Background: Intensive care unit (ICU) survivors from severe COVID-19 acute respiratory distress syndrome (CARDS) with chronic critical illness (CCI) may be considered vast resource consumers with a poor prognosis. We hypothesized that a holistic approach combining an early intensive rehabilitation with a protocol of difficult weaning would improve patient outcomes. Methods: A single-center retrospective study in a five-bed post-ICU weaning and intensive rehabilitation center with a dedicated fitness room specifically equipped to safely deliver physical activity sessions in frail patients with CCI. Results: Among 502 CARDS patients admitted to the ICU from March 2020 to March 2022, 50 consecutive tracheostomized patients were included in the program. After a median of 39 ICU days, 25 days of rehabilitation were needed to restore patients’ autonomy (ADL, from 0 to 6; p < 0.001), to significantly improve their aerobic capacity (6-min walking test distance, from 0 to 253 m; p < 0.001) and to reduce patients’ vulnerability (frailty score, from 7 to 3; p < 0.001) and hospital anxiety and depression scale (HADS, from 18 to 10; p < 0.001). Forty-eight decannulated patients (96%) were discharged home. Conclusion: A protocolized weaning strategy combined with early intensive rehabilitation in a dedicated specialized center boosted the physical and mental recovery.

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Resumen de Lemyze M, Komorowski M, Mallat J, et al.: Early Intensive Physical Rehabilitation Combined with a Protocolized Decannulation Process in Tracheostomized Survivors from Severe COVID-19 Pneumonia with Chronic Critical Illness. J Clin Med. 2022;11(13):3921.

Contexto del estudio

Estudio retrospectivo, en pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto secundario a COVID-19 que describe la estrategia para administrar rehabilitación temprana en pacientes traqueostomizados que aún se encuentran en ventilación mecánica.

Resultados del estudio

Los resultados del estudio de Malcolm Lemyze y colegas sugieren una sinergia de la rehabilitación temprana sumado a un abordaje estandarizado en los pacientes con destete ventilatorio difícil asumiendo que podría acelerar el destete ventilatorio en estos pacientes.

Por otro lado, aclaran las limitaciones al ser un estudio retrospectivo, de un solo centro y sin grupo control. Por lo que los resultados podrían explicarse por evolución natural, aunque al tratarse de un grupo de pacientes con un pronóstico pobre hace difícil esperar una recuperación espontanea.

Conclusiones y recomendaciones para la práctica

La principal indicación de traqueostomía es la dificultad para destetar del ventilador a un paciente [1].

Además, una vez que se ha resuelto esto, es importante evaluar la decanulación de manera correcta para disminuir riesgos y complicaciones atribuibles al retiro de la cánula de traqueostomía [2]. Lastimosamente, la gran mayoría de los pacientes con largas estadías en la unidad de cuidados intensivos (UCI) son capaces de generar un síndrome caracterizado por deterioro físico, cognitivo y psiquiátrico que pueden dificultar este proceso [3, 4, 5],el cuál es complejo y requiere que el paciente se encuentre clínicamente estable, con permeabilidad y protección de la vía aérea, deglución efectiva; y finalmente un manejo de secreciones, esfuerzo tusígeno y estado de conciencia adecuado [6].

Se han propuesto diversos protocolos de decanulación de traqueostomía. En el artículo descrito en la presente publicación se ha propuesto la estrategia con cinco puntos:

  1. Derrotando el delirium, el desacondicionamiento y las deficiencias nutricionales;

  2. Destete del ventilador;

  3. Desinflado del balón;

  4. Detección de trastorno de deglución y

  5. Decanulación.

En este abordaje destaca la movilización temprana del paciente, entrenamiento muscular diafragmático instrumentado, el uso de una válvula de fonación que permita acortar el periodo de destete ventilatorio y la realización de endoscopia de las vías respiratorias altas con azul de metileno a todos los pacientes, con el objetivo de valorar la deglución [7].

Sin embargo, existen propuestas con tazas de éxito altas que matizan la necesidad de niveles de PaCO2 <60 mmHg pre y post a una prueba de tolerancia con una válvula de fonación para valorar la permeabilidad de la vía aérea superior, dejando la realización de endoscopia solo en casos que esta válvula no sea tolerada. La tos es valorada con la prueba de flujo pico tos >100 L/min o el flujo espiratorio máximo >1.67 L/seg. Otra diferencia a este abordaje es que, aunque valoran la deglución, los resultados en esta no afecta la decisión entre decanular o no [2, 8, 9, 10].

La rehabilitación pulmonar temprana es factible en la UCI, incluyendo su inicio durante la ventilación mecánica invasiva o no invasiva y ECMO (extracorporal membrane oxygenation, oxigenación por membrana extracorporal) [11]. Un programa de rehabilitación incluye movilización pasiva y activa, así como ayuda para la movilización temprana de los pacientes inicialmente en cama y posteriormente fuera de ella. Además, se utilizan técnicas de aclaramiento de secreciones, entrenamiento físico y de los músculos respiratorios [2, 7]. Y aunque actualmente no se ha establecido los componentes adecuados para optimizar la rehabilitación pulmonar en estos pacientes; ya previamente se ha observado una mejoría de la fuerza de los músculos respiratorios utilizando válvulas inspiratorias (IMT) y espiratorias (EMT) [12]. Incluso, aunque un metaanálisis encontró una asociación del uso de la válvula IMT con la disminución del tiempo de destete ventilatorio [13], los resultados del estudio IMPROVE publicados recientemente demostraron una mejoría en la calidad de vida y la disnea; sin mejoría de la fuerza muscular inspiratoria, destete ventilatorio ni mortalidad con el uso de estas válvulas [14].

Posterior a la decanulación, se recomienda el monitoreo de la oxigenación por cuando menos 24 horas. El estoma cerrara por segunda intención dentro de 5 a 7 días aproximadamente. La tasa de falla de decanulación aceptable es del 2–5%, siendo esta posible observarla en las primeras 48–96 horas [9].

Sin conflictos de interés.

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