PreserFlo® MicroShunt: Ein Überblick über dieses minimalinvasive Gerät zur Behandlung des Offenwinkelglaukoms Free

Das Glaukom ist eine neurodegenerative Erkrankung, die durch Absterben von Ganglienzellen der Netzhaut und Exkavation des Sehnervenkopfes gekennzeichnet ist, was beides zu einem Verlust des Sehfeldes führt [1, 2]. Die häufigste Form des Glaukoms ist das primäre Offenwinkelglaukom (POWG). Der einzige nachweislich modifizierbare Risikofaktor ist der Augeninnendruck (IOP), und bei der Behandlung des Glaukoms wird häufig eine medikamentöse Therapie zur Senkung des IOP eingesetzt. Andererseits kann es sein, dass die Adhärenz der Patienten bei der Einnahme von Medikamenten schlecht ist. Zur Verbesserung der langfristigen IOP-Senkung wurden Laser- und inzisionale Operationstechniken, einschließlich Trabekulektomie und Tubus-Shunt-Chirurgie, eingeführt [3-6]. Sowohl die Trabekulektomie als auch die Tubus-Shunt-Operation sind invasive Eingriffe, die einen hohen postoperativen Betreuungsaufwand erfordern [3-5].

Die mikroinvasive Glaukomchirurgie (MIGS), auch bekannt als minimalinvasive Glaukomchirurgie (MIGS), bezeichnet eine wachsende Zahl von chirurgischen Techniken zur Behandlung des Glaukoms [7]. Bei MIGS-Operationen wird versucht, die in-tra- und postoperative Behandlung zu minimieren und eine weniger invasive Methode zur Senkung des IOP als bei der Standard-Glaukomchirurgie anzubieten, um die Abhängigkeit von topischen Medikamenten zu verringern [8]. MIGS sind in der Lage, den IOP zu senken, indem sie verschiedene anatomische Wege nutzen: (1) Verstärkung des trabekulären Abflusses unter Umgehung des Trabekelmaschenwerks und direkter Einbeziehung des Schlemm-Kanals, (2) Senkung der Kammerwasserproduktion des Ziliarkörpers, (3) Verstärkung des uveoskleralen Abflusses über suprachoroidale Wege oder (4) Schaffung einer Verbindung zwischen der Vorderkammer und dem subkonjunktivalen Raum zur Verbesserung des Kammerwasserabflusses und Bildung eines Sickerkissen. [7, 8] Obwohl den MIGS-Verfahren ein besseres Sicherheitsprofil als der herkömmlichen Chirurgie nachgesagt wird, spiegeln die Unterschiede zwischen den einzelnen Geräten mit Unterschieden in der Abflussbahn, dem Ab-interno- versus Ab-externo-Ansatz und der Frage, ob ein Sickerkissen angelegt wird, die verschiedenen Glaukom-Zielgruppen, die Wirksamkeit und die geräte- oder verfahrensbedingten unerwünschten Ereignisse wider [7-9].

Einerseits wurden die meisten MIGS-Behandlungen ohne Sickerkissenbildung nur mit einer geringfügigen Senkung des Augeninnendrucks in Verbindung gebracht und konzentrieren sich daher auf Patienten mit leichtem bis mittelschwerem Glaukom, was auf einen ungedeckten Bedarf an minimalinvasiver Behandlung von mittelschwerem bis schwerem und refraktärem Glaukom hinweist [8, 10]. MIGS-Geräte, die zur Bildung eines Sickerkissens führen, wurden dagegen mit einer deutlichen Senkung des Augeninnendrucks in Verbindung gebracht. Dennoch spielt die postoperative Behandlung des Sickerkissens, wie z.B. ein frühzeitiges Needling mit oder ohne gleichzeitiger Injektion von Mitomycin C (MMC) zur Abschwächung der Fibrose, eine entscheidende Rolle für die Erfolgsrate dieser Geräte [11, 12]. Dennoch fehlen bei diesen neuen Geräten noch langfristige IOP-Daten [10].

Die Entdeckung eines neuartigen synthetischen thermoplastischen Elastomer-Biomaterials (Poly(styrol-block-isobutylen-block-styrol), SIBS) führte zur Einführung eines Glaukomgeräts auf SIBS-Basis namens PreserFlo MicroShunt (MicroShunt, früher bekannt als InnFocus MicroShunt) [13, 14]. Dieses Produkt erhielt 2012 die Kennzeichnung Conformité Européenne, 2021 die Zulassung von Health Canada und der Therapeutic Goods Administration of Australia, und im Mai 2013 erteilte die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) eine IDE (Investigational Device Exemption) für den Beginn einer klinischen Studie der Phase 3. Derzeit handelt es sich bei PreserFlo noch um ein Forschungsgerät, das von der Food and Drug Administration noch nicht zugelassen ist.

Strukturell gesehen hat SIBS den Vorteil, dass es im Körper nicht abgebaut wird, und dass es die Notwendigkeit erfüllt ein sicheres und effizientes Mittel zur Behandlung des Glaukoms zu sein. Der PreserFlo MicroShunt ist ein 8,5 mm langes chirurgisches Gerät zur Glaukomfiltration mit einem 350-µm-Außendurchmesser und einem 70-µm-Lumen, das durch eine Ab-externo-Technik implantiert wird. Die proximale Spitze des Geräts liegt in der vorderen Augenkammer parallel zur Iris, während die distale Spitze unter der Bindehaut und der Tenonkapsel etwa 6 mm hinter dem Limbus sitzt, sodass das Kammerwasser durch das Lumen fließen kann und nach der Implantation posterior ein Sickerkissen entsteht [14, 15].

Es bedurfte einer 20 Jahre dauernden iterativen Studie, um das SIBS-Material und später den PreserFlo MicroShunt zu entwickeln [16]. Pinchuk war der erste, der SIBS um das Jahr 2003 an der Miller School of Medicine, Bascom Palmer Eye Institute, Optical Biophysics Center, der University of Miami einführte [13, 14].

In diesen Jahren implantierten Parel et al. 1 mm dicke SIBS-Scheiben mit einem Durchmesser von 3 mm in das Hornhautstroma sowie unter die Bindehaut und die Tenon-Kapsel von Augen weißer Kaninchen. In der Kontrollgruppe wurden neben den SIBS-Scheiben auch Silikonkautschukscheiben (Polydimethylsiloxan) implantiert. Die Biokompatibilität dieses Materials wurde bei der 2-monatigen Kontrolle bewertet, und es wurden keine Myofibroblasten oder Angiogenese im Bereich der SIBS-Scheiben sowie keine integralen Kapseln um die Scheiben beobachtet [17]. Wenige Jahre später präsentierten Acosta und Kollegen ähnliche Ergebnisse und stellten abschließend fest, dass SIBS für die Augen völlig unschädlich ist [18] (Abb 1).

Diese Forscher behaupteten, dass das SIBS-Material für ein Glaukom-Drainagegerät verwendet werden könnte, aber es seien optimale konstruktive Merkmale erforderlich. Um eine Verstopfung zu vermeiden, musste das Lumen größer sein als der Durchmesser einer abgeschilferten Endothelzelle, der etwa 40–50 μm beträgt, und gleichzeitig klein genug sein, um ein Augentrauma und eine Hypotonie zu vermeiden. Die Hagen-Poiseuille-Gleichung wurde zur Schätzung der Lumengröße verwendet, und Arrieta et al. wiesen in einer Serie von Augenimplantaten bei Kaninchen nach, dass ein Lumen-Durchmesser von 70 µm diese Parameter erfüllen würde [19, 20]. Darüber hinaus wiesen Pinchuk et al. darauf hin, dass die Drainage in einen Flap unter der Bindehaut und der Tenon-Kapsel, vergleichbar mit dem Trabekulektomie-Sickerkissen, der beste Ansatz ist [14, 21]. Diese guten präklinischen Ergebnisse in der Augenheilkunde stimmen mit den Erfahrungen zu SIBS aus der Kardiologie überein. Der SIBS-beschichtete TAXUS® (Boston Scientific Corporation, Natick, MA, USA) ist ein Herz-Stent, der durch die Freisetzung des antiproliferativen Medikaments Paclitaxel in der Koronararterie die Restenose minimiert [22]. TAXUS® wurde weltweit bei mehr als einer Million Patienten implantiert und hat sich als sicher erwiesen, da es sowohl in vitro als auch in vivo vernachlässigbar biologisch abbaubar und entzündungsarm ist, was die Flexibilität von SIBS als biokompatibles Polymer belegt [14, 22, 23]. Vor der Entwicklung des vorliegenden MicroShunt-Konzepts wurden drei wesentliche Varianten des Designs untersucht, wobei die ersten beiden in akuten und chronischen Biokompatibilitätsstudien am Kaninchenauge untersucht werden sollten [13, 14]. Der erste Ansatz war das Miami InnFocus Drainage Implant (MIDI)-Tube, ein 11 mm SIBS-Röhrchen mit einer 1 mm SIBS-Lasche, das zunächst in zwei Studien am Bascom Palmer Eye Institute Ophthalmic Biophysics Center (OBC) (Miami, FL, USA) evaluiert und dann in einer GLP-Studie (Good Laboratory Practice) in der North American Science Associates Vertragseinrichtung (Northwood, OH, USA) bestätigt wurde [14, 21]. Die zweite Variante wurde MIDI-Ray genannt (eine SIBS-Röhre mit einem Durchmesser von 350 µm und einem Lumen von 100 µm sowie einer SIBS-Platte mit einem Durchmesser von 7 mm) und anschließend in einer chronischen Nicht-GLP-Tierstudie am Bascom Palmer Eye Institute OBC untersucht [14].

Diese auf SIBS basierenden Geräte wurden anschließend klinisch getestet, nachdem sie in Biokompatibilitätstests gute Ergebnisse erzielt hatten. In den folgenden vier Jahren waren vier Pilotstudien (Bordeaux I und II sowie Dominican Republic I und II) erforderlich, um das optimale Design, die Implantationsverfahren und die Notwendigkeit der Verwendung von Mitomycin C (MMC) zu ermitteln [14]. Die MicroShunt-Technik in Verbindung mit einer MMC-Injektion (0,4 mg/mL für 3 Minuten unter Verwendung von Schwämmen) erwies sich in 95% der Fälle in der Studie Dominican Republic II als erfolgreich und wurde für weitere klinische Tests ausgewählt [14, 15]. Das endgültige Design, der sogenannte InnFocus MicroShunt, bestand aus einem 8,5 mm langen SIBS-Rohr mit einem Außendurchmesser von 350 um und einem Lumen von 70 µm.

Der MicroShunt wird ab externo implantiert, und das chirurgische Verfahren ist im Vergleich zur Trabekulektomie minimalinvasiv [13, 24]. Das aus der Vorderkammer abfließende Kammerwasser wird über den MicroShunt in ein Sickerkissen geleitet, die unter der Bindehaut und der Tenon-Kapsel entsteht. Die Reabsorption der subkonjunktivalen Flüssigkeit, die sich in dem Sickerkissen sammelt, erfolgt auf verschiedenen Wegen: (1) über das episklerale Venensystem [13]; (2) über den Tränenfilm durch Mikrozysten, die natürlich vorkommende Bindehautkanäle sind [13, 25]; und (3) über orbitale Lymphgefäße. [26, 27]. Der Micro-Shunt überwindet somit den erheblichen Widerstand des Trabekelmaschenwerks, des Schlemm-Kanals, der Sammelkanäle und des skleralen Venenplexus, indem er das Kammerwasser über diesen Weg ableitet [13, 24].

An den nasalen oder temporalen superioren Quadranten wird eine Fornix-basierte subkonjunktivale und subtenonale Dissektion über einen Kreis von 90–120 Grad bis mindestens 8–10 mm posterior zum Limbus durchgeführt [24]. Danach werden mit Mitomycin C (MMC) getränkte Schwämme für 2–3 Minuten in den Flap gelegt. Bei minimalinvasiven Geräten wie dem MicroShunt hat sich gezeigt, dass die intraoperative Anwendung von MMC die Wahrscheinlichkeit eines chirurgischen Misserfolgs verringert und die chirurgische Erfolgsrate erhöht [13]. Es wurden verschiedene Konzentrationen und Applikationsdauern von MMC während der MicroShunt-Implantation beschrieben, wobei der Schwerpunkt meist auf Konzentrationen von 0,2–0,4 mg/mL und Applikationsdauern von 2–3 Minuten lag [13, 15, 28].

Anschließend wird nach einer ausgiebigen Spülung mit Kochsalzlösung mit einem Marker eine Position 3 mm vom mittleren Rand des chirurgischen Limbus in der blaugrauen Zone markiert. Mit einem 1 mm langen Messer wird an der distal markierten Stelle eine flache, dreieckige Tasche in die Sklera geschnitten (groß genug für die MicroShunt-Lamellen). Der Scheitelpunkt der Skleratasche wird dann mit einer Nadel punktiert, um einen transskleralen Tunnel in die Vorderkammer zu schaffen. Der MicroShunt wird schließlich mit einer Pinzette in das transsklerale Rohr eingeführt, wobei die Abschrägung nach oben und die Lamellen flach sind [24] (Abb 2).

Danach werden die Lamellen in die Skleratasche gepresst. Vor dem Verschluss der Tenon-Kapsel und der Bindehaut ist es wichtig, den Fluss über den MicroShunt zu überprüfen. Ein erfolgreicher Fluss wird visuell festgestellt, indem man zuerst eine Perkolation des Kammerwassers aus dem distalen Ende des Geräts sieht, kurz nachdem die Luft aus dem Lumen entfernt wurde. Der Durchfluss scheint sich mit zunehmendem Volumen des Tropfens zu verringern, doch steigt das Volumen mit der dritten Potenz des Durchflusses, was die Messung des Durchflusses erschwert, wenn der Tropfen zu groß ist. In diesem Fall kann es nützlich sein, den Tropfen ab und zu mit einem Schwamm abzuwischen und sich einen kleinen Tropfen vorzustellen, um den Fluss zu gewährleisten [24]. Der angestrebte Augeninnendruck sollte in diesem Moment etwa 6 mmHg oder weniger bei gleichmäßigem Fluss erreichen, was durch Niederdrücken der zentralen Hornhaut mit einer 30-g-Kanüle oder mit einem Schiötz-Tonometer erreicht werden kann.

Unabhängig davon, ob der Fluss durch das Lumen gesehen wird oder nicht, können verschiedene Ansätze angewandt werden. Zunächst muss sichergestellt werden, dass der Eingang des Micro-Shunt frei von Ablagerungen ist und nicht in der Iris oder Hornhaut stecken bleibt. Danach kann eine BSS-Injektion in die Vorderkammer den IOP erhöhen, um die Funktionalität der MicroShunt-Perkolation zu gewährleisten. Wenn dies immer noch nicht funktioniert, kann eine Kanüle mit einem Gewicht von 30 g verwendet werden, um BSS in das Lumen des Micro-Shunt zu injizieren, um die Luft abzulassen und das Gerät vorzubereiten. Es ist auch wichtig zu prüfen, ob die Lamellen richtig sitzen, denn der Flüssigkeitsstrom um den MicroShunt kann darauf hindeuten, dass der Weg des geringsten Flüssigkeitswiderstands um das Gerät herum und nicht in das Lumen führt. Die Entnahme des Geräts, wenn die Lamellen zu fest eingeklemmt sind, oder das Anlegen eines neuen Tunnels kann zur Fehlerbehebung erforderlich sein, wenn sich die vorgenannten Maßnahmen als unwirksam erweisen [24]. Nach der Flussbestätigung wird das distale Ende des MicroShunt unter die Tenon-Kapsel und die Bindehaut geschoben. Nachdem sichergestellt wurde, dass das Gerät gerade und frei von Gewebe ist, müssen die Tenon-Kapsel und die Bindehaut über dem Gerät und am Limbus mit Nähten wieder befestigt werden [13, 15] (Abb 3).

PreserFlo MicroShunt kann in Verbindung mit einer Kataraktoperation oder als eigenständige Behandlung implantiert werden. Der minimalinvasive Ansatz macht eine intraoperative Gonio-skopie, Sklerotomie oder Iridektomie überflüssig [29-31].

Der PreserFlo MicroShunt ist ein Gerät, dessen Nutzen sich im Laufe der Zeit bewährt hat. Die ersten nennenswerten klinischen Daten zum chirurgischen Erfolg dieser Technik wurden 2014 veröffentlicht, als Riss et al. die Ergebnisse einer retrospektiven Analyse durch zwei Zentren und zwei Chirurgen mit einer einjährigen Nachbeobachtungszeit nach der Implantation des InnFocus MicroShunt vorstellten [32]. Insgesamt wurden 87 Augen mit primärem OAG ausgewählt, wobei 21 von ihnen auch eine Kataraktoperation erhielten. Das primäre Ziel dieser Studie war es, herauszufinden, ob die MMC-Konzentration und der Ort der Platzierung die Wirksamkeit des Verfahrens beeinflussen. Daher erhielten 31 Augen (35,6%) 0,2 mg/ml MMC in der Nähe des Limbus, 23 (26,4%) 0,4 mg/ml MMC in der Nähe des Limbus und 33 (37,9%) 0,4 mg/ml MMC tief in der Bindehauttasche, jeweils für 2–3 Minuten. [32]. Insgesamt lag der mittlere präoperative IOP bei 25,9 mmHg mit durchschnittlich 2,6 topischen Medikamenten, der bei 0,56 Medikamenten auf 13,5 mmHg sank. Die Autoren legten keine statistischen Daten vor, obwohl sie darauf hinwiesen, dass eine höhere MMC-Dosis und eine Positionierung in der Nähe des Limbus mit der größten IOP-Senkung verbunden waren. Darüber hinaus wurden keine Studienbeginn-Daten zwischen den Gruppen verglichen, und es wurde auch nicht aufgeschlüsselt, welche Augen eine kombinierte Kataraktoperation erhielten [32].

Um den Innfocus MicroShunt als praktikable Alternative zur Trabekulektomie zu beschreiben, insbesondere im Hinblick auf die Wirksamkeit und Sicherheit bei der Senkung des IOP, widmeten sich Pinchuk et al. den 23 Augen aus der Riss-Forschung, die mit 0,4 mg/mL MMC in der Nähe des Limbus behandelt wurden, und verfolgten sie prospektiv mit postoperativen Daten über eine Nachbeobachtungdauer von zwei Jahren [13, 32]. Diese Kohorte setzte sich aus primären OAG-Patienten aus der Dominikanischen Republik zusammen, von denen 14 Augen (60,9%) allein mit dem InnFocus MicroShunt und 9 (39,1%) in Kombination mit einer Kataraktoperation behandelt wurden. Die «qualifizierte Erfolgsrate», definiert durch einen IOP <18 mmHg und einen Druckabfall von 20% gegenüber dem Wert zu Studienbeginn, lag bei beiden Nachuntersuchungen bei 100%. Allerdings wurden bei keinem der Patienten, die sich in diesem Zeitraum nur einer Glaukomoperation unterzogen, Veränderungen der Sehschärfe beobachtet. Nach der Implantation eines Micro-Shunt in Verbindung mit einer Kataraktoperation gewannen 3 Patienten nach einem Jahr 2 oder mehr Linien, und 4 Patienten gewannen 2 oder mehr Linien nach 2 Jahren [13]. IOP <5 mmHg nach Tag 1 war die häufigste postoperative Nebenwirkung, die 13,0% aller Fälle betraf. Drei der 23 Patienten hatten flache Vorderkammern; bei keinem von ihnen war jedoch eine Vorderkammerreformation oder eine Drainage eines choroidalen Ergusses erforderlich. Zwei Patienten (8,7%) aus der kombinierten Gruppe hatten eine Aderhautablösung, die sich spontan zurückbildete. Es wurden keine schwerwiegenden Langzeit-Nebenwirkungen gemeldet [13].

Außerdem führten Batlle und Kollegen bei derselben 23-Augen-Kohorte ein Follow-up nach 3 Jahren durch. Die Kriterien für den «vollständigen Erfolg» (IOP ≤21 mmHg, IOP-Senkung ≥20% gegenüber dem Wert zu Studienbeginn, keine Reoperation wegen eines Glaukoms oder zusätzlicher Medikation) und den «qualifizierten Erfolg» wurden aus der Studie Tube versus Trabekulektomie (TVT) übernommen [3]. Nach 3 Jahren Nachbeobachtung lag die qualifizierte Erfolgsquote (IOP ≤14 mmHg und IOP-Reduktion von mindestens 20%) bei 95%. Der durchschnittliche IOP zu Studienbeginn lag bei 23,8 ± 5,3 und erreichte bei den 3 jährlichen Nachuntersuchungen einen mittleren IOP von 10,7 ± 2,8, 11,9 ± 3,7 und 10,7 ± 3,5 mmHg. Außerdem verringerte sich die durchschnittliche Anzahl der Glaukom-Medikamente pro Patient bei der letzten Nachuntersuchung von 2,4 auf 0,7. Andere langfristige unerwünschte Wirkungen wurden nicht beobachtet [15].

Batlle berichtete in einer neueren Veröffentlichung erneut über die Ergebnisse derselben Kohorte zum Zeitpunkt der Nachbeobachtung nach 4 und 5 Jahren [33]. Tatsächlich wurde das Studienprotokoll geändert, sodass die Studie zu einer Fünfjahresstudie wurde. Der Augeninnendruck sank von 23,8 mmHg bei 2,4 Medikamenten auf 12,8 mmHg bei 0,3 Medikamenten im 4. Jahr und 12,4 mmHg bei 0,4 Medikamenten im 5. Jahr, was einem durchschnittlichen Rückgang von 45,7 bzw. 46,7% gegenüber dem Studienbeginn entspricht. Nach der MicroShunt-Implantation hatten >80% der Patienten einen Gesamterfolg mit einem IOP zwischen 6 und 21 mmHg in den Jahren 4 und 5 [33]. Bei 13 Patienten traten 31 nicht schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (AE) auf. Bei 2 Patienten wurden 4 signifikante verfahrens- oder gerätebedingte unerwünschte Ereignisse gemeldet, die alle innerhalb von maximal 20 Tagen abklangen. Die schwerwiegendsten unerwünschten Ereignisse waren eine hintere Kapseltrübung (n = 2), posteriore Synechien (n = 1) und eine Pupillary Capture (n = 1). Ein Versagen der Sickerkissen machte bei 2 Patienten (8,7%) eine erneute Operation erforderlich; bei einem dieser Patienten wurde ein zweiter MicroShunt implantiert, bei dem anderen wurde der MicroShunt durch einen 45 µm XEN Gel Stent (Allergan, Dublin, Irland) ersetzt. Bei 2 Personen war ein Sickerkissen-Needling erforderlich. Es wurden keine Beschwerden über eine Bewegung des Geräts oder eine übermäßige konjunktivale Exposition registriert [33].

Beckers et al. veröffentlichten 2017 einen kurzen retrospektiven Abstract, der die 12-Monats-Daten einer Studie an 3 Standorten (Frankreich, Dominikanische Republik und Niederlande) zusammenfasste, in die 91 konsekutive primäre OAG-Augen eingeschlossen wurden, die sich einer alleinigen InnFocus-Behandlung (38 phake und 35 pseudophake Augen) oder einer kombinierten InnFocus- und Kataraktoperation (18 Augen) unterzogen [34]. Der präoperative IOP betrug 24,3 mmHg bei 2,4 Medikamenten und sank bei der 12-monatigen Nachuntersuchung auf 13,3 mmHg bei 0,4 Medikamenten. Interessanterweise waren 83% der Patienten postoperativ frei von Glaukom-Medikamenten. Bei 10 Patienten kam es zu einer vorübergehenden Hypotonie ≥6 mmHg sowie zu einem leichten Hyphema, das sich nach 3 Monaten von selbst zurückbildete. Schließlich stellten die Autoren fest, dass «in vielen Fällen» ein Needling oder eine Modifikation des Sickerkissens erforderlich war, um den IOP weiter zu senken [34].

Schlenker et al. führten eine retrospektive interventionelle Fallstudie an 164 Augen von 132 Patienten für ein Jahr nach der PreserFlo MicroShunt-Implantation durch [35]. Die untersuchte Kohorte wies zwar eine Erfolgsquote von 76,9% bei vollständiger und 92,5% bei qualifizierter Behandlung auf, war aber recht inhomogen. Nur 53% der Teilnehmer waren Weiße, und nur 67% von ihnen hatten POWG. Needling (8,5%) war der häufigste Eingriff innerhalb eines Jahres der Nachbeobachtung, gefolgt von AC-Reformierung (3,0%) [35].

Kürzlich verglichen Martinez-de-la-Casa et al. in einer retrospektiven Analyse OWG-Patienten, die sich einer alleinigen PreserFlo-Implantation unterzogen (35 Augen), im Vergleich zu einer Kombination aus Phakoemultifikation + PreserFlo-Implantation (23 Augen) [29]. Insgesamt konnte der mittlere Augeninnendruck von 21,5 ± 3,3 mmHg zu Studienbeginn auf 10,4 ± 3,1 mmHg bzw. 11,6 ± 2,5 mmHg gesenkt werden; 13,3 ± 3,3 mmHg; 14,3 ± 3,0 mmHg und 14,6 ± 3,5 mmHg bei der 1-Wochen-, 1-Monats-, 3-Monats-, 6-Monats- bzw. 12-Monats-Nachuntersuchung. Ebenso konnte die durchschnittliche Anzahl der augendrucksenkenden Medikamente von 2,3 zu Studienbeginn auf 0,2 bei der letzten Nachuntersuchung gesenkt werden. Darüber hinaus zeigte diese Untersuchung keine Unterschiede zwischen PreserFlo MicroShunt allein oder in Kombination mit einer Kataraktoperation hinsichtlich der Senkung des Augeninnendrucks oder der Verringerung der Anzahl hypotensiver Medikamente. In den beiden Untergruppen betrug die vollständige Erfolgsrate 68,6% (24/35 Augen) bzw. 52,2% (12/23 Augen) [29].

Eine neue Studie zur Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit des PreserFlo MicroShunt wurde von Beckers durchgeführt [31]. Diese prospektive, einarmige, multizentrische klinische Studie (Kennung: NCT02177123) umfasste 6 europäische Standorte mit einer Nachbeobachtungszeit von 2 Jahren. In der Gesamtpopulation von 81 Augen betrug der mittlere IOP ± SD zu Studienbeginn 21,7 ± 3,4 mmHg, was im Vergleich zu Battles Kohorte aus der Dominikanischen Republik [33] unterdurchschnittlich ist, und sank auf 14,5 ± 4,6 mmHg im ersten Jahr und 14,1 ± 3,2 mmHg im zweiten Jahr. Der Gesamterfolg (definiert als das Ausbleiben von zwei aufeinanderfolgenden Druckabfällen, d.h. außerhalb des Zielbereichs oder eine Senkung um ≤20% gegenüber dem Studienbeginn, mit und ohne zusätzliche Glaukom-Medikamente) lag nach einem Jahr bei 74,1%. Fast 80% dieser Patienten erzielten einen vollständigen Erfolg (d.h. es waren keine zusätzlichen Glaukom-Medikamente erforderlich, um den IOP unter Kontrolle zu halten) [31]. Ähnliche Ergebnisse wurden bei der Nachuntersuchung im zweiten Jahr gemeldet. Am Ende des Studienzeitraums waren 73,8% der Patienten medikamentenfrei (unabhängig von der Höhe des Augeninnendrucks), wobei im Durchschnitt 0,5 Medikamente pro Patient eingenommen wurden [31]. In einer Post-hoc-Analyse war der postoperative IOP in den Untergruppen 0,2 mg/ml und 0,4 mg/ml während der Nachbeobachtungszeit vergleichbar. Nach dem sechsten Monat zeigte sich jedoch eine Tendenz zu einer stärkeren Senkung des Augeninnendrucks mit 0,4 mg/ml MMC im Vergleich zur 0,2 mg/ml MMC-Gruppe. Darüber hinaus waren 90,3% der Patienten in der 0,4-mg/ml-MMC-Gruppe im zweiten Jahr medikamentenfrei, verglichen mit nur der Hälfte der Patienten in der 0,2-mg/ml-Gruppe, was darauf hindeutet, dass die höhere MMC-Konzentration für die Augen von Patienten mit einer schwereren Erkrankung besser geeignet sein könnte [31]. Nicht schwerwiegende Nebenwirkungen im Zusammenhang mit dem Gerät oder dem Verfahren wurden bei 11 (34,4%) bzw. 32 (74,4%) Patienten in den Kategorien 0,2 mg/ml bzw. 0,4 mg/ml MMC festgestellt. Die Mehrzahl der nicht schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen in der 0,4-mg/ml-MMC-Gruppe trat vor dem ersten Monat auf, verglichen mit 16% in der 0,2-mg/ml-MMC-Untergruppe, und umfasste vorübergehende Hypotonie (16,3%), Keratitis (11,6%) und Leckage der Wundstelle nach Seidel-Test (7,0%). Nach der MicroShunt-Implantation wurde eine niedrige Rate an postoperativen Eingriffen beobachtet. Von den 8 Patienten, bei denen eine Revision des Sickerkissens erforderlich war, wurde bei zwei ein neues glaukomchirurgisches Implantat eingesetzt, bei einem wurde eine Trabekulektomie durchgeführt, in einem Fall wurde ein zweites MicroShunt-Implantat eingesetzt, und bei den letzten beiden Patienten wurde eine Klappennaht und eine Sklerektomie wegen eines erhöhten IOP durchgeführt [31].

In einem kürzlich erschienenen Artikel führten Fea et al. eine retrospektive Studie an 104 Augen mit POWG und pseudoexfoliativem Glaukom (PXG) durch, um die Wirksamkeit und Sicherheit des PreserFlo MicroShunt-Implantats unter Ausschluss anderer Glaukomformen zu bewerten [36]. Bei insgesamt 81 Augen (77,9%) der Patienten wurde ein POWG und bei 23 Augen (22,1%) ein PXG diagnostiziert. Der mittlere Augeninnendruck sank sowohl bei Augen mit POWG (25,0 mmHg zu Studienbeginn im Vergleich zu 14,3 mmHg in Monat 12) als auch bei Augen mit PXG (25,0 mmHg zu Studienbeginn im Vergleich zu 13,5 mmHg in Monat 12) erheblich. Darüber hinaus wurden beim Vergleich der durchschnittlichen IOP-senkenden Wirkung und der postoperativen Nebenwirkungen zwischen POWG- und PXG-Augen nach 12 Monaten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen festgestellt, und es traten insgesamt keine langfristigen sehkraftbedrohenden Nebenwirkungen auf [36]. Obwohl die Evidenz zeigt, dass bei Personen mit PXG die Blut-Kammerwasser-Schranke nach intraokularen Eingriffen gestört ist [37, 38], was das Risiko für frühe postoperative Probleme erhöht haben könnte, wurde in dieser Untersuchung nicht gezeigt, dass die Behandlung mit topischen Steroiden in der PXG-Untergruppe länger oder intensiver war. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass der MicroShunt zu einer begrenzten Entzündungsreaktion führen und auch bei anderen Arten von Offenwinkelglaukomen ein gutes Sicherheitsprofil aufweisen könnte [36].

Eine Übersicht der PreserFlo-MicroShunt-Ergebnisse aus verschiedenen Untersuchungen ist in Tabelle 1 zu sehen.

Die Unterschiede zwischen Personen, die mit einem Röhrenshunt behandelt wurden, und solchen, die mit einer Trabekulektomie behandelt wurden, wurden in der Studie Tube versus Trabekulektomie (TVT) hervorgehoben, einer randomisierten klinischen Studie an mehreren Zentren, in der die Sicherheit und Wirksamkeit dieser beiden Methoden mit Nachuntersuchungen von 1, 3 und 5 Jahren in mehreren Studien verglichen wurde [3-5, 39, 40]. Nach einem Jahr sank der IOP bei beiden chirurgischen Behandlungen in ähnlicher Weise, obwohl die Trabekulektomie weniger zusätzliche medikamentöse Therapien erforderte [3, 41]. Die Trabekulektomie-Gruppe zeigte nach 3 Jahren niedrigere IOP-Ergebnisse, mit keinem signifikanten Unterschied in den chirurgischen Versagensraten [40], während die Röhren-Shunt-Operation nach 5 Jahren eine bessere Erfolgsrate zeigte. Außerdem war in der Trabekulektomie-Gruppe häufiger eine weitere Glaukomoperation erforderlich als die Implantation eines Shunts [4, 5]. Diese Ergebnisse unterstreichen die entscheidende Rolle der Tubus-Shunt-Operation und legen nahe, dass sie im natürlichen Verlauf der Glaukombehandlung früher eingesetzt werden könnte und eine Alternative zur klassischen Trabekulektomie mit vergleichbarer Wirksamkeit darstellen könnte.

Seit der Einführung von MIGS haben sich verschiedene Untersuchungen auf die Wirksamkeit dieser neuen Geräte konzentriert und den Übergang von der Trabekulektomie zu dieser minimalinvasiven Operation analysiert [42]. In diesem Panorama wurden die Wirksamkeit und Sicherheit des PreserFlo MicroShunt kürzlich mit der Trabekulektomie als Primärbehandlung des POWG verglichen. Die Forschungsarbeiten von Pillunat erbrachten erste Ergebnisse bei Glaukom-Patienten, die sich einer alleinigen PreserFlo-Implantation im Vergleich zu einer MMC-gestützten Trabekulektomie unterzogen hatten [43]. Insgesamt wurden 52 Augen untersucht, davon 26 in jeder Gruppe mit vergleichbaren präoperativen IOP-Werten in beiden Gruppen. In der MicroShunt-Gruppe lag der mittlere Augeninnendruck nach 6 Monaten bei 10,8 mmHg, während der mittlere Augeninnendruck in der Trabekulektomie-Gruppe bei 10,3 mmHg lag. Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf die mittlere tägliche IOP-Senkung, die mittlere tägliche IOP-Fluktuation und den täglichen IOP-Spitzenwert. Die Trabekulektomie-Gruppe hatte eine statistisch signifikant höhere Rate an postoperativen Eingriffen als die MicroShunt-Gruppe, was die höheren Kosten von PreserFlo zum Zeitpunkt der Operation ausgleichen könnte. Bei keinem der Patienten traten ernsthafte Nebenwirkungen auf [43].

Baker et al. fanden etwas andere Ergebnisse in ihrer neuen randomisierten, multizentrischen 2-Jahres-Studie, die als Hauptendpunkt eine Senkung des mittleren tageszeitlichen IOP um mindestens 20% gegenüber dem Studienbeginn vorsah [44]. Bei 395 Patienten, die mit PreserFlo MicroShunt + MMC behandelt wurden, im Vergleich zu 132 Patienten, die Trabekulektomie + Mitomycin erhielten, schien die Erfolgsrate in der MicroShunt-Gruppe niedriger zu sein als in der Trabekulektomie-Gruppe (53,9 im Vergleich zu 72,7%) bei der Nachuntersuchung innerhalb eines Jahres. Insbesondere sank der durchschnittliche IOP von 21,1 mmHg zu Studienbeginn bei 3,1 Medikamenten auf 14,3 mmHg bei 0,6 Medikamenten in der MicroShunt-Gruppe. In der Trabekulektomie-Gruppe wurde am Ende des Studienzeitraums ein niedrigerer Augeninnendruck (11,1 mmHg) und eine geringere Medikamenteneinnahme (im Durchschnitt 0,3) festgestellt [45]. Andererseits wurden postoperative Nebenwirkungen wie vorübergehende Hypotonie (Senkung <6 mmHg) oder Hypotonie, die einen Eingriff erforderte, in der PreserFlo-Gruppe (28,9% und 2,0%) im Vergleich zur Trabekulektomie (49,6% vorübergehende Hypotonie und 7,6% der Patienten, die zusätzliche Hypotonieeingriffe benötigten) deutlich seltener dokumentiert. Im Vergleich zur Trabekulektomie waren bei der MicroShunt-Implantation weniger postoperative Eingriffe erforderlich, was zu weniger postoperativen Besuchen führte. Nur 6% der Patienten in der MicroShunt-Gruppe benötigten nach dem ersten Monat einen chirurgischen Eingriff, verglichen mit den Patienten in der Trabekulektomie-Gruppe, von denen fast die Hälfte (49%) in der postoperativen Phase eine Laser-Naht-Lyse benötigten [44].

Die von Quaranta geleitete Forschungsgruppe hat kürzlich interessante Ergebnisse bei der Bewertung der Wirksamkeit des PreserFlo MicroShunt bei POWG-Augen nach einer einzigen fehlgeschlagenen Trachelektomie, die mindestens 6 Monate zurückliegt, vorgelegt [45]. Von den 31 eingeschlossenen Augen erreichten 67,74% der Augen einen endgültigen IOP ≤14 mmHg mit einer IOP-Senkung von mindestens 6 mmHg, was als vollständiger Erfolg definiert wurde. Tatsächlich betrug die mittlere IOP-Reduktion von Studienbeginn bis zur einjährigen Nachbeobachtung 47,93%, und die mittlere Anzahl der topischen Medikamente sank von 3,29 auf 0,46. Darüber hinaus traten während der gesamten postoperativen Phase nur wenige kleinere Komplikationen auf, wobei vorübergehende Hypotonie und Aderhautergüsse die häufigsten waren, die jedoch im Allgemeinen selbstlimitierend waren oder nur eine medizinische Behandlung erforderten [45].

In den letzten Jahren hat sich der Erfolg der MIGS deutlich gezeigt, und es wurden verschiedene Studien durchgeführt, in denen die klassische Trabekulektomie mit der MIGS, aber auch verschiedene MIGS untereinander verglichen wurden [46, 47]. Leider sind nur wenige direkte Vergleiche zwischen dem PreserFlo MicroShunt und anderen MIGS veröffentlicht worden. So gibt es beispielsweise noch keine Studien zur Überlegenheit von Hydrus und PreserFlo oder von i-Stent und PreserFlo.

Wir müssen bis 2021 auf die ersten Studien warten, in denen PreserFlo mit anderen MIGS verglichen wird. Scheres et al. untersuchten in der Tat die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit von zwei minimalinvasiven Implantaten, die sich den subkonjunktivalen Drainageansatz teilen: das Implantat XEN45 Gel Stent (Xen) und der PreserFlo MicroShunt [48]. Der Xen Gel Stent wird in der Regel ab interno durch eine geschlossene Bindehaut implantiert und leitet wässrige Flüssigkeit in die subkonjunktivale Region ab, ohne dass ein extraokulares Reservoir verwendet wird. Der Xen Gel Stent ist in einem Einführgerät mit einer scharfen, abgeschrägten 27-G-Nadelspitze vorgeladen [49, 50]. Der Inserter wird über einen 1,2 mm langen, klaren Hornhautschnitt im inferotemporalen Bereich eingeführt, über die Vorderkammer geführt, um das Trabekelmaschenwerk zu punktieren, und etwa 2 mm vom Limbus entfernt in die Sklera eingeführt. Der Stent wird dann in den subkonjunktivalen Bereich eingebracht und die Nadel mit Hilfe eines Schiebemechanismus am Einführgerät in die Nabe zurückgezogen. Um die fibrotische Reaktion zu reduzieren, wird Mitomycin C (MMC) in der Regel mit einer winzigen (27 oder 30 G) scharfen Nadel unmittelbar vor der Implantatinjektion subkonjunktival infundiert [51].

In ihrer Studie untersuchten Scheres et al. retrospektiv die Wirksamkeit von PreserFlo und Xen bei Patienten mit primärem Offenwinkelglaukom. Beide Methoden waren wirksam bei der Senkung des IOP und der Minimierung des Einsatzes von Antiglaukom-Medikamenten. Die 82 untersuchten Implantate wurden zu gleichen Teilen auf die beiden Geräte verteilt [48]. In 15 (37%) Fällen wurde das Xen-Implantat in Verbindung mit einer Kataraktexzision verwendet, verglichen mit 1 (2%) Fall in der Micro-Shunt-Gruppe. In der Xen-Gruppe sank der mittlere Augeninnendruck von 19,2 mmHg zu Studienbeginn auf 13,3 mmHg nach 12 Monaten und 13,8 mmHg nach 24 Monaten. Bei den Patienten, die einen MicroShunt erhielten, verringerte sich der durchschnittliche IOP von 20,1 mmHg zu Studienbeginn auf 12,1 mmHg (40% weniger) nach 12 Monaten, und der IOP-Wert blieb nach 24 Monaten bei 12,1 mmHg. Die durchschnittliche Anzahl der IOP-senkenden Medikamente verringerte sich von 2,5 ± 1,4 bzw. 2,3 ± 1,5 zu Studienbeginn auf 0,9 ± 1,2 bzw. 0,7 ± 1,1 nach 24 Monaten Nachbeobachtung in den Untergruppen Xen Gel und MicroShunt [48]. Beide Gruppen wiesen ähnliche Raten von Hypotonie und frühen selbstlimitierenden Hyphemen auf. Während die Anzahl der Sickerkissen-Needlings und weiterer Glaukomfiltrationsoperationen zwischen den beiden Gruppen vergleichbar war, wies die MicroShunt-Gruppe jedoch eine niedrigere Rate an postoperativen transskleralen MicroPulse-Zyklophotokoagulationen auf. Darüber hinaus wurde in der Xen-Gruppe in 6 Fällen (15%) über eine Krümmung des Stents berichtet, wodurch sich das Gerät in Richtung Vorderkammer bewegte und eine Anpassung im Operationssaal erforderlich wurde. In der PreserFlo-Gruppe gab es keine Hinweise auf eine Exposition oder Migration des Geräts. Obwohl beide Implantate ein ähnliches Drainagesystem haben, gibt es einige Unterschiede [48]. Diese Variationen zwischen den beiden Implantaten könnten auf die unterschiedlichen strukturellen Materialien und das unterschiedliche Design zurückzuführen sein, was sich auf die Biokompatibilität, die Fremdkörperreaktion und die Migration nach der Implantation auswirken könnte. Darüber hinaus können die beiden unterschiedlichen chirurgischen Ansätze (ab externo im Vergleich zu ab interno) und die unterschiedliche MMC-Verabreichungszeit und -position zu unterschiedlichen postoperativen Einstellungen führen [48].

Wagner et al. führten kürzlich einen weiteren Vergleich durch, der Xen Gel Stent, PreserFlo MicroShunt und Trabekulektomie mit MMC in 3 Untergruppen mit je 35 Augen umfasste [52]. Der vollständige Erfolg betrug 73,5% in der Trabekulektomie-Gruppe, 51,4% in der XEN-Gruppe und 74,2% in der PreserFlo-Gruppe bei der 6-monatigen Nachuntersuchung. In Zahlen ausgedrückt lag die IOP-Senkung in der Trabekulektomie-Gruppe bei 12,1 mmHg gegenüber dem Studienbeginn und damit deutlich höher als in den beiden anderen Untergruppen (5,8 mmHg höher als in der XEN-Gruppe und 4,8 mmHg höher als in der PreserFlo-Gruppe). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass alle 3 Methoden zu einem ausreichend niedrigen postoperativen Augeninnendruck führten und nach 6 Monaten einen vergleichbaren chirurgischen Erfolg aufwiesen, sodass sie für die Therapie des Glaukoms getrennt bewertet werden können [52].

Der PreserFlo MicroShunt hat sich in früheren Tests als äußerst erfolgreich bei der Senkung des IOP erwiesen und weist zudem ein positives Sicherheitsprofil auf [15, 32, 35]. Ähnlich wie bei anderen MIGS-Geräten, die durch eine subkonjunktivale Filtration miteinander verbunden sind, werden Probleme im Zusammenhang mit dem Sickerkissen als erstes behandelt. Fibrose und Verkapselung des Sickerkissens sind trotz des weit verbreiteten Einsatzes von Antimetaboliten nach wie vor die häufigsten Ursachen für chirurgisches Versagen. Bei einem unterschiedlichen Prozentsatz dieser Ansätze ist eine postoperative Nadelrevision (NR) erforderlich. Dabei handelt es sich um einen chirurgischen Eingriff, bei dem die faserigen Adhäsionsbänder zwischen der Bindehaut und der Episkleralfläche aufgelöst werden, um die Funktion des Sickerkissens wiederherzustellen [53]. Obwohl NR mit einer Erfolgsquote von 48–80% sehr erfolgreich ist, kann es zu einer Reihe von Nebenwirkungen kommen, darunter Leckagen, Filtrationsversagen und Endophthalmitis.[54, 55]. Um den IOP optimal zu kontrollieren, ist jedoch auch bei minimalinvasiven Glaukomoperationen eine sorgfältige postoperative Behandlung des Sickerkissens erforderlich.

Zu den anfänglich berichteten unerwünschten Wirkungen von PreserFlo gehörten vorübergehende Hypotonie (IOP unter 5 mmHg), Verflachung der vorderen Augenkammer und Aderhauterguss, die alle ohne Eingriff abklangen. Implantatkomplikationen waren in der Regel vorübergehend und selbstheilend oder konnten mit ärztlicher Hilfe behandelt werden [31, 33, 51].

Das PreserFlo-Implantat wurde mit einer geringeren Inzidenz von Hypotonie im Vergleich zur traditionellen Glaukomchirurgie, aber auch zu anderen MIGS-Ansätzen wie XEN in Verbindung gebracht. Die Inzidenz der chronischen Hypotonie nach Trabekulektomie betrug in der Studie Tube versus Trabekulektomie nach 3 Jahren 23% und stieg nach 5 Jahren auf 31% [5, 39]. Auf der anderen Seite war das Vorkommen von Hypotonie mit dem PreserFlo und dem 45 µm XEN gleich, wie von Scheres et al. berichtet [48]. Obwohl das Risiko einer Hypotonie in der ersten Woche nach dem Eingriff bei PreserFlo höher war (39%) als bei XEN 45 (24%), war die Notwendigkeit einer Vorderkammerrekon-struktion bei PreserFlo geringer (2%) als bei XEN 45 (5%), wobei die Rate der Aderhautablösung bei beiden Implantaten gleich hoch war (2%) [49]. Andere Studien stimmten mit diesen Ergebnissen überein: Schlenker et al. berichteten über 3 von 181 Fällen einer Vorderkammerreformation und 4 von 181 Fällen einer späten Aderhautablösung nach PreserFlo-Implantation [35]. Batlle und Ibarz-Barbera berichteten über vergleichbare Ergebnisse: 13% und 11% der Fälle von Hypotonie mit flachen Vorderkammern während der ersten 3 Wochen nach der PreserFlo-Implantation [33, 56].

Diese geringe Inzidenz von Hypotonie könnte durch die Reaktion des Gewebes auf den Kammerwasserfluss und die Bildung eines speziellen filternden Sickerkissens erklärt werden, das in einer kürzlich durchgeführten Untersuchung mittels optischer Kohärenztomographie des vorderen Augenabschnitts (AS-OCT) analysiert wurde [56, 57]. Die PreserFlo-Implantation führte zur Bildung von Flüssigkeitshohlräumen unter dem Tenon von der frühen postoperativen Phase bis zum dritten Monat, was bei der Mehrzahl der Patienten zu einer nachweisbaren horizontalen und vertikalen Ausdehnung und einem mehrschichtigen Erscheinungsbild des darüber liegenden Bindehautstromas führte [56]. Die Morphologie der Sickerkissens ähnelte der von Trabekulektomie-Sickerkissen, sowohl in der frühen postoperativen Phase als auch bei der Nachbeobachtung nach einem Jahr, und zeigte dicke hypo-reflektierende Wände. Die AS-OCT-Morphologie der mit XEN in Verbindung gebrachten filtrierenden Sickerkissen wurde dagegen als niedrig liegend, diffus [57] oder als «filtrierende Bindehaut» ohne konventionelles Sickerkissen beschrieben. [58]. Dies könnte bedeuten, dass der geringere Durchfluss durch das XEN im Vergleich zum PreserFlo wahrscheinlich die subkonjunktivale fibrotische Reaktion beschleunigt und die Anzahl der erforderlichen Needlings erhöht (43–71% für XEN im Vergleich zu 8,5% für PreserFlo) [35]. Das Sicherheitsprofil des PreserFlo MicroShunt hat sich in den letzten Jahren als hervorragend erwiesen; in der Literatur wurden nur wenige Fälle von sehkraftbedrohenden unerwünschten Wirkungen beschrieben. Bunod et al. beschrieben 2 Fälle von PreserFlo-Exposition, bei denen das Gerät entfernt werden musste, und zwar bei Augen mit vorbestehender Blepharitis und fehlendem Tenon-Lappen [59]. Diese potenziell das Sehvermögen bedrohende Komplikation, die mit dem Risiko einer Endophthalmitis einhergeht, legt nahe, dass eine Entzündung der Augenoberfläche vor der Implantation des Geräts erkannt und behandelt werden sollte [59]. Das Risiko einer Endophthalmitis nach PreserFlo-Implantatoperationen ist nach wie vor unklar. Lediglich Brambati et al. berichteten über einen Fall einer Augeninfektion nach postoperativen Nadelverfahren, die mit einer therapeutischen Pars-plana-Vitrektomie (PPV) und einer Antibiotika-Injektion behandelt wurde [54]. Es wurde nur von wenigen Fällen von Aderhautablösung berichtet, die im Allgemeinen mit konservativen Methoden gelöst wurden [60]. Micheletti et al. berichteten kürzlich über einen Fall von verzögert einsetzender hämorrhagischer Aderhautablösung bei einem Patienten unter Antikoagulanzientherapie [61]. Dieser Fall erforderte eine chirurgische Behandlung mit Pars-plana-Vitrektomie (PPV) und Silikon-Öl-Tamponade sowie die Entfernung des PreserFlo-Implantats [61]. Schließlich beschrieben Gizzi et al. einen Fall eines malignen Glaukoms, das einen Tag nach der PreserFlo-Implantation auftrat und eine PPV in Kombination mit einer klaren Linsenextraktion (CLE) und einer chirurgischen Irido-Zonulo-Hyaloidektomie erforderte, wobei das Gerät jedoch in seiner Position blieb [62].

In einer kürzlich durchgeführten retrospektiven Studie von Vastardis et al. wurde erstmals die Implantation einer Ologen-Kollagen-Matrix (OCM) zusammen mit einer PreserFlo MicroShunt-Operation versucht [63]. OCM ist ein poröses Kollagen-Glykosaminoglykan-Copolymer-Matrix-Implantat, das die Wundheilung in Binde- und Epithelgeweben modulieren soll. Sie liegt zwischen der Oberfläche der Sklera und der Bindehaut und fungiert als Abstandshalter oder Barriere [64]. Obwohl der tatsächliche Wert von [65, 66] OCM in der Glaukomchirurgie noch immer umstritten ist, wird es jetzt häufig bei anderen Augenerkrankungen eingesetzt, z.B. bei der Entfernung von Pterygium, wo es die Wundheilung der Bindehaut steuert und als Hemmstoff für ein erneutes Auftreten fungiert. [67]. In dieser Studie wurde untersucht, ob das OCM-Implantat in Verbindung mit PreserFlo die fibrotische Reaktion im Bereich des Bläschens verringern kann, wodurch Revisionsoperationen oder Nadelbehandlungen reduziert werden können, wenn es mit der PreserFlo MicroShunt-Implantation mit MMC 0,2 mg/mL verglichen wird. Diese Studie zeigte im Vergleich zu früheren Studien konsistente Ergebnisse in Bezug auf die IOP-Senkung und das Sicherheitsprofil [13, 24, 32, 33, 35, 68]. Bei der Nachbeobachtung nach 6 Monaten wurden jedoch keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf die IOP-Senkung zwischen den Gruppen mit und ohne OCM-Implantation festgestellt, wobei beide Gruppen in Bezug auf das Risiko eines Bläschenversagens nahezu gleich abschnitten. Dennoch ist eine langfristige Nachbeobachtung erforderlich, um zu beurteilen, ob diese zusätzliche OCM-Implantation nach der PreserFlo MicroShunt-Operation einen Vorteil in Bezug auf die Wundmodulation und das Überleben der Bläschen bieten könnte [63].

Schwere und refraktäre Glaukome stellen für Augenärzte nach wie vor eine schwierige Herausforderung dar, da die pharmakologische Therapie nur unzureichend befolgt wird und die intra- und postoperative Versorgung bei herkömmlichen chirurgischen Eingriffen sehr aufwendig ist [1, 3, 4, 8, 69]. Die Trabekulektomie und große Drainageshunts werden häufig zur Behandlung eines unkontrollierten mittelschweren bis schweren Glaukoms eingesetzt, erfordern jedoch häufig intensive postoperative Anpassungen. Die PreserFlo-MicroShunt-Operation kann in einem frühen Stadium des Behandlungsparadigmas angezeigt sein, bevor der Sehnerv signifikant geschädigt wird, und hat sich als wirksame Behandlungsoption unter anderen MIGS erwiesen. PreserFlo kann allein oder in Verbindung mit einer Phakoemulsifikation eingesetzt werden und hat eine nachhaltige und vorhersehbare Senkung des mittleren IOP und der Anzahl der Glaukom-Medikamente auch in langfristigen Nachbeobachtungen gezeigt [31, 33].

Weitere klinische Studien werden in Europa, den Vereinigten Staaten, Singapur, Japan und der Dominikanischen Republik durchgeführt, um die Wirksamkeit des Produkts zu bestätigen. Insbesondere läuft derzeit eine prospektive, randomisierte klinische FDA-Studie zum Vergleich der Sicherheit und Wirksamkeit des PreserFlo MicroShunt mit der Trabekulektomie (NCT0188425). Eine weitere klinische Studie in den Niederlanden (NCT03931564) wird die Kosteneffektivität des PreserFlo MicroShunt im Vergleich zur Trabekulektomie untersuchen; die Ergebnisse sollen im Juli 2022 vorgestellt werden.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass PreserFlo aufgrund seines einzigartigen Materials und Designs, der weniger invasiven Implantationstechnik und des vielversprechenden Wirksamkeits- und Sicherheitsprofils, das in den vorgenannten Untersuchungen gezeigt wurde, eine entscheidende Rolle in der Glaukomtherapie spielen wird. Aufgrund der Heterogenität der veröffentlichten Studien (retrospektives Design, keine Studienbeginn-Daten, fehlende statistische Daten, unterschiedliche Definitionen von Erfolg, Änderungen des Studienprotokolls, inhomogene Kohorten sowie mit und ohne Katarakt-Operation) reicht die derzeitige Evidenz jedoch noch nicht aus, um das PreserFlo-Gerät bedenkenlos empfehlen zu können, bis die genannten Studien (FDA, Niederlande) abgeschlossen und veröffentlicht sind.

Konzeptualisierung, G.G., M.M.C. und F.G.; Methodik, T.C.; Validierung, U.D.V., A.S. und A.B.; formale Analyse, F.G.; Untersuchung, M.M.C.; Verfassung des ursprünglichen Entwurfs, M.M.C.; schriftliche Überprüfung und Bearbeitung, F.G.; Visualisierung, R.K.; Kontrolle, C.R.; Projektverwaltung, A.C. und S.R. Alle Autoren haben die veröffentlichte Fassung des Manuskripts gelesen und sind damit einverstanden.

Die Daten, die die Ergebnisse dieser Studie untermauern, sind auf begründete Anfrage beim entsprechenden Autor, M.M.C., erhältlich.

Die Autoren erklären keinen Interessenkonflikt.

Gambini G, Carlà MM, Giannuzzi F, Caporossi T, De Vico U, Savastano A, Baldascino A, Rizzo C, Kilian R, Caporossi A, Rizzo S: PreserFlo® MicroShunt: An Overview of This Minimally Invasive Device for Open-Angle Glaucoma. Vision (Basel). 2022;6(1):12 (DOI: 10.3390/vision6010012) ^© 2022 by the authors (Übersetzung; Finanzierung, Erklärung des Institutional Review Board, Einverständniserklärung und Publisher’s Note gekürzt), lizensiert unter CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de).

Gloria Gambini, Matteo Mario Carlà, und Federico Giannuzzi trugen gleichermaßen zu dieser Arbeit bei.