Bilaterale Makulopathie durch blauen Laserpointer: Ein pädiatrischer Fallbericht

LASER ist ein Akronym für «light amplification by stimulated emission of radiation» (Lichtverstärkung durch stimulierte Emission von Strahlung). Laserstrahlen sind durch spezielle Eigenschaften gekennzeichnet: Sie sind unidirektional, monochrom und kohärent. Laser sind in der Wirtschaft und in der Lehre weit verbreitet und kommen bei Vorträgen häufig als Laserpointer zum Einsatz. Geräte mit Lasern sind in unserer Gesellschaft allgegenwärtig geworden, und ihre leichte Verfügbarkeit, insbesondere über das Internet, gibt angesichts ihres Potenzials, das Sehvermögen zu schädigen, Anlass zur Besorgnis. Die meisten Eltern sehen alle diese Geräte als moderne Produkte an, bei denen man davon ausgehen kann, dass es für ihre Kinder sicher ist, unbeaufsichtigt damit zu spielen.

Es ist bekannt, dass bestimmte Laserpointer, wenn sie in das Auge einer Person gerichtet werden, eine sogenannte Laserpointer-induzierte Retinopathie und, wenn die Makula beteiligt ist, eine Laserpointer-induzierte Makulopathie verursachen. Die Netzhautschäden, die die modernen Lasergeräte hervorrufen, entstehen vor allem durch photochemische Energie, die nicht schnell genug ohne einen erheblichen Temperaturanstieg abgeleitet werden kann, was zur Proteindenaturierung führt. Derselbe photochemische Effekt ist auch die Ursache für «Schneeblindheit» oder Photokeratitis. Das Hämoglobin im Blut absorbiert kurzwelliges Licht [1,2], und dies ist im retinalen Pigmentepithel in besonderem Maße der Fall, weil hier Melanin in hoher Konzentration vorliegt, das Licht - insbesondere kürzerer Wellenlängen - absorbiert. Blaues Laserlicht ist besonders schädlich für die Makula, weil Licht mit einer Wellenlänge von 488 nm am besten von Xanthophyll absorbiert wird, das in der Makula konzentriert vorliegt [3,4].

Die Faktoren, die maßgeblich dafür sind, wie groß der laserinduzierte Schaden ist, lassen sich entweder der patientenseitigen Dynamik oder der des Lasers zuordnen. Zu den patientenseitigen Faktoren zählen die Größe der Pupille, der Grad der retinalen Pigmentierung und die Schnelligkeit des Blinzelreflexes. Durch eine größere Pupille kann mehr Licht eintreten, was zu einem größeren Schaden führt. Absichtlich direkt in den Strahl zu blicken dürfte den größten Schaden verursachen. Zu den laserseitigen Faktoren, die sich auf das Ausmaß der Netzhautschädigung auswirken, zählen die Häufigkeit und Dauer der Exposition, die Lokalisation der Exposition, die Leistungsstärke des Lasers [5], die Art der Lichtemission (kontinuierlich versus gepulst) sowie der Einfallswinkel [1].

Ein 12-jähriger Junge schwarzer Hautfarbe mit Asthma in der Vorgeschichte stellte sich wegen bilateral verminderter Sehschärfe und zentralem Skotom vor, nachdem er kurz zuvor mit einem batteriebetriebenen, hellen, blauen Laserpointer (473 nm laut Angaben auf dem Gerät) gespielt hatte. Während er unbeaufsichtigt mit dem Gerät spielte, das er auf Armlänge Abstand hielt, leuchtete er sich mit dem blauen Laserstrahl nacheinander in beide Augen, für eine Dauer, die er als nur einige Sekunden beschrieb; daraufhin trat unmittelbar eine Verminderung der Sehschärfe in beiden Augen ein. Er verneinte, schon einmal länger in die Sonne geblickt zu haben, und hatte keine Verhaltens- oder psychiatrischen Auffälligkeiten in der Vorgeschichte.

Der Patient stellte sich 5 Tage nach der Exposition in der Augenklinik vor, der Visus c. c. (beste korrigierte Sehschärfe) betrug rechts 20/40− OD und links 20/40+3 OS. Er klagte über ein zentrales Skotom, was durch den Amsler-Gitter-Test bestätigt wurde. Im vorderen Segment waren keine Anomalien zu sehen; Linse und Glaskörper waren in beiden Augen klar. Fundusfotografien zeigten bilateral gelb-orangefarbene foveale Läsionen, die der Lokalisation des zentralen Gesichtsfelds entsprachen (Abb. 1, 1a, 1b). Die Fluoreszenzangiographie ergab eine frühe foveale Hyperfluoreszenz mit bilateraler ungenau definierter Leckage (Abb. 1, 2a, 2b). Die optische Kohärenztomographie (OCT) zeigte eine Unterbrechung der äußeren Retinaschicht von der äußeren Grenzmembran bis zur Interdigitationszone an Tag 5 (Abb. 1, 3a, 3b). In Woche 22 war die Disruption der äußeren Retinaschicht noch deutlicher geworden (Abb. 1, 4a, 4b).

Der Patient wurde 5 Tage, 2 Wochen, 6 Wochen, 14 Wochen und 22 Wochen nach der Exposition gründlich untersucht, ohne invasive Therapie. Die Behandlung umfasste ein Medrol Dosepak bei der Erstvorstellung und im weiteren Verlauf über 20 Wochen die tägliche Anwendung eines topischen nichtsteroidalen Entzündungshemmers (NSAID; Ilevro®). Sein Visus c. c. verbesserte sich im Laufe der 22 Wochen nach und nach auf 20/20, und auch das Skotom klang laut Amsler-Gitter-Test in diesem Zeitraum vollständig ab.

Wir stellen hier erstmals einen pädiatrischen Fall von bilateraler, durch blauen Laserpointer induzierter Retinopathie mit Wiederherstellung eines Sehvermögens von 20/20 in beiden Augen vor. Der Patient wurde mit oralen Steroiden in Form eines Medrol Dosepaks (Methylprednisolon) sowie einem topischen NSAID behandelt. Für Verbesserungen von OCT-Befunden nach Anwendung von systemischen Steroiden [6] sowie Verbesserungen der Sehschärfe [5] liegen mehrere Berichte vor. Für NSAID ist bei Rhesusaffen belegt, dass sie das Überleben von Photorezeptoren nach Laserverletzungen verbessern; sie werden von einigen Retinaspezialisten empfohlen [7]. Allerdings gibt es keine randomisierten kontrollierten Studien, die einen definitiven Nutzen von Steroiden und NSAID beweisen. Hier ist anzumerken, dass Steroide bei Patienten mit laserinduzierter oder solarer Makulopathie nur unter besonderer Vorsicht angewendet werden sollten, da die Makulopathie bekanntermaßen selbstheilend ist und es einen Bericht über einen Patienten gibt, der nach einer Steroidbehandlung wegen solarer Retinopathie eine zentrale seröse Retinopathie entwickelt hatte [8.]

Kurz nach der Sonnen- bzw. Laserlichtexposition klagen die Patienten üblicherweise über beeinträchtigte Sehschärfe, zentrale und parazentrale Skotome und Metamorphopsie [1,9,10]. Während sich die Sehschärfe [11] sowie die zentralen und parazentralen Skotome allmählich bessern und das Sehvermögen meist nach einigen Monaten vollständig wiederhergestellt ist, bleiben bei einigen Patienten auch verheerende Schäden bestehen, und die Sehschärfe ist dauerhaft vermindert [12]. Das zentrale Skotom und die Sehschärfe unseres Patienten normalisierten sich erst 22 Wochen nach der Exposition; der OCT-Befund zu diesem Zeitpunkt zeigte jedoch, dass weiterhin eine signifikante Disruption der äußeren Retina vorlag.

Ein großes Problem mit Laserpointern ist derzeit, dass viele der Produkte auf dem Markt nicht die gesetzlichen Sicherheitsvorgaben erfüllen, vor allem, wenn sie über das Internet im Ausland bestellt werden. Von Seiten der US-Aufsichtsbehörde FDA (Food and Drug Administration) gilt eine Obergrenze von 5 mW für die Leistungsabgabe von Laserpointern im sichtbaren Wellenlängenbereich (400-710 nm) und von 2 mW im Infrarotbereich des Lichtspektrums [13.] Wissenschaftler am National Institute of Standards and Technology, die 122 im Handel erhältliche Laserpointer untersuchten, zeigten jedoch, dass 90% der grünen Laserpointer nicht den FDA-Richtlinien entsprachen. Darüber hinaus war die Leistungsabgabe bei der Hälfte dieser Geräte mindestens doppelt so hoch wie gesetzlich erlaubt, und 75% der grünen Laserpointer emittierten Infrarotlicht über die 2-mW-Grenze hinaus [14].

Nachdem neuerdings auch blaue und lilafarbene Laserpointer mit 1000-2000 mW problemlos im Internet zu kaufen sind, wird der Anstieg bei permanenten Visusminderungen durch Laserpointer sich wohl in naher Zukunft fortsetzen. Im Laufe eines Jahres (2014) meldeten Wissenschaftler in Saudi-Arabien 14 Fälle von Verletzungen der Retina einschließlich durchgreifender Makulaforamina und prehyaloider Hämorrhagie mit epiretinaler Membranbildung, die durch einen blauen Laserpointer hervorgerufen wurden [15].

Laserpointer, die längere Lichtwellenlängen emittieren, z.B. rotes Licht, rufen theoretisch weniger Schaden hervor und sind potenziell sicherer als solche, die Licht kürzerer Wellenlängen erzeugen, wie grünes [4] und insbesondere blaues Licht [14], die beide eine größere Bedrohung für das Sehvermögen darstellen. Für den Privatverbraucher kann es jedoch schwierig sein, die Unterschiede zwischen den Leistungsstärken von Laserpointern zu erkennen, und selbst wenn die Produktinformationen korrekt gelesen wurden, sind die Angaben darin häufig nicht wahrheitsgemäß [14]. Dadurch sind Kinder dem Risiko des unsachgemäßen Gebrauchs von Laserpointern ausgesetzt. So würden auch deren Eltern zweifellos von einem ausgeprägteren Problembewusstsein und besseren Produktinformationen profitieren.

Wir danken Research to Prevent Blindness für uneingeschränkte Abteilungsfördermittel.

Die Autoren dieser Studie erklären, dass keine ethischen Konflikte bestehen.

Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.