Ziel der Studie war es zu untersuchen, welchen Effekt eine zusätzliche Laserung bei der Behandlung eines retinalen Venenastverschlusses mit Makulaödem mit intravitrealem Ranibizumab hat. Dazu wurden 33 Augen von 32 Patienten mit retinalem Venenastverschluss mit Makulaödem in 2 Therapiegruppen randomisiert: Die eine Gruppe (n = 17) erhielt nur 0,5 mg Ranibizumab, die andere (n = 16) eine Kombination von gezielter Laserbehandlung und Ranibizumab. Beide Gruppen erhielten monatlich 3 intravitreale operative Medikamentenapplikationen (IVOM), zusätzliche IVOM wurden nach Bedarf verabreicht. Nach 9 Monaten Nachbeobachtungszeit hatte sich bei beiden Gruppen die beste korrigierte Sehschärfe signifikant verbessert und die Dicke der zentralen Fovea abgenommen. Ebenfalls verbesserte sich das Kontrastsehen und die mittlere Abweichung des Gesichtsfeldes (der Unterschied zwischen den Gruppen war jedoch nicht signifikant). Die Anzahl der Injektionen zwischen beiden Gruppen war signifikant höher bei der Gruppe, die nicht Laser-gestützt behandelt wurde (5,76 ± 1,3 Injektionen in der Gruppe ohne Laser vs. 4,06 ± 0,99 Injektionen in der Gruppe mit Laser; p < 0,001). Dies zeigte, dass der Einsatz des Lasers die Anzahl der benötigten IVOM für die Patienten verringerte bei vergleichbaren Therapieergebnissen.

Keywords:
Venenastverschluss, Laser, Makulaödem, Kontrastsehen, Weitwinkelangiografie

Hintergrund

Bei den vaskulären Netzhauterkrankungen werden die diabetische Retinopathie und Netzhautveränderungen nach venösen Gefäßverschlüssen gerne gemeinsam betrachtet. Für die internistische Abklärung der Risikofaktoren und die alleinige Behandlung des Makulaödems gibt es auch gewisse Parallelen. Anders verhält es sich aber bei der Frage nach der Behandlung peripherer Ischämieareale. Während bei der diabetischen Retinopathie der Hemmstoff des gefäßendothelialen Wachstumsfaktors (Substanz Ranibizumab) mittlerweile die Zulassung für die Behandlung bei neu gebildeten Gefäßen auch ohne Makulaödem besitzt, gibt es solche Bestrebungen bei den Venenverschlüssen nicht. Im Gegensatz konnte bei einem kompletten Verschluss der Zentralvene schon vor einiger Zeit gezeigt werden, dass diese sogenannten schweren ischämischen Verschlüsse zwar im Netzhautzentrum gut auf die Injektionsbehandlung ansprechen, dass Proliferationen aber trotz intensiver Therapie nicht verhindert werden können [1]. Es führt demnach kein Weg am Laser vorbei, sobald man relevante Ischämieareale in der Fluoreszeinangiografie detektiert. Dabei gilt für den Venenastverschluss die Ischämiefläche von 5 und für den Zentralvenenverschluss von 10 Papillendurchmessern als Grenze einer Behandlungsbedürftigkeit. Es wird aber diskutiert, ob die zusätzliche Laserung auch einen zusätzlichen positiven Effekt auf den Krankheitsverlauf hat. Rehak und Mitarbeiter haben dieses Thema bereits früh in der sogenannten CORALA-Studie untersucht und einen Effekt der additiven Laserbehandlung auf den Injektionsbedarf gesehen [2]. Diese wurde in US-amerikanischen Studien hingegen nicht bestätigt [3,4]. Allerdings bestand in den der US-amerikanischen Studien der methodische Unterschied, dass deutlich später behandelt wurde, d.h. dass es sich nicht mehr um frische Verschlüsse handelte.

Ergebnisse der Studie

Die vorliegende Studie hat nun ebenfalls frische Verschluss-Ereignisse nach einem prospektiven und randomisierten Plan untersucht und frühzeitig (nach der ersten intravitrealen operativen Medikamentenapplikation (IVOM)) behandelt. Die Ergebnisse decken sich mit denen der Leipziger Studiengruppe um Rehak et al., die zeigen konnten, dass die Kombination von gezielter Laserbehandlung und Ranibizumab zu einem besseren Visusergebnis führt, die Behandlung früher beendet werden kann und insgesamt weniger IVOM benötigt werden. In der Studie von Goel et al. wurde ebenfalls eine Weitwinkelangiografie zur Detektion der peripheren Ischämieareale verwendet und konsequent bis zur Ora serrata gelasert. Zusätzlich wurde auch noch das Kontrastsehen untersucht, welches in der Literatur nach Laseranwendung als reduziert beschrieben wurde.

Erfreulicherweise wurde in beiden Gruppen durch die konsequente Therapie ein bemerkenswerter Visusanstieg beobachtet, die zusätzliche Laserung hatte dabei zur Folge, dass signifikant weniger IVOM appliziert werden mussten. Zusätzlich wurde das Kontrastsehen nicht schlechter.

Fazit für die Praxis

Die Behandlung frischer Venenverschlüsse mit Makulaödem besteht in einer raschen IVOM-Initiierung. Die Zahl der Injektionen beträgt im ersten Jahr im Mittel 9 und kann bei konsequenter Behandlung zu guten Ergebnissen führen.

Die hier diskutierte zusätzliche Laserbehandlung peripherer ischämischer Areale scheint eine zusätzliche Möglichkeit zu sein, um die IVOM-Last zu reduzieren. Deshalb sollte an die Möglichkeit einer frühen peripheren Laserkoagulation gedacht werden. Oftmals ist es allerdings schwierig, die Ischämieareale durch die dichten retinalen Blutungen zu erkennen oder eine ausreichende Laserkoagulation in der Peripherie durchzuführen. In solchen Fällen sollten die Patienten engmaschig kontrolliert werden und die Laserung erfolgen, sobald die Peripherie ausreichend beurteilbar ist.

Hiermit erkläre ich, dass keine Interessenskonflikte in Bezug auf den vorliegenden Kommentar bestehen.

1.
Brown DM, Wykoff CC, Wong TP, et al.: Ranibizumab in preproliferative (ischemic) central retinal vein occlusion: the rubeosis anti-VEGF (RAVE) trial. Retina Phila Pa 2014;34:1728-1735.
2.
Rehak M, Tilgner E, Franke A, et al.: Early peripheral laser photocoagulation of nonperfused retina improves vision in patients with central retinal vein occlusion (Results of a proof of concept study). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2014;252:745-752.
3.
Campochiaro PA, Hafiz G, Mir TA, et al.: Scatter photocoagulation does not reduce macular edema or treatment burden in patients with retinal vein occlusion: the RELATE trial. Ophthalmology 2015;122:1426-1437.
4.
Wykoff CC, Ou WC, Wang R, et al.: Peripheral laser for recalcitrant macular edema owing to retinal vein occlusion: the WAVE trial. Ophthalmology 2017;124:919-921.
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2020
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