Gonioskopie-assistierte transluminale Trabekulotomie bei primärem kongenitalem Glaukom Free

Das primäre kongenitale Glaukom (PCG) ist eine ungewöhnliche, vererbte Anomalie des Trabekelmaschenwerks und des vorderen Kammerwinkels [1]. Der Augeninnendruck (IOD) wird durch die Behinderung des Kammerwasserabflusses erhöht, was schließlich zu glaukomatöser Optikusneuropathie und Erblindung führen kann [1]. Die Trabekulotomie ab externo/interno kann eine zufriedenstellende Senkung des IOD bewirken. Mit dem Aufkommen der minimal-invasiven Glaukomchirurgie (MIGS) ist die Gonioskopie-assistierte transluminale Trabekulotomie (GATT) auch bei der Behandlung von PCG-Patienten wirksam [2, 3]. Bei sichtbaren Winkelstrukturen wird der Schlemm-Kanal beobachtet und seine Innenwand eingeschnitten, um den Abfluss zu erhöhen und den IOD zu senken.

Hier berichten wir über den erfolgreichen Einsatz von GATT bei einem PCG-Patienten, bei dem die Winkelstrukturen zunächst nicht sichtbar waren.

Ein 3-jähriger Junge, reifgeboren, wurde mit einer 3-monatigen Vorgeschichte einer Vergrößerung beider Augäpfel und Photophobie vorgestellt. Seine Sehschärfe betrug 0,2 auf dem rechten Auge (OD) und 0,04 auf dem linken Auge (OS). Er hatte keine ophthalmologische Vorgeschichte und keine familiäre Krankheitsgeschichte von Augenerkrankungen oder systematischen Anomalien.

Unter Vollnarkose stellte sich heraus, dass die Hornhaut zwar vergrößert (14 mm), aber klar war (Abb 1), und dass es an beiden Augen keine Haab-Linien gab. Bei beiden Augen (OU) waren die zentralen und peripheren Vorderkammertiefen tief. Mit der Rebound-Tonometrie iCare (iCare USA, Raleigh, NC) wurde der IOD mit 27 mmHg OD und 34 mmHg OS gemessen. Bei der direkten Ophthalmoskopie wurde eine tiefe Exkavation des rechten Sehnervenkopfes festgestellt (Cup-to-Disc-Verhältnis 0,6). Die Pupille OS erweiterte sich nicht und der Augenhintergrund war nicht zu sehen.

Bei dem Patienten wurde PCG OU diagnostiziert und eine GATT geplant. Zum Zeitpunkt der Operation wurden die vorderen Kammern mit Viskoelastik vertieft. Bei der Gonioskopie wurde festgestellt, dass die Iris den gesamten Winkel bis zur Schwalbe-Linie bedeckt (Abb 2A), und die Winkelstrukturen waren im OD nicht sichtbar. Anschließend wurde die Iris mit einem Haken vorsichtig aus dem Winkel herausgezogen und die Winkelstrukturen wurden sichtbar gemacht (Abb 2B–D). Die GATT, wie zuvor beschrieben [2], wurde ohne intraoperative Komplikationen durchgeführt. (Abb 2E–F) (siehe Operationsvideo 2). Kurz gesagt, der Mikrokatheter wurde in den Schlemm-Kanal eingeführt und zirkulär um den gesamten Kanal herumgeführt. Die beiden Enden des Mikrokatheters wurden fixiert und mit einer mikrochirurgischen Pinzette in die Kammer eingebracht. Der blinkende Kopf des Katheters ermöglicht die Visualisierung der aktuellen dynamischen Positionierung und vermeidet Irreführungen über den Winkel.

Ergänzende Videos zu diesem Artikel finden Sie unter https://doi.org/10.1016/j.ajoc.2022.101366.

Am ersten postoperativen Tag betrug der IOD 10 mmHg OD. Nach einer Woche betrug der IOD 6 mmHg. Derselbe chirurgische Eingriff wurde eine Woche später im OS mit ähnlichen Ergebnissen durchgeführt. Die GATT wurde erfolgreich mit einer zweimaligen 270-Grad-Goniotomie durchgeführt (siehe Operationsvideo 2).

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Nachfolgende Kontrollbesuche über einen Zeitraum von 6 Monaten zeigten eine konstante Senkung des IOD in beiden Augen. Die postoperativen gonioskopischen Aufnahmen wurden in Abbildung 3 bilateral gezeigt, in denen der geöffnete Schlemm-Kanal und der lokal begrenzte Spalt deutlich dargestellt waren. Zudem zeigen sich mehrere kleine Stellen mit peripheren anterioren Synechien und Spaltverschluss bei der 6-monatigen Nachuntersuchung.

Die GATT hat sich erstmals beim Glaukom von Erwachsenen [4] bewährt und spielt auch beim juvenilen und kindlichen Glaukom eine Rolle [2, 5]. Dieser Patient mit PCG hatte einzigartige Winkelstrukturen, da die Iriswurzel den gesamten Winkel bedeckte. Weder der Skleralsporn noch die Schwalbe-Linie waren bei der Gonioskopie vollständig sichtbar. Durch das Erkennen und anschließende Verbessern der Sichtbarkeit der anatomischen Strukturen durch die genaue Lokalisierung des Schlemm-Kanals konnte die GATT erfolgreich durchgeführt werden (siehe Operationsvideo 3).

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Die Komplikationen der GATT sollten berücksichtigt werden. Iridodialyse, postoperativer IOD-Anstieg und Hyphema sind häufige postoperative Komplikationen [6]. Die potenziellen Mechanismen der oben genannten Komplikationen sind die Aufschneiden des Schlemm-Kanals und die Verbindung zwischen Vorderkammer und Augenhöhle. Die GATT könnte auch mit einer Prolene-Naht 5–0 durchgeführt werden, während ein Mikrokatheter für eine richtige Position mit einem blinkenden Kopf sorgen würde. Die präzise Operationstechnik ist der Schlüssel zum Erfolg.

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Die folgenden Autoren haben keine finanziellen Angaben: YHS, XLZ und RNW.

Song Y, Zhang X, Weinreb RN: Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy in primary congenital glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101366 (DOI: 10.1016/j.ajoc.2022.101366) ^© 2022 The Authors. (Übersetzung; Funding und Acknowledgements gekürzt), lizensiert unter CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de).