Uveitis und Nagelpsoriasis bei einem Patienten ohne Gelenkbeteiligung: ein Fallbericht Free

Die Uveitis ist eine entzündliche Augenerkrankung, die verschiedene klinische Entitäten umfasst und die Sehfunktion bedroht [1]. Die nichtinfektiöse Uveitis ist mit multiplen immunvermittelten Erkrankungen wie Psoriasis, entzündlicher Darmerkrankung, ankylosierender Spondylitis und Morbus Behçet assoziiert [1]. Der Großteil der aktuellen Evidenz konzentriert sich auf die Assoziation zwischen Uveitis und Psoriasis-Arthritis (PsA) [2‒4], und einige Studien berichteten von Uveitis-Fällen, die mit Psoriasis ohne Arthritis assoziiert waren [5]. Hierin beschreiben wir einen einzigartigen Fall von HLA-B27-negativer, nichtinfektiöser, bilateraler, chronischer anteriorer Uveitis im Zusammenhang mit einer isolierten Nagelpsoriasis.

Ein 55-jähriger Mann mit Offenwinkelglaukom, Urolithiasis, Sinusitis und Asthma in der medizinischen Vorgeschichte zeigte eine bilaterale konjunktivale Hyperämie, begleitet von Schmerzen, Photophobie und verminderter Sehschärfe. Er stellte sich zur medizinischen Beratung vor mit der Diagnose einer idiopathischen bilateralen Uveitis, die in einem anderen Zentrum gestellt worden war, in dem infektiöse und Autoimmunerkrankungen durch Labor- und bildgebende Untersuchungen ausgeschlossen worden waren (Tab 1a).

Im ersten ophthalmologischen Zentrum wurde er zunächst mit 17,5 mg/Woche Methotrexat (MTX) behandelt, das aufgrund einer bakteriellen Sinusitis für 3 Wochen ausgesetzt wurde. Infolgedessen rezidivierte die Uveitis 3 Monate später mit bilateraler Pigmentdispersion Grad II in der Vorderkammer (AC), leichter Inflammation in der AC (0,5+ Zellen) des rechten Auges (OD) und moderater Inflammation in der AC (1+ Zellen) des linken Auges (OS). Daher wurden dem Behandlungsschema neben dem mit 17,5 mg/Woche oral verabreichten MTX noch 20 mg/Tag Prednisolon und topisches Prednisolon hinzugefügt. 2 Monate später verschlimmerte sich die okuläre Inflammation und ein Behandlungsversagen wurde in Betracht gezogen.

Anschließend wurde der Patient für eine Zweitmeinung an unser Zentrum überwiesen. Während der körperlichen Untersuchung wurde auf die Nägel aufmerksam gemacht, da der Patient für eine Nagelpsoriasis charakteristische Läsionen aufwies, einschließlich Tüpfelnägel, Onycholyse, Krümelnägel und subungualer Hyperkeratose entlang des zweiten, dritten und fünften Fingers an der rechten Hand und am ersten Finger der linken Hand (Abb 1). Eine entsprechende Anamnese und körperliche Untersuchung wurden durchgeführt, um jegliche Hautbeteiligung, die auf Psoriasis hindeutet, und jegliche Anzeichen oder Symptome, die mit PsA übereinstimmen, auszuschließen.

Bei der ophthalmologischen Untersuchung betrug die bestkorrigierte Sehschärfe 20/20 in beiden Augen (OU). Positive Befunde bei der Spaltlampenuntersuchung umfassten eine Meibom-Drüsen-Dysfunktion, eine moderate konjunktivale Hyperämie, ein Gerontoxon sowie eine AC-Entzündung im OD mit 1+ Zellen nach SUN-Grading (Abb 2); das OS ergab ähnliche Befunde, mit dem einzigen Unterschied, dass die AC-Zellen mit 0,5+ eingestuft wurden. Eine Kernlinsentrübung wurde OU festgestellt. Der in­traokulare Druck betrug 20/20 mmHg. Es wurde ein Cup-Disc-Verhältnis (CDR) von 0,9 OU bei Nasalisierung der Gefäße beobachtet, und der Rest der posterioren Segmentauswertung war unauffällig.

Bei diesem Patienten mit nichtgranulomatöser Uveitis anterior mit offensichtlicher autoimmuner/autoinflammatorischer Ätiologie und Nagelbefunden, die auf Psoriasis hindeuteten, musste eine PsA neben allen anderen möglichen Uveitis-Ursachen ausgeschlossen werden, die der vorherige Augenarzt nicht verworfen hatte. Obwohl der Patient nur Befunde aufwies, die auf eine Nagelpsoriasis hindeuteten, zeigten vergleichende Röntgenaufnahmen der Hände und des axialen Skeletts keine positiven Ergebnisse. Darüber hinaus wurde die Nagelpsoriasis durch einen Nagel-Ultraschall bestätigt, der von einem auf Psoriasis spezialisierten Radiologen durchgeführt wurde (Abb 3), und es wurden mehrere zusätzliche Tests durchgeführt, um andere systemische Erkrankungen auszuschließen, einschließlich Antinukleäre Antikörper, CCP-Antikörper, Differenzialblutbild und HLA-B27-Typisierung, und alle Ergebnisse waren normal (Tab 1b).

Nach Bestätigung der Diagnose der HLA-B27-negativen, anterioren nichtinfektiösen Uveitis setzte der Patient das vom vorherigen Arzt verordnete Behandlungsschema bestehend aus 12,5 mg/Tag oralem Prednisolon, topischem Prednisolonacetat 1%, topischem Tacrolimus 0,03% und 17,5 mg/Woche oralem MTX, neben einer topischen hypotonischen Behandlung für ein Offenwinkelglaukom bestehend aus Timolol 0,5%, Brimonidintartrat 0,2% und Brinzolamid 1%, für 6 Monate fort, bevor er unser Zentrum konsultierte. Es wurde jedoch keine zufriedenstellende Inflammation 2 Wochen nach der ersten Konsultation in unserem Zentrum mit einem 1+-Zell-Grading OU erreicht. Daher wurde eine duale immunmodulatorische Therapie mit einer Einzeldosis von 80 mg gefolgt von 40 mg Adalimumab alle 15 Tage angeordnet, begleitet von 20 mg subkutanem MTX pro Woche, ausschleichenden Dosen von topischem und oralem Prednison, einer topischen entzündungshemmenden Therapie mit Ketorolac-Tromethamin 0,5% und der zuvor beschriebenen topischen Behandlung des Glaukoms, um eine insgesamt zufriedenstellende Entzündungsreaktion ohne weitere Rückfälle (innerhalb von 6 Monaten) zu erreichen. Während der 24 Monate der Nachbeobachtung hat der Patient keine PsA-Symptome berichtet.

Psoriasis ist eine häufige entzündliche Hauterkrankung und betrifft über 60 Millionen Menschen weltweit [6]. Sie kann sich durch mehrere klinische Phänotypen manifestieren, von denen einige weitaus häufiger sind als andere, einschließlich Psoriasis vulgaris oder Plaque-Psoriasis, Psoriasis guttata, Psoriasis ery­throdermica, Psoriasis pustulosa, Psoriasis intertriginosa oder Psoriasis inversa, seborrhoische Psoriasis oder Kopfhaut-Psoriasis, palmoplantare Psoriasis und Nagel-Psoriasis [6, 7]. Hautmanifestationen gehen der Nagelpsoriasis in der Regel bis zu 10 Jahre voraus [8], und sie korreliert auch stark mit PsA [8]; sie kann jedoch auch beim Einsetzen der Psoriasis bei 5–10% der Patienten vorhanden sein [9].

Der pathophysiologische Zusammenhang zwischen Uveitis und Psoriasis ist noch nicht vollständig aufgeklärt; unabhängig davon wurde bei Psoriasis vulgaris und PsA häufig eine Uveitis beobachtet, insbesondere bei Männern [1, 5, 10‒13], hauptsächlich mit HLA-B27-Positivität [14]. Tanaka et al. [15] berichteten über eine ungewöhnliche Verteilung der Uveitis bei japanischen Patienten, meistens in Verbindung mit Psoriasis vulgaris (7/13), weniger häufig mit PsA (4/13). Sie berichteten auch über Fälle von Uveitis im Zusammenhang mit Psoriasis pustulosa (2/13) und Psoriasis erythrodermica (1/13). Dennoch haben frühere Studien den Zusammenhang zwischen isolierter Nagelpsoriasis und Uveitis bisher nicht beschrieben [1, 5, 15].

Die Uveitis folgt im Allgemeinen den Hautmanifestationen der Psoriasis [10, 11] und dient als mögliches Warnzeichen für PsA [1]. Jedoch kann die Uveitis in einigen Fällen den Hautmanifestationen der Psoriasis vorausgehen [10]. Mehrere Autoren haben das Krankheitsbild der mit Psoriasis assoziierten Uveitis als chronisch, bilateral und schwer beschrieben [1, 10].

Unser Patient zeigte ein klinisches Bild von Uveitis ähnlich dem von Durrani und Foster [5] beschriebenen bei Patienten mit Psoriasis ohne Arthritis. Allerdings hat unser Patient neben den Nagelläsionen noch keine anderen Anzeichen von Psoriasis entwickelt. Nach unserer Kenntnis ist dies der erste gemeldete Fall mit diesen Merkmalen. Frühere Studien haben beschrieben, dass PsA dem Auftreten einer Uveitis durchschnittlich 9,7 (Bereich 0–29) Jahre vorausgehen kann [16]. In einer Studie mit Patienten mit PsA im Frühstadium zeigten 22 (9%) von 242 eine Iridozyklitis zum Zeitpunkt der Diagnose und 11,3% während der Nachsorge [17]. Diese Studie ergab auch, dass das Vorliegen einer Iridozyklitis nach der Diagnose signifikant mit einer Daktylitis (p = 0,032) assoziiert war, die bei unserem Patienten fehlte [17]. Obwohl wir eine Haut- oder Gelenkbeteiligung in der Zukunft nicht ausschließen können, wäre die Zeit zwischen Uveitis und PsA-Präsentation daher ungewöhnlich.

Dieser Fall verdeutlicht die Wichtigkeit der ophthalmologischen Nachsorge bei diesen Patienten, um eine intraokulare Entzündung bei Patienten mit Nagelpsoriasis rechtzeitig zu erkennen, auch bei solchen, die sich noch nicht mit Haut- oder Gelenkmanifestationen vorgestellt haben, da eine Uveitis die Lebensqualität [18] und die Sehfunktion stark beeinträchtigen kann [19].

Wir beschreiben hier einen Fall von bilateraler, nichtgranulomatöser, chronischer nichtinfektiöser Uveitis, die mit Nagelpsoriasis assoziiert ist. Obwohl die Uveitis mit Psoriasis-Erkrankungen in Verbindung gebracht wurde, ist eine solche Assoziation auf wenige Krankheitsphänotypen beschränkt. Aktuelle veröffentlichte Studien zu diesem Thema konzentrieren sich hauptsächlich auf die PsA. Daher sollte dieser Fall Augenärzte auf die möglichen Assoziationen zwischen verschiedenen Krankheitsphänotypen wie isolierte Nagelpsoriasis und Uveitis aufmerksam machen. Dies könnte Empfehlungen für eine frühzeitige ophthalmologische Untersuchung und ein Uveitis-Screening anleiten, um eine angemessene Identifizierung, schnelle Diagnose und bessere visuelle Prognose für diese Patienten zu erreichen.

MTX = Methotrexat, OD = rechtes Auge, OS = linkes Auge, OU = beide Augen, PsA = Psoriasis-Arthritis.

Wir danken Dr. Claudia González, einer auf dermatologische Aufnahmen spezialisierten Radiologin, die die Nagel-Ultraschalluntersuchung durchgeführt hat, sowie Dr. Juan Raul Castro, Dermatologe, der den Patienten untersuchte, um Hautschäden auszuschließen.

JSPS, LFPP, CCG, WRC und ADLT sammelten und interpretierten Patientendaten, JSPS und LFPP trugen maßgeblich zum Verfassen des Manuskripts bei, und CCG trug zum Verfassen des Manuskripts bei. CCG, WRC und ADLT überarbeiteten das Manuskript, und ADLT lieferte klinische Leitlinien und trug zum Verfassen des Manuskripts bei. Alle Autoren haben das Manuskript in seiner finalen Fassung gelesen und genehmigt.

Nicht zutreffend.

Die in dieser Studie analysierten Daten sind aus Gründen des Schutzes der medizinischen Privatsphäre nicht öffentlich zugänglich, sondern auf entsprechende Anfrage vom Korrespondenzautor erhältlich.

Die Untersuchung wurde in Übereinstimmung mit den in der Deklaration von Helsinki dargelegten Grundsätzen durchgeführt, und die schriftliche Einverständniserklärung des Patienten wurde eingeholt.

Die schriftliche Einverständniserklärung wurde vor der Veröffentlichung dieses Fallberichts eingeholt. Eine Kopie der Einwilligungserklärung kann dem Chefredakteur dieser Zeitschrift zur Durchsicht vorgelegt werden.

Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Pineda-Sierra JS, Peña-Pulgar LF, Cifuentes-González C, Rojas-Carabali W, de-la-Torre A: Uveitis and nail psoriasis in a patient without articular involvement: a case report. BMC Ophthalmol 2022;22(1):384 (doi: 10.1186/s12886-022-02596-4) ©2022 The Author(s). (Übersetzung, Author’s information gekürzt), lizensiert unter CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de).