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Kompass Neumología diagnóstico visual


Ingresado por un cuadro de neumonitis bacteriana, los exámenes revelaron adenopatías en el cuello, el mediastino y el abdomen

 

Diagnóstico visual

Un varón de 45 años, de raza negra, con antecedentes médicos de infección crónica por el virus de la hepatitis C, tratado con interferón pegilado y ribavirina hasta cuatro meses antes de la hospitalización, fue ingresado por un cuadro de neumonitis bacteriana. Los exámenes revelaron adenopatías en el cuello, el mediastino y el abdomen.

Histológicamente, se documentó una reacción granulomatosa necrotizante, negativa para la prueba de Ziehl-Neelsen en un análisis posterior de los ganglios linfáticos cervicales. La prueba de Mantoux fue negativa, y el lavado broncoalveolar mostró alveolitis linfocítica en 60% del total, con un cociente CD4/CD8 de 4. Los niveles de la enzima convertidora de angiotensina estaban elevados, y no había signos de afectación uveal ni hipercalciuria. Como los estudios microbiológicos en busca de micobacterias fueron repetidamente negativos, incluso tras el examen de un cultivo del tejido de los ganglios linfáticos respiratorios y periféricos, se hizo un diagnóstico provisional de sarcoidosis, y se dio de alta al paciente con un calendario de seguimiento sin terapia, aparte de medicamentos antivirales orales (entecavir).

Unos tres meses después, el paciente acudió al Departamento de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital, quejándose de fiebre séptica de alto grado y derrames pleurales bilaterales. Un TAC torácico y abdominal confirmó la presencia de elementos nodulares en ambos pulmones junto con la confirmación de un derrame pleural pericárdico y bilateral, y múltiples nódulos en el bazo.

El análisis del líquido pleural no presentaba anomalías, aparte de la prevalencia de linfocitos en la evaluación citológica. Como el paciente estaba postrado por la manifestación febril de larga duración, la introducción de corticoterapia condujo a la resolución de la fiebre.

Las condiciones del paciente remitieron, y una radiografía torácica documentó una mejora del derrame pleural izquierdo. Sin embargo, se observó deterioro en el lado derecho, con signos ecográficos de multiloculación (Fig. 1).

 

Fig 1 - Escenario radiológico y radiometabólico. Las radiografías torácicas mostraron la evolución diferente del derrame pleural, con mejoría en el lado izquierdo y empeoramiento simultáneo en el derecho.

Fig. 1. Escenario radiológico y radiometabólico. Las radiografías torácicas mostraron la evolución diferente del derrame pleural, con mejoría en el lado izquierdo y empeoramiento simultáneo en el derecho.

 

¿Cuál es su diagnóstico?

Traducción de Respiration 2017;93:296–300.

 

Diagnóstico: Tuberculosis pleural en el marco de una manifestación sistémica de sarcoidosis concomitante

Una tomografía por emisión de positrones/TC confirmó múltiples áreas de alta captación de 18-fluorodeoxiglucosa en las superficies pleurales, los linfonodos sistémicos y el bazo (Fig. 2). Se remitió al paciente al servicio de neumología de intervención con el objetivo de realizar una toracoscopia médica para un diagnóstico definitivo. Se observó engrosamiento pleural geográfico (Fig. 3 a) con múltiples multiloculaciones y un cuadro granulomatoso necrotizante al nivel del tejido pleural (Fig. 3 b). Sin embargo, las tinciones de Ziehl-Neelsen resultaron negativas de nuevo, al igual que los análisis de reacción en cadena de la polimerasa para la tuberculosis (TB).

La positividad del Quantiferon, junto con el escenario endoscópico y el patrón histológico, motivó la instauración de tratamiento antimicrobiano (isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida) y el retiro de los esteroides. Reapareció la fiebre alta y se reportó un aumento de la GGT, náuseas y dolor abdominal. El nivel de CD4 circulantes era de 173 células/μL, y la prueba del VIH fue negativa. Veinte días después, la reintroducción de esteroides (metilprednisolona 1 mg/kg) mejoró drásticamente la fiebre y el cuadro clínico general. Los CD4 linfocíticos aumentaron a 391 células/μL dos semanas después de la introducción de los esteroides.

Se reportó la positividad de los cultivos en muestras pleurales para Mycobacterium tuberculosis 45 días después de la toracoscopia, lo que llevó a la confirmación de TB pleural en el marco de una manifestación sarcoidea sistémica concomitante.

Discusión

No obstante que las palabras «necrosis» y «afectación pleural» en relación con una enfermedad granulomatosa suelen interpretarse como altamente sugestivas de TB, el diagnóstico diferencial debe incluir series bien descritas de afectación pleural sarcoidea. La afectación pleural es frecuente en la granulomatosis sarcoidea necrosante (GSN), y el tratamiento con corticoides parece mejorar los hallazgos clínicos [1].

 

Fig 2 - Escenario radiológico y radiometabólico. Tomografía por emisión de positrones/TC con 18F-FDG en múltiples áreas de ganglios linfáticos mediastínicos, superficies pleurales y bazo, que muestran una alta captación del radiotrazador.

Fig. 2. Escenario radiológico y radiometabólico. Tomografía por emisión de positrones/TC con 18F-FDG en múltiples áreas de ganglios linfáticos mediastínicos, superficies pleurales y bazo, que muestran una alta captación del radiotrazador.

 

La sarcoidosis representa un trastorno inmunológico estereotipado, causado por antígenos, con diversas etiologías [2]. Un siglo de literatura epidemiológica, molecular e inmunológica enfatiza la hipótesis del papel causal de los antígenos micobacteriales en algunos casos de sarcoidosis [3, 4].

La inespecificidad de los hallazgos clínicos en estos casos está bien reconocida. Las manifestaciones clásicas de la sarcoidosis y la TB tienen un rango de superposición en el que a veces es difícil hacer un diagnóstico definitivo en ausencia de identificación microbiológica [5]. El virus de la hepatitis C puede ser un cofactor en la patogénesis de la sarcoidosis, y se ha descrito una estrecha asociación entre el tratamiento con interferón y la sarcoidosis [6].

En ocasiones, la granulomatosis sarcoidea y la TB son entidades difíciles de separar, incluso sobre una base patológica, en ausencia de confirmación microbiológica. De hecho, existe un espectro continuo de necrosis en la sarcoidosis, desde un grado mínimo hasta uno masivo. La llamada sarcoidosis con patrón GSN requiere la exclusión razonable de una etiología infecciosa [7]. El fracaso en el cultivo de micobacterias a partir de muestras de sarcoidosis puede ser secundario a las dificultades en la obtención de tejido de sitios críticamente comprometidos, a peculiaridades del microorganismo, a la carga bacteriana o a las características inadecuadas de los ensayos de cultivo [3]. La tomografía por emisión de positrones puede ser útil para guiar la biopsia quirúrgica en la GSN [8].

 

Fig 3 - Vista endoscópica y examen patológico. Vista toracoscópica (a) de la cavidad pleural derecha, mostrando engrosamientos pleurales fibrinosos diseminados, con múltiples multiloculaciones. Examen anatomopatológico de la biopsia pleural (b), que revela un patrón necrotizante, granulomatoso y caseoso. HE. ×200.

Fig. 3. Vista endoscópica y examen patológico. Vista toracoscópica (a) de la cavidad pleural derecha, mostrando engrosamientos pleurales fibrinosos diseminados, con múltiples multiloculaciones. Examen anatomopatológico de la biopsia pleural (b), que revela un patrón necrotizante, granulomatoso y caseoso. HE. ×200.

 

La coexistencia de TB y sarcoidosis es una entidad raramente descrita [9] y muy probablemente poco reconocida [10]. El lavado broncoalveolar no discrimina con precisión entre la sarcoidosis y otras causas de alveolitis linfocítica, como la TB [11]. Este caso apoya la hipótesis de que la manifestación sistémica de la sarcoidosis y su mejoría con el tratamiento esteroide puede coincidir con la TB pleural con baja antigenicidad.

Las técnicas de medicina nuclear y los hallazgos toracoscópicos para la adquisición de tejidos en el proceso diagnóstico descrito deberán tenerse en cuenta para determinar la infección micobacteriana como agente causal de una manifestación sarcoidea concomitante. La decisión de continuar con la terapia de esteroides y antituberculosa resultó correcta, por la evidencia tardía de crecimiento micobacteriano de TB sólo en muestras pleurales.

En la mayoría de los casos es imposible formular el diagnóstico de sarcoidosis necrotizante y de TB con baja carga de antígenos, por lo que los médicos deben esforzarse por proteger farmacológicamente la hipótesis clínica menos probable y, al mismo tiempo, seguir de cerca el curso clínico y el resultado de los estudios, evitando daños irreparables en caso de un diagnóstico erróneo.

Agradecimiento

Gracias al grupo Pleural Hub en Facebook por su ayuda en la discusión multidisciplinaria del caso. Gracias a la Sra. Anna T. Valencia, MPH, MBEMH, por su apoyo con el idioma.

Declaración de ética

Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes para su participación y para la publicación de sus datos.

Declaración de divulgación

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto que revelar.

Contribución de los autores

C. Carbonelli realizó los procedimientos quirúrgicos, concibió el estudio, participó en su diseño y coordinación y redactó el manuscrito. E. Giuffreda realizó la ecografía transtorácica y participó en el diseño del estudio y en la redacción del manuscrito. A. Palmiotti realizó la ecografía transtorácica y participó en el diseño del estudio. D. Loizzi realizó los procedimientos quirúrgicos y participó en el diseño del estudio. E. Carpagnano, D. Lacedonia y F. Lococo participaron en el diseño del estudio y en la redacción del manuscrito. F. Sollitto realizó los procedimientos quirúrgicos y participó en el diseño del estudio. M.P. Foschino participó en el diseño del estudio y su coordinación, así como en la redacción del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Referencias

  1. Chittock DR, Joseph MG, Paterson NA, Mc-Fadden RG: Necrotizing sarcoid granulomatosis with pleural involvement. Clinical and radiographic features. Chest 1994; 106: 672–676.
  2. Moller DR: Treatment of sarcoidosis – from a basic science point of view. J Intern Med 2003;253: 31–40.
  3. Drake WP, Newman LS: Mycobacterial antigens may be important in sarcoidosis pathogenesis. Curr Opin Pulm Med 2006; 12: 359–363.
  4. Fité E, Fernández-Figueras MT, Prats R, Vaquero M, Morera J: High prevalence of Mycobacterium tuberculosis DNA in biopsies from sarcoidosis patients from Catalonia, Spain. Respiration 2006;73:20–26.
  5. Agarwal R, Gupta D: Tuberculous sarcoidosis: is it a separate entity? Lung India 2009;26:61–62.
  6. Ramos-Casals M, Mañà J, Nardi N, Brito-Zeròn P, Xaubet A, Sãnchez-Tapias JM, Cervera R, Font J; HISPAMEC Study Group: Sarcoidosis in patients with chronic hepatitis C virus infection: analysis of 68 cases. Medicine (Baltimore) 2005;84:69–80.
  7. Rosen Y: Four decades of necrotizing sarcoid granulomatosis. What do we know? Arch Pathol Lab Med 2015;139:252–262.
  8. Arfi J, Kerrou K, Traore S, Huchet V, Bolly A, Antoine M, Delaunois L, Vander Borght T, Talbot JN: F-18 FDG PET/CT findings in pulmonary necrotizing sarcoid granulomatosis. Clin Nucl Med 2010;35:697–700.
  9. Wong CF, Yew WW, Wong PC, Lee J: A caseof concomitant tuberculosis and sarcoidosis with mycobacterial DNA present in the sarcoid lesion. Chest 1998;114:626–629.
  10. Lin JY, Sheu SJ: Ocular sarcoidosis and tuberculous lymphadenopathy: coincidence or real association. J Ophthal Inflamm Infect 2011; 1:137–140.
  11. Bretagne L, Diatta I-D, Faouzi M, Nobile A, Bongiovanni M, Nicod LP, Lazor R: Diagnostic value of the CD103+CD4+/CD4+ ratio to differentiate sarcoidosis from other causes of lymphocytic alveolitis. Respiration 2016;91:486–496.

 

Traducción de Carbonelli C, Giuffreda E, Palmiotti A, Loizzi D, Lococo F, Carpagnano E, Lacedonia D, Sollitto F, Foschino MP: Coexistent Sarcoidosis and Tuberculosis: A Case Report. Respiration. 2017;93(4):296-300.

Correspondencia

Cristiano Carbonelli, MD, kkarbo@hotmail.com

 
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