Die choroidale Neovaskularisation (CNV) ist ein abnormes Gefäßwachstum vom choroidalen Gefäßsystem bis zur neurosensorischen Retina durch die Bruch’sche Membran und wird in der Regel mit einer «feuchten» altersbedingten Makuladegeneration (AMD) assoziiert. Andere Ursachen sind Myopien, traumatische Rupturen der Aderhaut, multifokale Chorioiditis und Histoplasmose. Die CNV ist eine der Hauptursachen für Sehverlust. Ihre Behandlung zielt darauf ab, den Fortschritt der Erkrankung zu stoppen und das Sehvermögen zu stabilisieren. Die intravitreale Injektion von Wirkstoffen gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (intravitreale Anti-VEGF-Injektion) ist die Behandlungsmethode der Wahl bei CNV, unabhängig von der Ätiologie. Der Einsatz dieser Methode in der Schwangerschaft ist aufgrund seines Wirkmechanismus und des Mangels an Sicherheitsnachweisen während der Schwangerschaft umstritten. In dieser Arbeit berichten wir von einer 27-jährigen Schwangeren, die seit 2 Wochen über verschwommenes Sehen und verminderte Sehkraft in ihrem linken Auge klagte. Bei der Untersuchung betrug ihr Sehvermögen ohne Hilfsmittel im rechten Auge 6/6 und im linken Auge 6/18 partiell ohne weitere Besserung. Basierend auf der Anamnese und der Untersuchung wurde sie mit einer idiopathischen CNV während der Schwangerschaft diagnostiziert, was weltweit erst der sechste gemeldete Fall war. Aufgrund der möglichen Nebenwirkungen auf den Fötus erklärte sich die Patientin trotz umfassender Beratung nicht mit einer Behandlung einverstanden. Ihr wurde zu regelmäßigen Nachuntersuchungen sowie zu einer sofortigen intravitrealen Anti-VEGF-Injektion nach der Geburt geraten. Um ein breiteres Verständnis für die Behandlungsprotokolle und -ergebnisse von intravitrealen Anti-VEGF-Injektionen in der Schwangerschaft zu erhalten, wurde eine Literaturrecherche durchgeführt. Dies half uns, ein Verständnis für die mögliche relative Sicherheit einer solchen Behandlung zu erhalten, wenn diese im Zuge eines multidisziplinären Ansatzes individuell angepasst wird.

Die choroidale Neovaskularisation (CNV) wird beschrieben als «Wachstum neuer Blutgefäße aus der Aderhaut durch einen Riss in der Bruch’schen Membran in das subretinale Pigmentepithel/den subretinalen Raum». Sie tritt in der Regel in Verbindung mit einer altersbedingten Makuladegeneration (AMD) auf. Myopien, traumatische Rupturen der Aderhaut, multifokale Chorioiditis und Histoplasmose sind weitere häufige Ursachen. Die CNV kann pathologische Prozesse erschweren und wird – wenn wie in unserem Fall keine ursächliche Pathologie identifiziert werden kann – als idiopathische CNV bezeichnet [1].

Unter den oben genannten Bedingungen tritt durch die CNV eine deutliche Visusverschlechterung auf, die auf eine Verzerrung der darüberliegenden Retina unter Freisetzung subretinaler und in­traretinaler Flüssigkeit zurückzuführen ist. Dies kann auf verschiedene molekulare Anomalien zurückzuführen sein, wobei bekanntermaßen eine übermäßige Freisetzung des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) die Hauptursache ist. Obwohl eine deutliche Erhöhung des VEGF-Spiegels eine normale physiologische Veränderung während der Schwangerschaft ist, kann dies die Entstehung einer CNV fördern oder erleichtern, indem das Gleichgewicht zwischen Pro- und Anti-Angiogenesefaktoren verändert wird [2].

Unabhängig von der Ätiologie der CNV wird hauptsächlich eine intravitreale Anti-VEGF-Injektion als Behandlung eingesetzt. Aufgrund deren Wirkmechanismus, möglicher embryotoxischer Nebenwirkungen auf den Fötus und fehlender Sicherheitsbeweise während der Schwangerschaft ist der Einsatz einer Anti-VEGF-Behandlung bei CNV in der Schwangerschaft umstritten [3‒5].

Eine 27-jährige schwangere Hausfrau wird in der Netzhautklinik des Al-Ibrahim Eye Hospital in Karachi vorstellig und berichtet von plötzlichem unscharfen Sehen und einer seit 15 Tagen schnell fortschreitenden, schmerzlosen Abnahme der Nah- und Fernsehschärfe im linken Auge. Ihr Gesundheitszustand vor 2 Wochen, als sie die Symptome bemerkte, war normal. Sie bestritt, Blitze, Mouches volantes, Vorhangeffekte oder Verzerrungen von Bildern oder Formen zu sehen. Sie gab auch an, keine Diplopie oder Kopfschmerzen und keine bekannten Komorbiditäten oder frühere Augentraumata zu haben und keine Brille zu nutzen. Sie befand sich im zweiten Monat ihrer zweiten Schwangerschaft und nahm wie empfohlen verschiedene Vitamine ein. Ihre frühere Schwangerschaft verlief ereignislos, die Patientin wies dabei keine Sehbeschwerden auf und hatte dann eine normale vaginale Entbindung. Ihre medizinische, chirurgische und familiäre Vorgeschichte war unauffällig.

Bei der Untersuchung war ihr bester korrigierter Visus 6/6 im rechten Auge und 6/18 im linken Auge mit einem Refraktionsfehler von -1,25 DS/-0,25 DC × 160° im rechten Auge und -1,5 DS im linken Auge. Im Hirschberg-Test war der Reflex zentral mit normalen extraokularen Bewegungen. Die Spaltlampenuntersuchung der vorderen Segmente war unauffällig mit klaren Medien und 12 mmHg intraokularem Druck in beiden Augen, gemessen mit der Applanationstonometrie nach Goldmann. Die dilatierte Fundusuntersuchung des rechten Auges war normal mit einer Cup/Disc-Ratio von 0,2 sowie einer normalen Makula mit gutem Makulareflex und normaler Vaskulatur. Das hintere Segment des linken Auges zeigte jedoch einen matten Makulareflex mit einer leicht erhobenen, juxtafovealen, grau-weißen Läsion, die etwa 1 Disc-Durchmesser maß und 2 Disc-Durchmesser temporal zum Papillenbereich lokalisiert war. Es waren keine sichtbaren Blutgefäße über der Läsion zu erkennen und die umgebende Retinagefäße und die Papille waren normal (Abb 1).

Abb. 1.

(A, B) Fundusaufnahmen beider Augen, (C) Makula des linken Auges, (D) Rot-freie Aufnahme des linken Auges.

Abb. 1.

(A, B) Fundusaufnahmen beider Augen, (C) Makula des linken Auges, (D) Rot-freie Aufnahme des linken Auges.

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Die Patientin berichtete, mit dem linken Auge verzerrte parazentrale vertikale Linien ohne Brüche auf dem Amsler-Gitter zu sehen. Die optische Kohärenztomografie im Spektralbereich (SD-OCT) und die OCT-Angiografie (OCT-A; OCT RS 3000 Advance, Nidek, Japan) des hinteren Augensegments zeigten eine normale Anatomie des rechten Auges. Im linken Auge der Patientin lag eine sichtbare Störung der Bruch’schen Membran und des retinalen Pigmentepithels mit einer hyperreflektierenden Masse vor, die aus der Aderhaut hervorstand und in Richtung der inneren Retinaschichten ragte, was zu einer Verzerrung der Photorezeptorenschicht und der ellipsoiden Zone zusammen mit subretinaler Flüssigkeit führte (Abb 2).

Abb. 2.

SD-OCT der Makula des linken Auges. Die SD-OCT der Makula des linken Auges zeigte eine sichtbare Störung der Bruch’schen Membran und des retinalen Pigmentepithels (RPE). Subretinale Flüssigkeit und hyperreflektierendes Material sind zu erkennen, zusammen mit einer Verzerrung der Photorezeptorenschicht und der ellipsoiden Zone.

Abb. 2.

SD-OCT der Makula des linken Auges. Die SD-OCT der Makula des linken Auges zeigte eine sichtbare Störung der Bruch’schen Membran und des retinalen Pigmentepithels (RPE). Subretinale Flüssigkeit und hyperreflektierendes Material sind zu erkennen, zusammen mit einer Verzerrung der Photorezeptorenschicht und der ellipsoiden Zone.

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Die OCT-Makulakarte quantifiziert die Makulaverdickung auf dem EDTRS-Diagramm (Abb 3).

Abb. 3.

SD-OCT-Makulakarte von beiden Augen, die die Makuladicke auf dem EDTRS-Diagramm anzeigt. SD-OCT = optische Kohärenztomografie im Spektralbereich.

Abb. 3.

SD-OCT-Makulakarte von beiden Augen, die die Makuladicke auf dem EDTRS-Diagramm anzeigt. SD-OCT = optische Kohärenztomografie im Spektralbereich.

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Die OCT-Angiografie zeigt eine von der Choriocapillaris ausgehende Läsion, die sich bis zum oberflächlichen Plexus erstreckt, bei erheblicher Schrumpfung der fovealen avaskulären Zone. Im OCT-Angiogramm wurden keine weiteren Entzündungsbefunde festgestellt (Abb 4).

Abb. 4.

SD-OCT-A des linken Auges. SD-OCT-A: optische Kohärenztomografie-Angiografie im Spektralbereich.

Abb. 4.

SD-OCT-A des linken Auges. SD-OCT-A: optische Kohärenztomografie-Angiografie im Spektralbereich.

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Basierend auf der Anamnese, den klinischen Befunden und Untersuchungen wurde eine idiopathische CNV in der Schwangerschaft diagnostiziert. Die Patientin wurde detailliert über die Behandlungsmöglichkeiten mit intravitrealen Anti-VEGF-Injektionen informiert und beraten. Die mit dieser Art der Therapie verbundenen Risiken unbekannter Komplikationen für den Fötus wurden ebenfalls mit der Patientin besprochen. Nach einem längeren Gespräch lehnte die Patientin die Anti-VEGF-Behandlung aufgrund des potenziellen Risikos von Nebenwirkungen für den Fötus ab. Leider wurde eine photodynamische Therapie mit intravenös verabreichtem Visudyne-Farbstoff nicht besprochen, da diese Option in unserem Land derzeit nicht verfügbar ist. Der Patientin wurde zu regelmäßigen Nachuntersuchungen und einer schnellstmöglichen intravitrealen Anti-VEGF-Behandlung nach der Entbindung geraten. Leider kam die Patientin den Aufforderungen zur Nachuntersuchung nicht nach und meldete sich für keine weitere Behandlung.

Abnorme choroidale Gefäße wachsen durch Risse in der Bruch’schen Membran ins subretinale Pigmentepithel und in den subretinalen Raum. Zusammen mit den damit verbundenen subretinalen Flüssigkeitsansammlungen verursacht die CNV Störungen und eine Desorganisation der Photorezeptoren und der inneren Retinaschichten, was zu einer Visusverschlechterung führt. Sie wird meist mit der AMD assoziiert, wobei etwa 10% der Patienten eine Neovaskularisation entwickeln, d.h. eine feuchte AMD, von denen 79–90% der unbehandelten Patienten sehbehindert sein werden [6, 7]. Sie tritt auch sekundär zu einer Histoplasmose, multifokalen Chorioiditis, Myopie und zu traumatischen Rupturen der Aderhaut auf. Wenn kein primäres Krankheitsbild identifiziert werden kann, wird die Erkrankung als idiopathische CNV bezeichnet, die selten auftritt. Es ist extrem selten, dass eine idiopathische CNV bei einer zuvor gesundheitlich unauffälligen Schwangeren auftritt. Diese kann auf die hohe Konzentration an VEGF zurückzuführen sein, die in der Schwangerschaft normal und wichtig ist [1].

Zusatztests wie die Fundus-Fluoreszein-Angiografie, OCT und OCT-A werden eingesetzt, um die Diagnose zu stützen, die Läsion zu quantifizieren und zu klassifizieren und das Ansprechen auf die Therapie einzuschätzen. Die Behandlung der Wahl bei CNV ist die intravitreale Anti-VEGF-Injektion. Da zu wenige Daten über die Sicherheit in der Schwangerschaft und mögliche embryotoxische Nebenwirkungen und Nebenwirkungen für den Fötus vorliegen, ist der Einsatz von Anti-VEGF-Injektionen in der Schwangerschaft unter Augenärzten umstritten [5]. Weitere bewährte Behandlungsmethoden mit unterschiedlicher Wirksamkeit sind Laser-Photocoagulation, eine photodynamische Therapie mit intravenöser Injektion von Visudyne-Farbstoff und intravitreale Kortikosteroid (KS)-Injektionen bei entzündlicher Pathologie [7].

Bamdad et al. [8] untersuchten die teratogene Wirkung von in­travitrealem Bevacizumab, einer Anti-VEGF-Injektion, an trächtigen Ratten als Modellorganismus. Diese experimentellen Arbeiten zeigten ein verringertes Fötusgewicht und teratogene Effekte beim Einsatz von intravitrealem Bevacizumab bei Ratten in der frühen Trächtigkeit, während das Mittel in der späteren Trächtigkeit sicher war. Mit nur wenigen und unkontrollierten veröffentlichten Fallserien und -berichten zur intravitrealen Anti-VEGF-Therapie in der menschlichen Schwangerschaft und aufgrund des Ausschlusses schwangerer Teilnehmerinnen von klinischen Studien kann in dieser Angelegenheit kein klarer Konsens erzielt werden.

Eine Studie von Ben Ghezala et al. [9] ist die größte Zusammenfassung solcher Fallberichte aus Frankreich. Die Arbeit berichtet von 228 intravitrealen Anti-VEGF- oder KS-Injektionen bei 139 Patientinnen entweder während der Schwangerschaft oder im Monat vor der Schwangerschaft: 93 Frauen erhielten nur den Anti-VEGF-Wirkstoff, 39 erhielten nur das KS und 7 erhielten beides. Von den 153 identifizierten intravitrealen Anti-VEGF-Injektionen wurden 84,3% entweder im Monat vor der Schwangerschaft (47 (30,7%)) oder im ersten Trimester (82 (53,6%)) verabreicht. Von den 94 Frauen, die für eine vergleichende Analyse untersucht wurden, wurde bei 10 Frauen (16,1%), die eine Anti-VEGF-Injektion erhielten, ein spontaner oder medizinisch indizierter Schwangerschaftsabbruch berichtet, während dies bei einer Frau (3,1%), die eine KS-Injektion erhielt, der Fall war. Fötale Läsionen oder fötaler Stress wurden bei 11 der Frauen (17,7%), die eine Anti-VEGF-Injektion erhielten, berichtet, während dies bei 4 Frauen (12,5%) der Fall war, die eine KS-Injektion erhielten. Die multivariate Analyse zeigte, dass die Anti-VEGF-Wirkstoffe im Vergleich zu KS nicht mit einem höheren Risiko für obstetrische oder neonatale Komplikationen in Zusammenhang stehen [9].

De Groot et al. [10] berichteten von 14 intravitrealen Anti-VEGF-Injektionen bei 6 Schwangeren mit multifokaler Chorioiditis. Ein erhöhter Augeninnendruck wurde bei einer Patientin berichtet, die gleichzeitig intravitreale und systemische KS erhielt, während eine Patientin, die multiple Komplikationen entwickelte, bereits eine komplizierte obstetrische Vorgeschichte hatte [10].

Auf der ganzen Welt wurde über Fehlgeburten als schwere Schwangerschaftskomplikation bei intravitrealen Anti-VEGF-Injektionen berichtet, die in der Regel kurz nach der Injektion auftraten [11‒13]. Im Widerspruch zu dieser Assoziation steht die Prävalenz einer an sich hohen Fehlgeburtsrate (30–40%) bei ansonsten gesunden Frauen. Andere berichteten von ereignislosen Schwangerschaften ohne Entwicklungsstörungen nach einer in­travitrealen Anti-VEGF-Gabe während der Schwangerschaft, wobei derzeit keine langfristigen Nachbeobachtungsdaten verfügbar sind [4, 9]. Die Gabe von intravitrealem Anti-VEGF während der embyrogenen Phase in einer ansonsten unauffälligen Schwangerschaft zeigte ebenfalls unterschiedliche Ergebnisse [14, 15].

Schlussfolgerungen

Da immer mehr Daten in Form von Fallberichten und -serien aufkommen, steigt das Vertrauen in die Therapie mit einem Anti-VEGF-Behandlungsschema in der Schwangerschaft an. Es ist jedoch anzumerken, dass auf Grundlage dieser Einzelberichte die Sicherheit dieses Schemas nicht garantiert werden kann, da statistisch signifikante Daten, die für die absolute Sicherheit notwendig wären, weiterhin fehlen. Randomisierte kontrollierte klinische Studien sind nötig, um die optimalen Therapieoptionen für die Patientinnen abzuwägen.

Risikopatientinnen sollten durch Screening-Programme identifiziert werden. Wir empfehlen eine Beratung vor der Schwangerschaft, um die Patientinnen zu einer Behandlung vor der Schwangerschaft zu ermutigen, da eine Schwangerschaft die Krankheit verschlimmern kann. Die Entscheidung für eine Behandlung sollte mit Vorsicht und erst nach einer Besprechung der Vorteile und Risiken mit der Patientin sowie mit dem behandelnden Entbindungsarzt getroffen werden, wobei eine Behandlung vorzugsweise nicht im ersten Trimester vorzunehmen ist.

Die Autoren haben erklärt, dass keine Interessenskonflikte bestehen.

Die Einwilligung wurde von allen Teilnehmern dieser Studie eingeholt oder es wurde von ihnen darauf verzichtet.

Monis MD, Ali SM, Bhutto IA, Mahar PS. Idiopathic Choroidal Neovascularization in Pregnancy: A Case Report. Cureus. 2023;15(2):e34611 (doi: 10.7759/cureus.34611) ©2024 Monis et al. (Übersetzung), lizensiert unter CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de).

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