Der Wert des jährlichen Glaukom-Screenings für Erwachsene mit hohem Risiko im Alter von 60 bis 80 Jahren Free

Das Glaukom ist eine Erkrankung des Auges, die den Sehnerv schädigt und zu einem Verlust der peripheren und schließlich der zentralen Sehfunktion führt [1]. Die Krankheit kann asymptomatisch sein und schreitet langsam voran. Es wird immer wieder geschätzt, dass mindestens die Hälfte der Glaukom-Patienten nicht diagnostiziert und unbehandelt bleibt [2]. Der Prozentsatz der nicht diagnostizierten und unbehandelten Fälle ist in weniger entwickelten Ländern aufgrund mangelnder Routine-Augenuntersuchungen sogar noch höher. Wenn das Glaukom nicht behandelt wird, führt es zum Verlust des zentralen und peripheren Sehvermögens und zur Erblindung. Eine frühzeitige Erkennung und rechtzeitige Behandlung mit Medikamenten oder chirurgischen Eingriffen kann einen weiteren Sehkraftverlust aufhalten und Blindheit verhindern. Der zerstörerische Weg des Glaukoms kann zwar aufgehalten oder verlangsamt werden, aber seine schädlichen Auswirkungen können nicht rückgängig gemacht werden.

Das Glaukom ist die Hauptursache für irreversible Erblindung und führte 2020 bei 11 Millionen Menschen zur Erblindung [3]. Weltweit sind 11% aller Erblindungsfälle auf das Glaukom zurückzuführen [4]. Schätzungsweise 76,0 Millionen Erwachsene weltweit im Alter von 40 bis 80 Jahren hatten im Jahr 2020 ein Glaukom, was einer Prävalenz von 3,54% entspricht. Mit fortgeschrittenem Alter steigt die Wahrscheinlichkeit, an einem Glaukom zu erkranken. Angesichts der rasch alternden Bevölkerung wird die Zahl der Glaukom-Patienten bis 2040 voraussichtlich auf 111,8 Millionen weltweit ansteigen [5]: Das primäre Offenwinkelglaukom (POWG), das im Jahr 2020 69,2% aller Glaukomfälle ausmachte und im Jahr 2040 voraussichtlich auf 71,3% aller Glaukomfälle ansteigen wird, und das primäre Winkelblockglaukom (PACG), das für den Rest der Fälle verantwortlich ist [5].

Bis 2050 werden weltweit 2 Milliarden Menschen 65 Jahre oder älter sein, doppelt so viele wie 2020 [6]. Eine Auswirkung des Anstiegs der älteren Bevölkerung und der damit verbundenen höheren Lebenserwartung ist die Zunahme der Morbidität durch Krankheiten wie Glaukom, die ältere Erwachsene betreffen. Dies gilt vor allem für Asien und Afrika, wo eine höhere Lebenserwartung ein neueres Phänomen ist und die Geburtenrate noch nicht entsprechend zurückgegangen ist. Asien ist der am dichtesten besiedelte Kontinent und beherbergt bereits jetzt die meisten Menschen mit einem Glaukom, und dieser Trend wird sich voraussichtlich fortsetzen. Mit 60% der Weltbevölkerung kann Asien trotz einer Prävalenz von 2,31 mit 42,32 Millionen POWG-Betroffenen im Jahr 2040 und 66,83 Millionen Glaukom-Betroffenen insgesamt rechnen. Während die Bevölkerung in Afrika kleiner ist, ist die Prävalenz mit 4,20 höher, und das Glaukom ist ein zunehmendes Problem. In Afrika wird sich die Zahl der Menschen mit POWG voraussichtlich von 8,73 Millionen im Jahr 2020 auf 16,26 Millionen im Jahr 2040 verdoppeln. Insgesamt steigt die Zahl der Glaukomerkrankungen im gleichen Zeitraum von 10,31 Millionen im Jahr 2020 auf 19,14 Millionen im Jahr 2040 [5].

Die häufigste Form des Glaukoms ist das primäre Offenwinkelglaukom (POWG) [3]. Die Mehrheit der Menschen, die im Jahr 2020 weltweit an einem Glaukom erkrankt waren, nämlich 58,6 Millionen, hatte ein primäres Offenwinkelglaukom. Von der weltweiten Prävalenzrate von 3,54% entfallen 3,05 auf das POWG, 0,50% aller Fälle auf das Winkelblockglaukom [5].

Mehr als 90% aller Glaukomfälle in den USA sind primäre Offenwinkelglaukome [5]. Ein POWG entwickelt sich langsam im Laufe der Zeit ohne erkennbare Symptome, während sich der Augeninnendruck erhöht, wenn Flüssigkeiten aufgrund von Verstopfungen in den Abflusskanälen nicht mehr aus dem Auge abfließen können. Der offene Winkel bezieht sich auf den Winkel, in dem die Iris auf die vordere Sklera oder die periphere Hornhaut trifft. Bei dieser Art von Glaukom ist der Kammerwinkel weit und offen, so wie er bei einem gesunden Auge sein sollte.

Das in den USA weniger verbreitete Winkelblockglaukom ist eine akute Erkrankung des Auges, die durch einen erhöhten Augeninnendruck infolge einer Abflussstörung verursacht wird. Bei dieser Form des Glaukoms wölbt sich die Iris vor, um den Abfluss zu blockieren, wodurch der Winkel zwischen Iris und Hornhaut verengt wird. Das Winkelblockglaukom ist schmerzhaft und durch plötzliche Symptome wie starke Kopfschmerzen, Übelkeit, verschwommenes oder trübes Sehen gekennzeichnet. Ohne sofortige Behandlung kann es schnell zur Erblindung führen.

In den Vereinigten Staaten werden im Jahr 2020 schätzungsweise 3,36 Millionen Erwachsene an einem Glaukom leiden. Studien deuten darauf hin, dass mehr als die Hälfte aller Fälle nicht dia-gnostiziert oder nicht behandelt werden. Das Glaukom war die Ursache für mehr als 11% aller Erblindungsfälle in den USA [2]. Für Afro- und Hispanoamerikaner ist das Glaukom die Hauptursache für irreversible Erblindung und die Ursache für mehr als einen von vier Fällen von Blindheit [7].

Viele der am meisten gefährdeten Personen lassen sich nicht routinemäßig jährlich von einem Augenarzt untersuchen, selbst wenn sie eine Versicherung haben, die diese Untersuchungen abdeckt. Ihr Glaukom schreitet dann unbehandelt fort, bis es irreversible – und spürbare – Schäden verursacht hat. In einer Screening-Studie aus dem Jahr 2017, die sich an arme und weniger gebildete hispanische und afroamerikanische Bewohner im Norden Manhattans richtete, stellten Al-Aswad und Kollegen [8] fest, dass 63% der Latinos und 55% der Afroamerikaner in einer Gruppe von 8547 Personen noch nie einen Augenarzt aufgesucht hatten. Nur 31,96% der untersuchten Personen waren unversichert, was darauf hindeutet, dass das Bewusstsein für die Bedeutung von Augenuntersuchungen, die Risiken von Glaukom und anderen Augenkrankheiten sowie die Verfügbarkeit von Präventivbehandlungen in Risikogruppen mit niedrigem sozioökonomischem Status nicht vorhanden ist.

Höheres Alter, afrikanische oder hispanische Abstammung, ausgeprägte Myopie, Glaukom in der Familiengeschichte bei Verwandten ersten Grades, Bluthochdruck und Typ-2-Diabetes stellen ein erhöhtes Risiko für POWG dar [7]. Ein hoher Augeninnendruck, eine dünne zentrale Hornhaut und die Hornhauthysterese, die das Stoßdämpfungsvermögen der Hornhaut misst, sind ebenfalls bekannte Glaukom-Risikofaktoren, die der Augenarzt bei der Untersuchung des Patienten berücksichtigen muss [3].

Das primäre Offenwinkelglaukom ist bei Afro- und Hispanoamerikanern wesentlich häufiger als bei Kaukasiern, auch wenn die Prävalenz in allen drei Gruppen mit zunehmendem Alter steigt. Wie zitiert von Alloco [3], schätzte Quigley, dass die Prävalenz bei Afroamerikanern dreimal so hoch ist wie bei Weißen. Die Eye Disease Prevalence Research Group stimmte dem zu und schätzte, dass bis zum Jahr 2020 das Glaukom bei 50 000 Afroamerikanern zur Erblindung und bei weiteren 37 000 zur Sehbehinderung führen wird [9].

In der Salisbury Eye Evaluation Glaucoma Study wurde bei den über 75-Jährigen eine Glaukomprävalenz von 23,2% unter Afroamerikanern festgestellt, was mit der Barbados Eye Study übereinstimmt. Die Prävalenz bei Weißen über 75 Jahren war mit 9,4% viel niedriger [10]. In ihrer Studie aus dem Jahr 2012, die die klinischen Ergebnisse des Glaukom-Screenings für Afroamerikaner prognostizierte, stellten Ladapo und Kollegen [9] fest, dass die Prävalenz des nicht diagnostizierten Glaukoms bei Patienten über 80 Jahren bei 40% lag. Nach Alter geordnet ist die Prävalenz am höchsten bei Erwachsenen zwischen 65 und 80 Jahren. Die Prävalenz des POWG ist bei Afro- und Hispanoamerikanen drei- bis viermal höher als bei Weißen (Abbildungen 1 und 2) [3]. Zum Vergleich: Bei Weißen lag die Prävalenz pro hundert Frauen im Alter von 70–74 Jahren bei 2,16, 3,36 bei Hispanoamerikanern und 5,89 bei Afroamerikanern. Die Prävalenz nimmt mit dem Alter deutlich zu und steigt bei den Weißen im Alter von 75 Jahren oder älter auf 9,4%, während die Prävalenz bei Afroamerikanern in derselben Altersgruppe 23,2% beträgt (Abbildung 3) [10].

Die Prävalenz des Offenwinkelglaukoms bei Hispanoamerikanern in ihren 40ern ist ähnlich hoch wie bei Weißen in derselben Altersgruppe. Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz des OAG bei Hispanoamerikanern jedoch so stark an, dass die Prävalenz des OAG im Alter von 80 Jahren ähnlich hoch ist wie bei Afroamerikanern. Unter den Hispanoamerikanern im Alter von 80 und älter betrug die Prävalenz 12,02% [11]. In der Längsschnittstudie «Los Angeles Latino Eye Study» wurde festgestellt, dass die Häufigkeit des POWG bei Hispanoamerikanern in der Mitte zwischen der von Weißen und Afroamerikanern liegt [12].

In der Salisbury Eye Evaluation Glaucoma Study, die in Maryland durchgeführt wurde, wurde festgestellt, dass 1 von 5 Afroamerikanern im Alter von 73 Jahren und älter und 1 von 10 Weißen in derselben Altersgruppe an einem Glaukom leiden [10].

Ladapo fand heraus, dass ein Screening bei Patienten über 80 Jahren die Erblindungshäufigkeit um 10,9% senken könnte [9]. Er stellte fest, dass frühere und häufigere Vorsorgeuntersuchungen eine noch größere Wirkung haben würden. Wenn man damit beginnt, wenn ein Hochrisikopatient 50 Jahre alt ist, und zusätzlich Glaukom-Screenings im Alter von 60 und 70 Jahren durchführt, könnte man bei Afroamerikanern die Zahl der nicht diagnostizierten Glaukome um 33%, die Sehbehinderung um 6,8% und die Erblindung um 9,9% reduzieren [9].

Ladapo räumte ein, dass seine Studie Sehbehinderung und Blindheit durch die Messung der Sehschärfe auf beiden Augen definierte, aber die Auswirkungen des Verlusts der Sehkraft auf einem Auge auf die Lebensqualität nicht berücksichtigte. Daher wäre der Nutzen sogar noch größer als von Ladapo dargestellt, weil seine Methode den Nutzen von Screening und rechtzeitiger Behandlung unterschätzt. Außerdem fehlten in dieser Studie Längsschnittdaten, die hilfreich gewesen wären, um mehr Fälle zu erfassen, da das Glaukom oft über Jahrzehnte hinweg langsam fortschreitet.

In The Future of Vision: Forecasting the Prevalence and Costs of Vision Problems (Vorhersage der Prävalenz und Kosten von Sehproblemen) prognostizieren Wittenborn und Rein [13], dass bis zum Jahr 2050 schätzungsweise 5,5 Millionen Menschen an einem Glaukom leiden werden. Bis zum Jahr 2050, wenn die Letzten der Babyboomer-Generation die späten 80er Jahre erreichen, werden die meisten Glaukompatienten deutlich älter sein, wobei die größte Patientengruppe im Bereich der 80- bis 89-Jährigen liegt. Etwas mehr als die Hälfte (2,8 Millionen im Vergleich zu 2,7 Millionen) wird aufgrund des raschen Wachstums der hispanischen Bevölkerung nicht weiß sein: etwa 2,7 Millionen Weiße, 1,2 Millionen Schwarze, 1,0 Millionen Hispanos und 574 000 andere Minderheiten. Dies bedeutet eine Verschiebung der Bevölkerungsmehrheit von Kaukasiern hin zu People of Color (Abb 1). Mit dieser Verschiebung in der Bevölkerung werden noch mehr Menschen dem Risiko eines vermeidbaren Sehkraftverlusts und einer Erblindung ausgesetzt sein, die auf ein nicht diagnostiziertes und unbehandeltes Glaukom zurückzuführen sind. Die Patienten müssen über ihre Risiken aufgeklärt werden, zu angemessenen und rechtzeitigen Vorsorgeuntersuchungen und Behandlungen überwiesen werden und sich an die Behandlungspläne halten.

Schlechtes Sehen und Blindheit werden in den nächsten drei Jahrzehnten Millionen weitere Amerikaner belasten. Laut der Pro-gnose für die Zukunft des Sehens wird erwartet, dass die Zahl der sehbehinderten Menschen von 3,1 Millionen im Jahr 2014 auf 5,1 Millionen im Jahr 2032 ansteigt – ein Anstieg um 39% – und auf 7,3 Millionen im Jahr 2050 – ein Anstieg um 56%. [13]. Im gleichen Zeitraum wird die Zahl der blinden Menschen von 1,4 Millionen im Jahr 2014 auf 2,2 Millionen im Jahr 2032 und 3,1 Millionen im Jahr 2050 ansteigen.

Es wird erwartet, dass die medizinischen Kosten für die Behandlung des Glaukoms von 8,1 Milliarden Dollar im Jahr 2021 auf 12 Milliarden Dollar im Jahr 2032 fast verdoppelt werden und im Jahr 2050 17,3 Milliarden Dollar erreichen werden [13]. Die Folgen des Glaukoms sind jedoch mehr als nur Medikamente. Laut Ladapo [9] sagten Rein und Kollegen, dass ein universelles Glaukom-Screening jährlich mehr als 10 Millionen Dollar an medizinischen Kosten einsparen könnte, wenn das Screening die Prävalenz des Sehverlusts um 6% bis 7% im Jahr 2020 senken würde. Rein und Kollegen schätzten, dass die jährlichen Produktivitätsverluste und Kosten für Pflegeheime, Blindenhunde und andere öffentlich bereitgestellte Dienstleistungen für Patienten mit Sehbehinderung 11 Milliarden Dollar übersteigen. Aufgrund der höheren Prävalenz des POWG bei Afroamerikanern schätzten Rein und Kollegen, dass 9% dieser direkten Kosten, d.h. 12,2 Millionen Dollar, auf die Auswirkungen des Sehverlusts auf die afroamerikanische Bevölkerung zurückzuführen sind [14].

Die von den Leistungserbringern verschriebenen Medikamente zur Behandlung des Glaukoms machten 2013 1,2 Milliarden Dollar an Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente im Rahmen von Medicare Part D aus; diese Kosten sind seither mit der Zunahme der Glaukomfälle tatsächlich erheblich gestiegen. Glaukom-Medikamente machen 54% der Kosten für alle verschriebenen Augenmedikamente aus. Der Median der monatlichen Kosten lag bei 75 USD. Glaukom-Medikamente verursachten mit 1,2 Milliarden Dollar die höchsten Kosten aller ophthalmologischen Medikamente [15].

Medicare-Begünstigte mit einem Glaukom gaben neben Medikamenten auch mehr für andere Gesundheitskosten aus. Glaukom-Patienten geben im Durchschnitt mehr Geld für stationäre Pflege aus und müssen häufiger als andere Medicare-Begünstigte einen Pfleger zu Hause aufsuchen. Der größte Teil der Ausgaben entfiel auf Arztbesuche, stationäre Behandlung und Rezepte. Die durchschnittlichen jährlichen Gesamtkosten betrugen 16 760 $ im Vergleich zu 13 094 $, eine Differenz von 3 666 $. Die durchschnittlichen jährlichen Kosten für die stationäre und ambulante Versorgung waren bei Patienten mit Glaukom höher als bei Patienten ohne Glaukom, mit einem Unterschied von 3249 $ für ambulante Behandlungen und 2244 $ für Medicare-Begünstigte mit einer glaukombedingten Sehbehinderung (18 073 $ gegenüber 15 829 $) [16].

Da sich die Krankheit langsam entwickelt, bleibt sie oft unentdeckt, bis es zu erheblichen Ausfällen und Verengungen des Gesichtsfeldes kommt, die schließlich zur irreversiblen Erblindung führen können. Je schlechter die Sehkraft des besseren Auges ist, desto stärker wirkt sich das Glaukom auf eine Person aus [17]. Aber selbst ein leichter oder mittelschwerer Sehverlust kann die Produktivität eines Menschen verringern, sein soziales Leben einschränken und zu einer Verschlechterung der psychischen Gesundheit führen. Mehrere Studien haben ergeben, dass der Schweregrad eines Glaukoms mit einer verminderten Arbeitsleistung korreliert, die von der Sehkraft abhängt, wie z.B. Lesen und Autofahren [18]. Wenn sich das Sehvermögen verschlechtert, kann das Glaukom die Unabhängigkeit einer Person einschränken, indem es ihre Fähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens durchzuführen, verringert. Schlechtes Sehvermögen kann dazu führen, dass Sie weniger arbeiten, Hausarbeit verrichten, kochen, den Haushalt führen oder sich um Familienmitglieder kümmern können. Die Abhängigkeit von anderen bei der Durchführung dieser Aktivitäten kann bei dem Patienten Stress, Angst und Depressionen verursachen [19]. Eine nachlassende Sehschärfe kann einen Menschen davon abhalten, seinen früheren Leidenschaften nachzugehen, wie z.B. Lesen, Nähen, Basteln, Sport treiben oder Technologie zu nutzen. Es kann dazu führen, dass eine Person sich allmählich aus der Gesellschaft zurückzieht, weil sie nicht mehr in der Lage ist, Gesichter zu erkennen, fernzusehen oder einen Computer oder ein Smartphone zu benutzen. Ein Glaukom kann es schwierig machen, auf unebenem Boden zu gehen, sich in Menschenmengen zu bewegen, die Straße zu überqueren, die Treppe zu nehmen oder Auto zu fahren. Eine verminderte zen-trale oder periphere Sehkraft kann zu eingeschränkter Mobilität führen und erhöht nach allgemeiner Auffassung das Sturzrisiko [20].

Medicare-Begünstigte, in der Regel Erwachsene über 65 Jahre, die an einem Glaukom erkrankt sind, werden häufiger ins Krankenhaus eingeliefert und benötigen häufiger häusliche Krankenpflege als Personen ohne Glaukom [16]. Pflegeheimaufenthalte waren in beiden Gruppen jedoch nicht wahrscheinlicher. Für diejenigen, die noch berufstätig sind, kann ein Glaukom verheerend sein. Anpassungsfähige Hilfsmittel wie Talk-to-Text-Softwareprogramme und Ergotherapie können helfen. Einige, die sich ihrer Sehschwäche bewusst sind, können ihre Aktivitäten anpassen, indem sie ihre Augen schließen oder ihren Kopf drehen. Wenn sich das Sehvermögen verschlechtert, können Patienten Handläufe oder Gehstöcke benutzen, ihre Wohnung mit helleren Lampen ausstatten oder öffentliche Verkehrsmittel benutzen, wenn sie nicht mehr sicher Auto fahren können.

Der Verlust des Sehvermögens und der damit einhergehende Verlust von Autonomie und Unabhängigkeit kann emotionale und psychologische Auswirkungen haben und zu Depressionen führen. Sogar in den frühen Stadien der Krankheit, wenn die Sehkraftverluste subtiler sind, fanden die Forscher ein schlechteres psychosoziales Funktionieren. Menschen mit Glaukom berichteten häufiger über Depressionen, Schwierigkeiten beim Gehen und Stürze [16]. Menschen mit Sehkraftverlust im Alter von 65 Jahren und älter berichteten über eine erhöhte Prävalenz von mehr als einem Dutzend chronischer Begleiterkrankungen, darunter Depression, Bluthochdruck, hoher Cholesterinspiegel und Krebs [21].

Glaukompatienten, die den Ort ihres Gesichtsfeldausfalls kennen, können sich anpassen, indem sie ihren Kopf drehen, um dies zu kompensieren, ihr Zuhause heller beleuchten und ihre Familie und Freunde um Hilfe bitten [22].

Das Screening auf Glaukom ist mühsam, denn kein einzelner Screening-Test ist Goldstandard zur Erkennung eines Glaukoms. Stattdessen sind es mehrere Tests in Kombination, die zu einer Diagnose führen. Diese Tests erfordern spezielle Geräte und können nicht in der Praxis eines Hausarztes durchgeführt werden.

Die Wirksamkeit von Screening-Maßnahmen für die Allgemeinbevölkerung ist nach wie vor umstritten. Im Jahr 2005 kam die US Preventive Services Task Force zu einer neutralen Erklärung zum Glaukom-Screening. Sie stellte fest, dass es «keine ausreichenden Beweise für oder gegen ein Screening von Erwachsenen auf Glaukom» in der Primärversorgung gebe. Laut Moyer [23, 24] überarbeitete die US Preventive Services Task Force (USPSTF) im Jahr 2013 ihre Empfehlung zur Glaukom-Früherkennung und stellte fest, dass die Beweise für die Genauigkeit der POWG-Früherkennung durch «das Fehlen eines etablierten Goldstandards, mit dem einzelne Screening-Tests verglichen werden können, begrenzt sind.»

Die USPSTF fand überzeugende Belege dafür, dass die Behandlung eines erhöhten Augeninnendrucks (IOD) und eines frühen Glaukoms die Zahl der Personen verringert, die kleine, klinisch unauffällige Gesichtsfelddefekte entwickeln, und dass die Behandlung eines frühen asymptomatischen POWG die Zahl der Personen verringert, deren Gesichtsfelddefekte sich verschlechtern. Die USPSTF fand jedoch keine direkten Beweise für den Nutzen von Vorsorgeuntersuchungen. Angenommen, bei der Vorsorgeuntersuchung wird ein Glaukom festgestellt, und es folgt eine Überwachung und Behandlung, die sorgfältig eingehalten wird. In diesem Fall kann ein Sehverlust vermieden werden, was für diejenigen, die am meisten von der Krankheit bedroht sind, ein klarer Vorteil zu sein scheint.

Die USPSTF hat Folgendes festgestellt: «Ein erhöhter Augeninnendruck, eine familiäre Vorgeschichte des Glaukoms, ein höheres Alter und die afroamerikanische Ethnie erhöhen das Risiko für ein Offenwinkelglaukom. Neuere Erkenntnisse zeigen, dass das Glaukomrisiko bei Hispanoamerikanern erhöht sein kann. Ältere Afroamerikaner haben eine höhere Prävalenz von Glaukom und vielleicht eine schnellere Krankheitsprogression. Wenn das Screening Sehschwächen reduziert, dann hätten Afroamerikaner wahrscheinlich einen größeren absoluten Nutzen als Weiße.» [23].

Diese Empfehlung gilt für Erwachsene, die keine Sehsymptome haben und in der Primärversorgung behandelt werden. Die Amer--ican Academy of Family Physicians unterstützte die USPSTF-Empfehlung und stimmte zu, dass es keine ausreichenden Beweise gibt, um den Nutzen oder Schaden eines Screenings auf POWG in der Primärversorgung zu beurteilen.

Die USPSTF-Empfehlung besagt, dass Hausärzte nicht routinemäßig ein Glaukom-Screening für erwachsene Patienten ohne Sehsymptome empfehlen müssen. In der Erklärung wird jedoch auch anerkannt, dass bestimmte Personen ein erhöhtes Risiko für ein Glaukom haben und von einem Screening profitieren können. Obwohl die USPSTF keine Empfehlung abgegeben hat, ob Hausärzte erwachsenen Patienten, die einen oder mehrere Risikofaktoren für ein Offenwinkelglaukom aufweisen, routinemäßig ein Glaukom-Screening empfehlen sollten, überarbeitet die USPSTF derzeit ihre Glaukom-Screening-Richtlinien für Erwachsene.

Derzeit gibt es keinen Behandlungsstandard, der Hausärzte dazu veranlasst oder verpflichtet, ihre Patienten, die aufgrund ihres Alters oder anderer Faktoren in eine oder mehrere Kategorien mit erhöhtem Glaukomrisiko fallen, zur Untersuchung zu überweisen. Screening kann Glaukomverdachtsfälle identifizieren. Überweisungen an einen Augenarzt können neue Fälle von Glaukom identifizieren. Eine Nachbehandlung kann eine weitere Verschlechterung des Sehvermögens verhindern.

Die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) übernehmen die Kosten für ein jährliches Glaukom-Screening durch Augenärzte und Optometristen für Personen aus bestimmten Risikogruppen, darunter Personen mit Diabetes oder einer familiären Vorbelastung mit Glaukom, Afroamerikaner über 50 Jahre oder Hispanoamerikaner ab 65 Jahren.

Viele der am meisten gefährdeten Personen lassen sich jedoch nicht routinemäßig jährlich von einem Augenarzt untersuchen, selbst wenn sie eine Versicherung haben, die diese Untersuchungen abdeckt. Ihr Glaukom schreitet dann unbehandelt fort, bis es irreversible – und spürbare – Schäden verursacht hat. In einer Screening-Studie aus dem Jahr 2017, die sich an arme und weniger gebildete hispanische und afroamerikanische Bewohner im Norden Manhattans richtete, stellten Al-Aswad und Kollegen fest, dass 63% der Latinos und 55% der Afroamerikaner in einer Gruppe von 8547 Personen noch nie einen Augenarzt aufgesucht hatten [8]. Nur 31,96% der untersuchten Personen waren nicht versichert [8], was darauf hindeutet, dass das Wissen um die Bedeutung von Augenuntersuchungen und das erhöhte Glaukomrisiko in Risikogruppen mit niedrigem sozioökonomischem Status fehlt.

In den Vereinigten Staaten liefern Screening-Studien, die unter Erwachsenen ab 40 Jahren in New York, Nogales und Tucson, AZ, Baltimore und Los Angeles durchgeführt wurden, überzeugende Beweise dafür, dass durch ein Bevölkerungs-Screening bei Hochrisikogruppen effektiv höhere Glaukomraten diagnostiziert werden. Wenn ein solches Screening wiederholt wird, wie in Tabelle 1 und Abbildung 4 angegeben, gefolgt von einer Behandlung, kann es Erblindung und Sehbehinderung verhindern. In New York überwiesen Al-Aswad und Kollegen 25% der untersuchten Personen zur Bestätigung zu einer Glaukomuntersuchung [8]. Wie von Al-Aswad zitiert, fanden Varma und Kollegen heraus, dass bei 4,7% der zu Hause befragten und in einer Klinik untersuchten Personen ein OAG diagnostiziert wurde, eine Rate, die signifikant höher ist als die 1% der Weißen in der Baltimore Eye Survey [12]. In ähnlicher Weise fanden Quigley und Kollegen heraus, dass die Glaukomprävalenz unter Hispanoamerikanern in den jüngeren Altersgruppen zwar mit den niedrigeren Raten der Weißen übereinstimmte, aber schnell die weiße Prävalenz übertraf und in den ältesten Altersgruppen mit der höheren Glaukomrate der Afroamerikaner in der Baltimore-Studie Schritt hielt [11]. Quigley wies darauf hin, dass die Baltimore Eye Survey ergab, dass ein niedrigerer sozioökonomischer Status und eine geringere Bildung mit der Erblindung durch ein Glaukom zusammenhängen. Diese Studie wurde vor dem Affordable Care Act von 2010 durchgeführt, als das Fehlen einer Krankenversicherung noch häufiger dazu führte, dass die medizinische Versorgung nur in Notfällen in Anspruch genommen wurde. Mangelndes Wissen über die Risiken des Glaukoms, Bedenken hinsichtlich Erschwinglichkeit und Zugang zu präventiven Gesundheitsdiensten und Misstrauen in die Gesundheitssysteme sind jedoch nach wie vor Hindernisse für die Versorgung einkommensschwacher People of Color. Ladapo und Kollegen [9] entwickelten ein Mi-krosimulationsmodell, um die Ergebnisse bei afroamerikanischen Erwachsenen zu prognostizieren, die auf Glaukom untersucht wurden, und stellten fest, dass ein Routine-Screening potenziell klinisch wirksam und wirtschaftlich ist, insbesondere wenn es häufig durchgeführt wird. Er fand heraus, dass Erwachsene ab 80 Jahren, die am häufigsten an einem Glaukom erkranken, am meisten davon profitieren würden.

Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass Varma und Kollegen, Zhao und Kollegen sowie Al-Aswad und Kollegen allesamt beträchtliche Anstrengungen unternommen haben, um die Patientenausbeute zu erhöhen und robuste Studienpopulationen zu gewährleisten. Einige Untersuchungen wurden in der Gemeinde durchgeführt, und die Sprechstunden wurden auf die Abende und Wochenenden ausgedehnt, um die Arbeitszeiten der Patienten zu berücksichtigen. Kostenlose Vorsorgeuntersuchungen, Kinderbetreuung und Transport wurden angeboten [8, 11]; Die Mitarbeiter im Außendienst und in den Kliniken waren hispanisch und zweisprachig, und das Informationsmaterial wurde mit Fokusgruppen auf kulturelle Angemessenheit überprüft [11].

Tang und Kollegen analysierten die Kosteneffizienz bevölkerungsbezogener Glaukom-Screenings in China mit Hilfe eines Markov-Modells und kamen zu dem Ergebnis, dass ein bevölkerungsbezogenes Screening sowohl auf POWG als auch auf primäres Winkelblockglaukom bei Erwachsenen ab 50 Jahren wahrscheinlich kosteneffizient ist [25]. Während 86% der in Frage kommenden Erwachsenen aus ländlichen Gebieten und 80% der Erwachsenen aus städtischen Gebieten an einem Screening in der Gemeinde teilnahmen, wurde erwartet, dass die Nachuntersuchungsraten für weitere Tests in den Krankenhäusern der Region bei 19% für Landbewohner und 57% für Stadtbewohner liegen würden [24, 25]. Aus diesem Grund wurde ein jährliches Screening als die optimale Strategie festgelegt. Empfohlen wurden auch kostenlose Untersuchungen, die von der staatlichen Krankenversicherung übernommen werden. Tang und Kollegen stellten fest, dass ohne weitere Aufklärung über das Glaukom weder chinesische Ärzte noch ihre Patienten umfassende Untersuchungen fordern würden, um diese oft asymptomatische Krankheit zu erkennen [25].

Diese Studien unterstreichen, wie wichtig die Aufklärung der Ärzte und der Öffentlichkeit über das Glaukom ist. Es sind Maßnahmen erforderlich, die Hausärzte dazu veranlassen, Patienten in erhöhten Risikogruppen zu überweisen und die Patienten zu unterstützen, indem sie Untersuchungen, Behandlungen und die Einhaltung der Medikamente fördern. Dazu gehören verlängerte Öffnungszeiten, kommunale Untersuchungsstellen und kostenlose oder kostengünstige Untersuchungen.

Eine klare und prägnante Empfehlung für Hausärzte, ein jährliches Glaukom-Gespräch zu führen, sobald ihre Patienten das 60. Lebensjahr erreicht haben, einige kurze Screening-Fragen zu stellen und diejenigen, die ein erhöhtes Risiko aufweisen, zur Bestätigung an ein Screening-Zentrum und/oder einen Augenarzt zu überweisen, hat das Potenzial, eine Verschlechterung der Sehkraft und Erblindung bei den am meisten gefährdeten Personen zu verhindern. Indem sie ihren Patienten versichern, dass Medicare und Medicaid solche Untersuchungen abdecken, können Hausärzte die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass ihre Patienten solche Termine für Glaukomuntersuchung und Follow-up vereinbaren und wahrnehmen.

Überweisungen von Hausärzten zum Glaukom-Screening durch einen Augenarzt für einen Patienten im Alter von 65 Jahren und danach jährlich für solche Patienten, die einen oder mehrere Risikofaktoren aufweisen, könnte dazu beitragen, Glaukomfälle früher zu erkennen. Wie von Gupta und Chen zitiert, fanden Burr und Kollegen heraus, dass Hochrisiko-Screening-Gruppen den positiven Vorhersagewert von Screening-Tests erhöhen und sich als kosteneffektiv erweisen (insbesondere bei schwarzen Patienten und Personen mit einer Familienanamnese von Glaukom). Da das Vorhandensein eines Glaukoms in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium ein Risikofaktor für das Fortschreiten der Krankheit und die Erblindung ist, könnte eine konsequente Verstärkung der Bedeutung jährlicher Augenuntersuchungen bei Risikopersonen, die derzeit keine Symptome aufweisen, den späteren Verlust des Sehvermögens und die Erblindung verhindern. Das Gespräch mit Patienten, bei denen ein Glaukom festgestellt wurde, über die Wichtigkeit der Therapietreue, z.B. die Anwendung der verordneten Augentropfen, kann dazu beitragen, ein Fortschreiten der Krankheit zu verhindern [7].

Die American Academy of Ophthalmology empfiehlt Menschen über 40 Jahren regelmäßige Augenuntersuchungen durch einen Augenarzt oder Optometristen. Menschen mit Risikofaktoren für ein Glaukom sollten sich häufiger oder früher untersuchen lassen.

Die US Preventive Services Task Force hat keine direkten Beweise für Schäden durch das Screening gefunden. Sie fand jedoch Hinweise darauf, dass die Behandlung mehrere kleine Schäden verursachen kann, darunter Augenreizungen durch die Medikamente, das Risiko für Komplikationen bei Operationen, wie die frühe Bildung von Katarakten. Darüber hinaus stellte die Task Force fest, dass aufgrund der langen Dauer, in der der Augeninnendruck hoch sein kann, die Gefahr einer Überdiagnose und Überbehandlung besteht. Es kann jedoch sein, dass es keine nachteiligen Auswirkungen auf die Sehkraft des Patienten gibt [23, 24].

Die Kosten des Screenings sind für viele Menschen mit höherem Risiko trotz Medicare- und Medicaid-Deckung ein Hindernis, da Selbstbeteiligung und Zuzahlungen anfallen können. Daher wird die Leistung nur selten von denjenigen in Anspruch genommen, die am meisten gefährdet sind [26, 27]. Medicare-Begünstigte können aus eigener Tasche 20% Zuzahlungen leisten und Selbstbehalte einhalten. Wie von Zhao und Kollegen zitiert, fanden Gower und Kollegen heraus, dass die Leistung nur selten von den am meisten gefährdeten Personen in Anspruch genommen wird [24]. Vielleicht ist das der Grund dafür, dass Afroamerikaner trotz ihres erhöhten Risikos für ein Glaukom seltener an augenärztlichen Routineuntersuchungen teilnehmen, die ein Glaukom im Frühstadium erkennen. Das bedeutet, dass sie eher einen Anbieter aufsuchen, nachdem sie aufgrund des Fortschreitens ihrer Krankheit einen Sehverlust erlitten haben.

Derzeit werden Studien durchgeführt, um die Wirksamkeit eines gemeindebasierten Glaukom-Screenings in Hochrisikopopulationen zu bewerten. Mit einer kosteneffektiven technologiebasierten Erstuntersuchung können die Kosten für das Screening gesenkt werden, und Personen mit einem höheren Risiko werden frühzeitig identifiziert und in die Behandlung aufgenommen.

Ladapo [9] untersuchte eine landesweite, universelle Glaukom-Screening-Politik für Afroamerikaner im Alter von 50 bis 59 Jahren, bei denen noch nie ein Glaukom diagnostiziert wurde, und kam zu dem Ergebnis, dass dadurch die Lebenszeitprävalenz nicht diagnostizierter Glaukome von 50% auf 27% gesenkt werden könnte, was zu einer Verringerung von Sehbehinderungen und Erblindung führen würde. Ladapo schätzt die Kosten eines solchen Screenings auf 80 Dollar pro Person oder 4750 Dollar pro neuer Diagnose. Er berechnete, dass es 71 130 USD kosten würde, einen Fall von Sehbehinderung zu verhindern, da 875 Personen untersucht werden müssten und 98 970 USD, um einen Fall von Erblindung zu verhindern, da 1220 Personen untersucht werden müssen. Zusätzliche Untersuchungen im Alter von 60 und 70 Jahren würden die Kosten für das Screening auf 176 Dollar pro Person erhöhen. Damit würde die Zahl der Personen, die untersucht werden müssten, um einen Fall von Glaukom zu erkennen, von 58 auf 68 steigen. Auf seine Kosten wurden eine automatische Schwellenwert-Perimetrie-Untersuchung und eine Folgeuntersuchung bei einem Augenarzt durchgeführt, um die Diagnose zu bestätigen. Ladapo kam zu dem Schluss, dass häufigere Vorsorgeuntersuchungen effektiver wären, um Patienten mit Glaukom zu identifizieren [9]. Das erste Screening sollte jedoch aus einer Messung des Augeninnendrucks, einer Untersuchung des Sehnervs und möglicherweise einer Pachymetrie mit Gesichtsfeldmessung bestehen, die nur durchgeführt wird, wenn der Patient einen positiven Glaukombefund aufweist.

Im Jahr 2005 stellte die United States Preventive Services Task Force fest, dass es keine ausreichenden Beweise gibt, um eine Empfehlung für oder gegen ein Glaukom-Screening bei Erwachsenen in der Primärversorgung auszusprechen. Die American Academy of Ophthalmology hält das Screening für Hochrisikogruppen jedoch für potenziell nützlich und kosteneffizient. Die Centers for Medicare & Medicaid Services übernehmen die Kosten für ein jährliches Screening für Afroamerikaner über 50 Jahre, für Personen mit einer familiären Vorgeschichte von Glaukom und seit 2006 auch für Hispanoamerikaner ab 65 Jahren. Wie Richard K. Parrish II. jedoch feststellte, besteht die Besorgnis, dass Hausärzte Patienten mit erhöhtem Glaukomrisiko nicht an Augenärzte überweisen, da die US Preventive Services Task Force den Nutzen von Glaukom-Screenings in der Hausarztpraxis für die Allgemeinheit neutral beurteilt [27]. Derzeit werden Studien durchgeführt, um die Wirksamkeit eines gemeindebasierten Glaukom-Screenings in Hochrisikopopulationen zu bewerten. Mit einer kosteneffektiven technologiebasierten Erstuntersuchung können die Kosten für das Screening gesenkt werden, und Personen mit einem höheren Risiko werden frühzeitig identifiziert und in die Behandlung aufgenommen.

Die Screening to Prevent Glaucoma Study (SToP) mit Sitz in Baltimore konzentriert sich auf Afroamerikaner im Alter von 50 Jahren und älter in einem einkommensschwachen Viertel in Baltimore, MD. Bei dieser fünfjährigen Studie, die von der Centers for Disease Control and Prevention Vision Health Initiative finanziert wird, handelt es sich um ein Pilotprogramm, dessen Ziel es ist, ein Modell zu entwickeln, das auf nationaler Ebene skaliert und auf andere Hochrisikogruppen, wie z.B. Hispanoamerikaner, angewendet werden kann [26].

Die SToP-Studie hat Methoden erforscht, um diejenigen zu überweisen, die das höchste Risiko haben, ein Glaukom zu entwickeln, und um Hindernisse beim Follow-up abzubauen. Die angewandten Methoden umfassten ein erstes Screening in der Gemeinde mit Überweisung an Augenärzte in einem nahe gelegenen Krankenhaus. Die Forscher nutzten Textnachrichten und Robo-Anrufe, um die Patienten an ihre Termine zu erinnern und Nachuntersuchungen zu planen. Die Forscher der Studie fanden heraus, dass trotz kostenloser Beförderung, keiner Kostenbeteiligung und einer kurzen Entfernung zwischen dem Untersuchungsort und der Nachuntersuchung im Krankenhaus nur 57% der Patienten an der Nachuntersuchung bei einem Augenarzt teilnahmen. Die Studie ergab einen besseren Erfolg, mit einer Nachuntersuchungsrate von 63,8%, wenn die Notwendigkeit der Untersuchung beim ersten Besuch in einfacher Sprache erklärt wurde, insbesondere bei asymptomatischen Patienten. Die Aufklärungsvideos enthielten Erfahrungsberichte, lieferten klare Informationen über den Grund für die Überweisung, informierten die Patienten darüber, dass ein Glaukom auch ohne Symptome auftreten kann und ihnen langsam das Augenlicht raubt, und erläuterten den Zweck der Follow-up-Untersuchung, um einen Sehverlust zu verhindern [26]. In der Gruppe mit der höheren Nachuntersuchungsrate erhielten die Patienten Gutscheine, auf denen der Dollarwert der kostenlosen Augenuntersuchung angegeben war, und es wurden Termine innerhalb von vier Wochen vereinbart, um die Zahl derer, die nicht behandelt wurden, zu verringern. Von denjenigen, die zur Nachuntersuchung erschienen, hatten 51% ein Glaukom oder es wurde ein Verdacht auf ein Glaukom diagnostiziert. Dies zeigt die hohe Prävalenz in dieser Bevölkerungsgruppe und wie wichtig es ist, die Patienten aufzuklären und die Hürden für die Behandlung abzubauen.

Sobald ein Glaukom diagnostiziert ist, wird die Behandlung im Allgemeinen von Medicare übernommen. Zur Senkung des Augeninnendrucks, der zum glaukombedingten Sehverlust führt, werden den Betroffenen in der Regel medizinische oder chirurgische Eingriffe angeboten, die ihnen helfen, ihre Autonomie und Lebensqualität zu erhalten [27, 28]. Ambulante Laser- und Inzisionsoperationen fallen unter Medicare Teil B. Die Kosten für Medikamente fallen unter Medicare Teil D, wobei die Kosten aus eigener Tasche je nach Plan variieren. Dies war jedoch nicht immer der Fall, da Medicare Part D seit dem 1. Januar 2006 auch verschreibungspflichtige Medikamente abdeckt. Nach der Einführung des Programms berichteten weniger Medicare-Patienten mit Glaukom, dass sie ihre Medikation streckten, indem sie weniger einnahmen oder Dosen ausließen. Die Zahl der Glaukompatienten, die angaben, eine geringere Dosis einzunehmen, sank von 9,4% auf 2,7%, und die Zahl derjenigen, die aus Kostengründen eine Dosis ausließen, sank von 8,2% auf 2,8%. Die Zahl derjenigen, die angaben, ihre Rezepte nicht auszufüllen, blieb jedoch gleich [29]. Die Einhaltung der Behandlung ist entscheidend. Bei einigen Patienten, die sich nicht darüber im Klaren sind, wie wichtig die konsequente Verabreichung von verschreibungspflichtigen Augentropfen ist, um eine weitere Verschlechterung ihres Gesichtsfeldes zu verhindern, oder die Schwierigkeiten haben, die Zuzahlungen für diese Medikamente zu leisten, kann ihr Glaukom trotz inkonsequenter Behandlung fortschreiten.

Mindestens die Hälfte der Menschen, die an POWG leiden, sind sich ihrer Krankheit nicht bewusst. Schätzungen zufolge wird das POWG bei 50% aller betroffenen Weißen und Afroamerikaner und bei 62% der Hispanoamerikaner nicht diagnostiziert. Die nicht diagnostizierte Krankheit wird zu unbehandeltem POWG, das zu Sehkraftverlust und Erblindung führen kann. Nehmen wir an, es gäbe eine verpflichtende jährliche Vorsorgeuntersuchung für Personen mit dem größten Risiko und ein angemessenes Follow-up. In diesem Fall könnten viele Glaukom-Patienten eine Erblindung und einen schwächenden Verlust des Sehvermögens vermeiden, was wiederum Auswirkungen auf die Familien und die Gesellschaft hätte.

Aufgrund der hohen Inzidenz fortgeschrittener Erkrankungen bei Patienten ab 65 Jahren und des erhöhten Risikos von Sehkraftverlust und Erblindung wird ein obligatorisches jährliches Screening aller Patienten, die in eine oder mehrere Hochrisikokategorien fallen, ab dem Alter von 60 Jahren empfohlen. Hausärzte, Allgemeinmediziner und Internisten sollten mit Screening-Protokollen versorgt werden, um Patienten mit erhöhtem Risiko zu identifizieren, damit sie ihnen die Bedeutung eines rechtzeitigen Screenings erklären und sie zur Untersuchung an einen Augenarzt oder ein Screening-Zentrum überweisen können.

Zu den Risikopatienten gehören Patienten mit Typ-2-Diabetes, afroamerikanischer oder hispanischer Abstammung oder mit einer familiären Vorgeschichte von Glaukom bei einem Verwandten ersten Grades. Zu den zusätzlichen Risikofaktoren, die beim Screening identifiziert werden können, gehören ein erhöhter Augeninnendruck, eine ausgeprägte Myopie oder ein Trauma in der Vergangenheit.

Zu den Screening-Methoden sollten die Messung des Augeninnendrucks und die Fundusfotografie gehören. Ein Augenarzt kann das Screening in einem Screening-Zentrum durchführen, wo Techniker erste Screenings mit berührungsloser Fundusfotografie und berührungsloser Augeninnendruckmessung durchführen können, wobei die Ergebnisse von einem Augenarzt überprüft werden. Die Patienten werden in verschiedenen Abständen zur weiteren Untersuchung an einen Augenarzt überwiesen, je nachdem, ob sie ein hohes, mittleres oder niedriges Risiko haben. Patienten mit geringem Risiko werden jährlich untersucht. Diejenigen mit mittlerem Risiko würden ein- oder zweimal pro Jahr untersucht, während diejenigen mit hohem Risiko häufiger untersucht werden würden.

Obwohl bei der Diagnose und Behandlung dieser Krankheit Fortschritte erzielt wurden, stellt das Glaukom nach wie vor eine erhebliche Belastung für die Gesellschaft dar. Mindestens die Hälfte der Glaukom-Patienten weiß nicht, dass sie an einem Glaukom leiden, und die Krankheit kann unkontrolliert fortschreiten, bis Symptome wie Sehstörungen auftreten. Da sich die demografische Verschiebung hin zu einer älteren und vielfältigeren US-Bevölkerung fortsetzen wird, ist davon auszugehen, dass die Auswirkungen von Sehbehinderungen und Erblindung durch Glaukom in den nächsten drei Jahrzehnten erheblich zunehmen werden. Dies wird eine noch größere Anzahl von Patienten belasten, insbesondere die unterversorgten. Wir müssen sehbehinderten und blinden Einwohnern Unterstützung bieten. Die Aufklärung der Öffentlichkeit, der Menschen mit erhöhtem Risiko und ihrer Ärzte über das Glaukom, die Bedeutung eines objektiven Screenings und einer frühzeitigen Behandlung auch bei Menschen ohne Symptome wird entscheidend für den Erfolg der Implementierung eines Screening-Protokolls für die Primärversorgung sein. Sie kann auch viel dazu beitragen, dass sich Risikopersonen in Behandlung begeben, dass das Fortschreiten der Krankheit eingedämmt wird und Millionen von Menschen in ihren besten Jahren von Blindheit und Sehbehinderung verschont bleiben.

Interessenkonflikte: In Übereinstimmung mit dem einheitlichen Offenlegungsformular des ICMJE erklären alle Autoren Folgendes: Zahlungs-/Dienstleistungsinfo: Alle Autoren haben erklärt, dass keine finanzielle Unterstützung von einer Organisation für das eingereichte Werk erhalten wurde. Finanzielle Beziehungen: Alle Autoren haben erklärt, dass sie derzeit oder in den letzten drei Jahren keine finanziellen Beziehungen zu Organisationen haben, die ein Interesse an der eingereichten Arbeit haben könnten. Andere Beziehungen: Alle Autoren haben erklärt, dass es keine anderen Beziehungen oder Aktivitäten gibt, die das eingereichte Werk beeinflusst haben könnten.

Allison K, Patel D, Besharim C. The Value of Annual Glaucoma Screening for High-Risk Adults Ages 60 to 80. Cureus. 2021;13(10):e18710 (DOI: 10.7759/cureus.18710) ^© 2021 Allison et al. (Übersetzung), lizensiert unter CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de).