Abstract
Glaucoma and pregnancy is an uncommon combination, but it constitutes a very challenging situation for the treating doctor. The challenge is not only controlling the intraocular pressure and preventing glaucoma progression in the mother, but also having to deal with her mental stress and anxiety regarding the safety of her child. The situation is further worsened by the lack of definite guidelines as to how to deal with such patients. Relative rarity of glaucoma in this population restricts any large prospective randomized clinical trials or any large systematic studies. Moreover, none of the existing anti-glaucoma medications is absolutely safe in pregnancy. Current practice patterns depend on some case reports, a few observational studies and a few animal studies that attempt at determining the safety and efficacy of the available medicines. These are then prescribed on the basis of their relative safety in any particular stage of pregnancy or lactation. Newer medications that were released recently in 2018, such as Vyzulta and Rhopressa, presently have limited data to support their safety for use during pregnancy. Laser trabeculoplasty, conventional filtration surgery (of course without anti-metabolites), and minimally invasive glaucoma surgery represent a few non-pharmacological management options. Surgical procedures such as trabeculectomy and tube-shunts or collagen matrix implants, and newer minimally invasive glaucoma surgery procedures such as the gelatin stents are currently being explored and may prove to be viable solutions for severe glaucoma during pregnancy, although they too have their own inherent drawbacks. Management of glaucoma during pregnancy and lactation requires careful consideration of the disease status, gestational stage, US Food and Drug Administration classification and guidelines, and potential benefits and limitations of the various therapeutic modalities. This review focuses on the importance of a multidisciplinary team approach, starting with preconception planning and counseling, determining the treatment options depending on the stage of glaucoma and of pregnancy, and emphasizes the involvement of the patients, their obstetrician, and pediatrician through active discussion regarding the various medical, laser, or surgical modalities currently available or under exploration for use during pregnancy and lactation. The ultimate aim is to achieve an optimal balance between the risks and benefits of any type of intervention, and to customize treatment on an individual basis in order to achieve the best outcomes for both mother and fetus.
Abstract aus Kumari R, Saha BC, Onkar A, Ambasta A, Kumari A: Management of glaucoma in pregnancy – balancing safety with efficacy. Ther Adv Ophthalmol. 2021;13:25158414211022876.
Transfer in die Praxis von Prof. Dr. Klaus Rohrschneider (Heidelberg)
Hintergrund
Da das Glaukom eine Erkrankung vor allem älterer Menschen ist, ist die Prävalenz im gebärfähigen Alter selbst bei 35 bis 44jährigen sehr gering und beträgt zwischen 0,5 und 1% [1]. Dementsprechend haben nach einer Umfrage lediglich 26% der Augenärzte Erfahrung mit der Glaukombehandlung schwangerer Frauen und 31% teilten mit, dass sie sich dabei unsicher fühlen [2]. Gleichzeitig gibt es für alle Glaukom-Medikamente teils deutliche Warnhinweise bei Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit, zugelassen ist kein einziges Medikament. Inzwischen gibt es eine zunehmende Anzahl von Frauen, die erst in höherem Alter Kinder bekommen, damit steigt die Glaukomprävalenz und Empfehlungen und Hinweise zur Behandlung sind dringend erforderlich.
Ergebnisse der Studie
Die Autoren haben in einer sehr umfassenden Analyse die gesamte verfügbare Literatur zur medikamentösen, aber auch operativen Behandlung während der Schwangerschaft ausgewertet und auch die anschließende Phase der Stillzeit berücksichtigt. Dabei stützen sie ihre Empfehlungen zur medikamentösen Behandlung grundsätzlich auf die Risikoeinstufungen der amerikanischen Gesundheitsbehörde (FDA). Diese unterteilt Medikamente nach dem teratogenen Risiko in die 5 Gruppen A bis D sowie X ein.
Lediglich der Apha-Agonist Brimonidin wird in die Klasse B eingeordnet, für die keine Evidenz bzw. kein Risiko bei Menschen besteht, die anderen Medikamente werden in Klasse C eingestuft, für die ein Risiko nicht ausgeschlossen werden kann. Folgerichtig wird Brimonidin als Mittel der ersten Wahl eingestuft, das erst im 3. Trimenon und während der Stillzeit aufgrund möglicher zentraler Wirkungen kontraindiziert ist. Danach folgen Betablocker, und Prostaglandine sowie Carboanhydrasehemmer werden als Mittel der dritten Wahl eingeordnet.
In der Stillzeit sind außer den Alpha-Agonisten alle lokalen Glaukomtherapeutika quasi gleichrangig, lediglich bei Betablockern bestehen Einwände bei Herzerkrankungen des Neugeborenen. Für den erst neu eingeführten Rho-kinase-Inhibitor Rhopressa liegen bisher keine ausreichenden Daten vor, sodass dieses während der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden sollte.
Fazit für die Praxis
In der für Deutschland wesentlichen Roten Liste wird deutlicher für die verschiedenen Zeiträume der Schwangerschaft unterschieden, auch gibt es hier mehr Unterteilungen der Risikogruppen. Auch hier sind für alle Medikamente Warnhinweise vorhanden bis hin zur Einteilung als kontraindiziert. Allerdings werden je nach Hersteller z.B. für Timolol unterschiedliche Einteilungen angegeben. Angesichts der umfangreichen Erfahrungen mit einer systemischen Betablockertherapie während der Schwangerschaft wird die Behandlung mit Timolol bei uns als Mittel der 1. Wahl empfohlen [3, 4]. Demgegenüber stehen verschiedene Glaukomspezialisten einer Gabe von Alpha-Agonisten kritisch gegenüber, die neben Herzkreislaufbeschwerden aufgrund der Überwindung der Blut-Hirn-Schranke zerebrale Wirkungen beim Fetus entfalten können. Insofern ist diese durch die Autoren der Studie gegebene Empfehlung zurückhaltend zu sehen. Bei der Gabe von Carboanhydrasehemmern ist zwischen lokaler und systemischer Anwendung zu unterscheiden. Angesichts einer nur geringen Resorption erscheint ein lokaler Einsatz gerechtfertigt, während bei systemischer Gabe in der Spätschwangerschaft renale tubuläre Azidosen beschrieben sind. Auch für Prostaglandinanaloga sollte ein Einsatz aufgrund einer möglichen Erhöhung des Uterotonus und damit einer reduzierten Durchblutung des Fetus vor allem in der Spätschwangerschaft eher zurückhaltend erwogen werden.
Für die Stillzeit besteht eindeutig eine Kontraindikation für den Einsatz von Brimonidin, während die anderen Wirkstoffe eingesetzt werden können. Für Betablocker und speziell Timolol ist allerdings ein Übertritt in die Muttermilch nachgewiesen und daneben über Apnoephasen bei einem selbst behandelten unreifen Säugling berichtet worden [5, 6]. Dennoch erscheint der Einsatz im Normalfall gerechtfertigt.
Gerade bei Unsicherheit oder speziellen Fragen im Zusammenhang mit der Behandlung während der Schwangerschaft ist eine Beratung über die Pharmakovigilanzzentren embryotox (www.embryotox.de) oder reprotox (www.reprotox.de) denkbar und sinnvoll.
Disclosure Statement
Hiermit erkläre ich, dass keine Interessenskonflikte in Bezug auf den vorliegenden Kommentar bestehen.
