Wahl des Zeitpunkts für die Rekonstruktion bei schweren mechanischen Augenverletzungen Free

Schwere mechanische Verletzungen, die sowohl den vorderen als auch den hinteren Augenabschnitt betreffen, kommen relativ häufig vor, und ihre ophthalmologische Versorgung stellt auch heute noch eine erhebliche Herausforderung dar [1,2]. Die Auswirkungen eines solchen Traumas lassen sich in folgende Kategorien einteilen: (1) die initiale mechanische Schädigung; (2) eine eintretende oder drohende Infektion; (3) die sekundäre mechanische Schädigung (durch die Heilungsreaktion des Körpers auf die Verletzung); (4) das Risiko einer Metallose, akut oder chronisch; und (5) die Heilungsreaktion des Körpers auf den chirurgischen Eingriff.

Neben diesen Faktoren hat auch die Behandlung (d.h. Operation) selbst erheblichen Einfluss auf die Prognose für den weiteren Verlauf. Dieser letztere Faktor hat wiederum die folgenden Teilaspekte: (A) Was wird gemacht, (B) wie wird es gemacht und (C) wann wird es gemacht (Zeitpunkt).

In dieser Arbeit geht es um den letztgenannten Aspekt. Die Arbeit basiert auf einer Literaturübersicht und - in Ermangelung prospektiver randomisierter Studien (Evidenzstufe 1) - in hohem Maße auch auf plausibler Argumentation und der recht umfassenden persönlichen Erfahrung des Autors. Die Literaturübersicht ist auf Verletzungen beschränkt, bei denen das posteriore Segment so stark geschädigt wurde, dass eine Vitrektomie angezeigt war (Glaskörperblutung und/oder verletzungsbedingte Pathologie der Retina). Der Schwerpunkt der Übersichtsarbeit liegt auf Augen mit offener Wunde [3], aber auch auf das Thema Augapfelprellung wird eingegangen.

Um die Frage zu vereinfachen, muss der Operateur als Erstes entscheiden, wann die Wunde verschlossen wird und ob die Glaskörperoperation im Rahmen desselben Eingriffs erfolgen soll oder wenn nicht, wie viel später die sekundäre Rekonstruktion folgen soll. Auf den zweiten Teil der Frage wird später eingegangen; die Frage nach dem Zeitpunkt des Wundverschlusses ist vergleichsweise einfach zu beantworten.

Ein verzögerter Wundverschluss (typischerweise definiert als > 24 h später) [4,5,6] ist mit einem erhöhten Risiko für Endophthalmitis in Zusammenhang gebracht worden. Es ist zwar schwierig, einen genauen Cutoff-Zeitpunkt zu benennen, ab dem das Risiko einer Endophthalmitis drastisch steigt, doch man kann wohl sagen, dass alle offene Wunden grundsätzlich so schnell wie möglich geschlossen werden sollten.

Für diese Empfehlung gibt es zwei Gründe. Der erste ist, wie gesagt, dem späteren Auftreten einer Endophthalmitis vorzubeugen. Im Gegensatz zu Rupturen, bei denen das initiale Risiko extrem niedrig ist, da kein Gegenstand ins Augeninnere eindringt, und perforierenden Traumata, bei denen das Objekt schnell ins Auge ein- und wieder austritt, besteht bei penetrierenden Traumata und intraokularen Fremdkörperverletzungen ein konkretes Risiko (Tab. 1). Der Wundverschluss eliminiert natürlich keine bereits vorhandene Kontamination, doch er verhindert eine sekundäre.

Der zweite Grund ist das Risiko einer expulsiven Blutung (Abb. 1). Dieses Risiko besteht so lange, wie die Wunde unverschlossen bleibt, und wird durch verschiedene Faktoren wie die Länge der Wunde oder den Druck von außen (z.B. durch die verletzte Person oder einen unachtsamen Untersucher) zusätzlich erhöht.

Die Frage, ob eine solche Wunde sofort verschlossen werden sollte, auch wenn der Patient sich z.B. nachts vorstellt, oder ob dies auf die «Regelbetriebszeit» des folgenden Tages verschoben werden sollte, beantwortet sich bei grundsätzlicher Betrachtung von selbst: Der Wundverschluss sollte nachts erfolgen. Der sofortige Wundverschluss eliminiert das Risiko einer Endophthalmitis [7], wenn bisher keine Kontamination eingetreten ist, ebenso wie das Risiko einer expulsiven Blutung; darüber hinaus ist er sinnvoll für den Fall, dass rechtliche Schritte gegen den Operateur eingeleitet werden.

In der klinischen Praxis kann es jedoch unmöglich sein, die Wunde z.B. im Nachtdienst optimal zu vernähen, oder es kann sein, dass das Infektions-/Blutungsrisiko hinreichend niedrig ist, z.B. weil die Wunde klein ist und man davon ausgehen kann, dass eine Wiederöffnung verhindert werden kann (gute Aufklärung, kooperierender Patient, Tragen eines Augenschutzes etc.). In solchen Fällen kann eine Verzögerung um einige Stunden ein akzeptabler Kompromiss sein.

Der Verschluss einer Cornea- und/oder Sklerawunde ist relativ unkompliziert. Wenn bestimmte Regeln eingehalten werden (die im Detail auszuführen den Rahmen dieser Arbeit sprengen würde) und die absolut minimale technische und materielle Ausrüstung vorhanden ist, ist das Ergebnis eines fachgerechten Nahtverschlusses ein Auge mit wasserdichter Wunde, ohne Gewebeeinklemmung und mit rasch abklingendem Hornhautödem, was erlaubt, alle notwendigen intraokularen Eingriffe dann durchzuführen, wenn sie optimal durchgeführt werden können, und nicht, wenn die Klarheit der Cornea es erlaubt.

Eine vitreoretinale Operation an einem schwer traumatisierten Auge hingegen erfordert umfassende Erfahrung seitens des Operateurs, hochqualifiziertes Pflegepersonal im Operationssaal und eine breite Palette an Geräten, Instrumenten und Materialien. Sollte eine dieser Komponenten zum Zeitpunkt der primären Reparatur (also des Wundverschlusses) nicht verfügbar sein, ist eine umfassende Rekonstruktion nicht in Betracht zu ziehen.

Wenn der Ophthalmologe, der die Wunde verschließt, ein erfahrener vitreoretinaler Chirurg ist, kann eine primäre umfassende Rekonstruktion durchgeführt werden (d.h. alle behandlungsbedürftigen intraokulären Verletzungen werden unmittelbar nach dem Wundverschluss versorgt; Abb. 2) [8]. Dieser Ansatz vereint mehrere Vorteile: Das Risiko einer nachfolgend auftretenden Endophthalmitis wird eliminiert; eine etwaige bereits eingetretene Infektion kann adäquat versorgt werden; sämtliche Gewebepathologien, die keinen irreversiblen Schaden darstellen, können behandelt werden (z.B. Linsenschwellung, Glaskörperblutung, Netzhautablösung); die Entzündungsreaktion des Körpers und somit die Risiken einer proliferativen Vitreoretinopathie (PVR) und einer sekundären Schädigung des Ziliar- körpers werden verringert etc.

Natürlich birgt eine umfassende Operation an einem frisch verletzten Auge ihre eigenen Risiken; diese sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

Wenn also aus irgendeinem Grund nicht die primäre umfassende Rekonstruktion das Vorgehen der Wahl ist, stehen 3 weitere Optionen zur Verfügung (Abb. 2).

Erstens kann der Eingriff um bis zu 4 Tage aufgeschoben werden. Diese frühe Rekonstruktion [9], wie ursprünglich von Coleman [10 ]vorgeschlagen, verspricht noch immer die meisten Vorteile der primären umfassenden Operation, mit der großen Ausnahme der Endophthalmitis-Prävention [11]. Umgekehrt verringert dieses Vorgehen das Risiko einer expulsiven Aderhautblutung [12] - vorausgesetzt, dass sofort nach Wundverschluss eine rigorose topische Kortikosteroidtherapie eingeleitet wurde.

Die zweite Option ist eine verzögerte Vitrektomie an Tag 5-7. Dieses Vorgehen wird eher selten gewählt, da zu diesem Zeitpunkt die Vorteile der früheren Eingriffszeitpunkte kleiner werden, während das Blutungsrisiko möglicherweise noch nicht hinreichend gesunken ist.

Die dritte und heute gängigste Option ist die Verzögerung der Rekonstruktion um mindestens eine Woche (Tag 8-14). Dies ist eine recht späte Operation [13], auch wenn sie einige eindeutige Vorteile hat: Die intraoperativen Bedingungen sind langsam wieder ähnlich wie bei einer elektiven Vitrektomie, was dem Operateur komfortablere Bedingungen im Hinblick auf die intraoperativen Herausforderungen verschafft. Jedoch kann bereits eine Netzhautablösung eingetreten sein [9] und eine PVR eingesetzt haben, und auch das Risiko postoperativer Komplikationen ist erhöht.

Unglücklicherweise ist eine Verzögerung der Vitrektomie um mehr als 2 Wochen (sehr spät) immer noch recht gebräuchlich [14], obwohl die Nachteile dieses Vorgehens schon lange nachgewiesen sind [15,16]. Außer durch den Allgemeinzustand des Patienten oder sonstige unumgängliche logistische Gegebenheiten [17] ist diese lange Verzögerung kaum noch zu rechtfertigen: Sie bringt kaum einen Nutzen, dafür aber eine erheblich höhere Inzidenz und Schwere postoperativer Narbenbildung (PVR, Schädigung des Ziliarkörpers und nachfolgende Phthisis bulbi).

Offensichtlich gibt es außerdem spezifische Gewebepathologien, die bei der Wahl des Zeitpunkts ebenfalls berücksichtigt werden müssen; diese sind in Tabelle 3 beschrieben. Der gesamte Managementansatz ist in Abbildung 3 als Flussdiagramm dargestellt.

Wenn im geprellten Auge eine Glaskörperblutung vorliegt, wird typischerweise entweder abgewartet, bis das Blut spontan abgebaut ist oder bis sich «der Glaskörper organisiert» (ein Codewort für einsetzende PVR), bevor man sich zu einem chirurgischen Eingriff entschließt.

Der Grund für dieses konservative Vorgehen geht auf die Frühzeit der Vitrektomie zurück, als der Eingriff selbst noch ein nicht unerhebliches Risiko darstellte, insbesondere im Hinblick auf eine Netzhautablösung. Heutzutage ist die Vitrektomie jedoch ein sehr sicheres Verfahren, und dies umso mehr, wenn es darum geht, Komplikationen vorzubeugen statt bereits eingetretene zu behandeln.

Drei Hauptfaktoren sprechen für die frühe Entfernung des intravitrealen Bluts bei einer Augenkontusion: Erstens die Wiederherstellung des Sehvermögens. Eine Vitrektomie stellt augenblicklich die klare Sicht für den Patienten wieder her. Zweitens ermöglicht sie auch dem Augenarzt die sofortige klare Visualisierung der Netzhaut, was eine zeitnahe weitere Diagnose und Behandlung ermöglicht (mit einer Netzhautablösung ist bei bis zu 18% aller Augen mit schwerer Kontusion zu rechnen [18], und auch andere Pathologien wie ein traumatisches Makulaforamen können behandelt werden). Drittens hat eine durchdachte und gut ausgeführte Operation gute Chancen, künftige Zugentstehung zu verhindern (z.B. vollständige Vitrektomie an der Glaskörperbasis); eine Laser-Retinopexie bei bestehender Pathologie reduziert das Risiko einer Netzhautablösung zusätzlich, gleiches gilt für eine einfassende Laser-Cerclage [19]. Schließlich wird durch frühzeitige Entfernung der im extravasierten Blut enthaltenen Reizfaktoren auch das PVR-Risiko verringert.

Doch die Operation ist auch mit eigenen Risiken verbunden. Zu den wichtigsten intraoperativen Risiken zählt die Nekrotisierung von Netzhaut, die noch mit dem Hyaloid verbunden ist. Versuche, den kortikalen Glaskörper in diesen Augen abzulösen, können katastrophal verlaufen - aber es ist auch möglich, dass eine schließlich eintretende spontane Glaskörperabhebung zu einer Netzhautablösung führt [20]. Wenn frühzeitig operiert wird, hat der Operateur wenigstens die Kontrolle über das, was mit dem Auge passiert, und die sorgfältige Exzision des Glaskörpers im Areal über dem nekrotischen Bereich mit anschließender Laserbehandlung des gesunden Netzhautrandes ist vielleicht die beste Chance, dem Auftreten einer Netzhautablösung vorzubeugen.

Die hier präsentierte Übersicht ist weder als Vorschrift anzusehen, die in jedem Fall uneingeschränkt gilt, noch sind die für die verschiedenen Vorgehensweisen genannten Zeitfenster mit absoluter Strenge zu betrachten. Was die Arbeit enthält, sind Angaben zu sinnvollen Zeiträumen und Vor- und Nachteilen, die es bei der Planung des therapeutischen Vorgehens zu berücksichtigen gilt.

Keine Verletzung ist mit einer anderen identisch, und kein Operateur gleicht dem anderen. Für jeden Einzelfall muss ein individueller Plan erstellt werden, basierend auf den Merkmalen der Verletzung und den Fähigkeiten, Erfahrungen und Fachkenntnissen des Operateurs. Auch Fragen der Logistik und Infrastruktur müssen berücksichtigt werden.

Als allgemeine Aussage erscheint die folgende Zusammenfassung der Ergebnisse der vorliegenden Übersichtsarbeit angemessen: Während die intraoperativen Risiken sich umgekehrt proportional zur Länge des Zeitraums zwischen Verletzung und umfassender Rekonstruktion verhalten, ist bei den postoperativen Risiken das Gegenteil der Fall: Je länger die Verzögerung, desto schlechter der langfristige Verlauf [21]. Oder anders gesagt: Die Schwierigkeiten, die mit einer umfassenden primären oder sehr frühen Rekonstruktion einhergehen, werden durch die Häufigkeit und Schwere der postoperativen Komplikationen bei einer zu späten Rekonstruktion mehr als aufgewogen.

Abschließend ist zu unterstreichen, dass die Entscheidung, wann welcher Eingriff erfolgen sollte, in Absprache mit dem Patienten bzw. dessen Vormund zu treffen ist, wenn nicht besondere Umstände dies unmöglich machen. Eine solche umfassende Beratung ist zwar ein zeitaufwendiger Prozess, doch sie ist der beste Weg, um die Kooperation des Patienten zu sichern, die optimale und bestmöglich individualisierte Behandlungsstrategie zu ermitteln und gleichzeitig das Risiko rechtlicher Schritte gegen den Operateur zu reduzieren [22]. Hierbei darf nie vergessen werden, dass der Ophthalmologe es mit einem Menschen zu tun hat, nicht mit einem Organ oder einem Gewebe.