.
  4. Dupuis G, Petite J, Peter O, Vouilloz M: An important outbreak of human Q fever in a Swiss Alpine valley. Int J Epidemiol 1987;16:282–287.
  5. Korman TM, Spelman DW, Perry GJ, Dowling JP: Acute glomerulonephritis associated with acute Q fever: Case report and review of the renal complications of Coxiella burnetiid infection. Clin Infect Dis 1998;26:359–364.
  6. Seidl C, Brosinsky M, Grouls V: 49-year-old patient with high fever, pathological liver values and fibrin-ring granulomas of the liver after travel to Egypt. Atypical course of Q fever with granulomatous hepatitis and myelitis. Internist (Berl) 1997;38:1220–1224.
  7. Hofmann CE, Heaton JW Jr: Q fever hepatitis: Clinical manifestations and pathological findings. Gastroenterology 1982;83:474–479.
  8. Marazuela M, Moreno A, Yebra M, Cerezo E, Gomez-Gesto C, Vargas JA: Hepatic fibrinring granulomas: A clinicopathologic study of 23 patients. Hum Pathol 1991;22:607–613.
  9. Qizilbash AH: The pathology of Q fever as seen on liver biopsy. Arch Pathol Lab Med 1983;107:364–367.
  10. Schulze K, Schwalen A, Klein RM, Thomas L, Leschke M, Strauer BE: A Q-fever pneumonia epidemic in Düsseldorf. Pneumologie 1996;50:469–473.
  11. Lyytikainen O, Ziese T, Schwartlander B, Matzdorff P, Kuhnhen C, Jager C, Petersen L: An outbreak of sheep-associated Q fever in a rural community in Germany. Eur J Epidemiol 1998;14:193–199.
  12. Anonymous: Q fever outbreak – Germany, 1996. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46:29–32.
  13. Walker D, Didier R, Brouqui P, et al: in Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al (eds): Harrisons Principles of Internal Medicine, ed 14. New York, McGraw-Hill, 1998, pp 1051–1052.
  14. Raoult D: Q fever: Still a query after all these years. J Med Microbiol 1996;44:77–78.
  15. Bental T, Fejgin M, Keysary A, Rzotkiewicz S, Oron C, Nachum R, Beyth Y, Lang R: Chronic Q fever of pregnancy presenting as Coxiella burnetii placentitis: Successful outcome following therapy with erythromycin and rifampin. Clin Infect Dis 1995;21:1318–1321.
  16. Caron F, Meurice J, Ingrand P, Bourgoin A, Masson P, Roblot P, Patte F: Acute Q fever pneumonia. Chest 1998;114:808–813.
  17. Duroux-Vouilloz C, Praz G, Francioli P, Peter O: Q fever with endocarditis: Clinical presentation and serologic follow-up of 21 patients. Schweiz med Wochenschr 1998;128:521–527.
  18. Liebisch A: Bundesgesundheitsblatt 1977;20:185–191.

 

Traducción de Julius P, Kutscha A, Ullmer E, Matthys H, Hamm H: A Case of Atypical Pneumonia Presenting with Severe Headache and Disorientation. Respiration 1999;66:283–286.

 
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