Postoperatives Glaukom in der pädiatrischen Kataraktchirurgie: Inzidenz, Risikofaktoren und Behandlung

Die Bandbreite der Inzidenzen des postoperativen Glaukoms nach Kataraktchirurgie bei Kindern, die in den verschiedenen Studien angegeben wird, ist sehr groß. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Kohorten, anhand derer die Autoren ihre Erkenntnisse gewinnen, sich ebenfalls stark unterscheiden. Erstens fassen die Studien zum Teil unterschiedliche Arten von Katarakt bei Kindern zusammen, z.B. infantile, entwicklungsbedingte und traumatische Katarakt, die jedoch als jeweils eigene Entitäten zu betrachten sind. Zweitens werden oft Kinder verschiedenen Alters zum Zeitpunkt der Operation zusammen betrachtet. Drittens wurden Patienten mit okulären Komorbiditäten wie persistierender fetaler Vaskulatur (PFV) oder Mikrokornea in einige Studien aufgenommen, von anderen ausgeschlossen. Viertens variieren auch verschiedene operationsbezogene Faktoren stark, von der Operationstechnik über (gegebenenfalls) die Art der implantierten Intraokularlinse (IOL) und ihre Positionierung (Kapselsack vs. Sulcus) bis hin zum postoperativen Medikationsschema. Und nicht zuletzt unterscheiden sich die veröffentlichten Berichte erheblich in den wesentlichen Punkten, nämlich in der angewandten Definition für die Glaukomdiagnose sowie der Nachbeobachtungsdauer. Darüber hinaus wird die Inzidenz zum Teil als prozentualer Anteil der untersuchten Augen angegeben und zum Teil als prozentualer Anteil der Patienten.

Eine Auswahl von Studien mit Angaben zur Inzidenz des postoperativen Glaukoms ist in Tabelle 1 dargestellt. Die Bandbreite der Inzidenzraten reicht tatsächlich von 0% bis 100%. Da bei Kindern, die in einem jüngeren Alter operiert wurden, die Häufigkeit von Glaukomen überdurchschnittlich hoch zu sein scheint, wie nachstehend noch ausführlicher erörtert wird, erscheint es sinnvoll, diese jüngere Subpopulation gesondert zu betrachten. Es gibt zwar keine eindeutige Altersgrenze, bei der sich das Glaukomrisiko signifikant verändert, einige Autoren erachten jedoch das Risiko für ein postoperatives Glaukom in den ersten 6 oder 12 Monaten als signifikant erhöht [17,18,28]. Daher ist es wohl sinnvoll, Outcomes der infantilen Kataraktchirurgie getrennt von Outcomes von älteren Kindern und Jugendlichen zu betrachten. Dies ist jedoch nicht immer der Fall, da die Autoren bisweilen nicht angeben, wie groß der Anteil der Säuglinge in ihren großen Kohorten ist (Tab. 1).

Die wohl wichtigste Fragestellung ist die Glaukomdefinition selbst. Bisweilen beruht sie lediglich darauf, dass der gemessene Intraokulardruck (IOD) eine bestimmte Grenze überschreitet - vielleicht weil die meisten Studien retrospektiv waren und so die Erhebung der Daten aus den Aufzeichnungen durch die Qualität und Quantität der dokumentierten Daten begrenzt ist. Einige Autoren verwendeten die Einleitung einer dauerhaften antihypertensiven Medikation oder eine chirurgische Glaukombehandlung als Kriterium für das Vorliegen eines Glaukoms; dieser konservative Ansatz unterschätzt wahrscheinlich die wahre Inzidenz zu einem gewissen Grad.

In einem aktuellen Bericht veröffentlichte die World Glaucoma Association einen Konsens zu den Definitionen von Glaukom und Verdacht auf Glaukom bei Kindern und Jugendlichen (Tab. 2) [29]. Für die Zukunft ist es wichtig, dass alle klinischen Forscher dieselbe Definition verwenden, damit die ermittelten Ergebnisse für Vergleiche, Metaanalysen usw. genutzt und auf dieser Basis hilfreiche Schlussfolgerungen gezogen werden können. Diese Definition setzt eine aufmerksame und gründliche klinische Untersuchung voraus. Wenn man es jedoch mit sehr kleinen Kindern mit eingeschränkter Kooperationsfähigkeit oder mit amblyopen Augen mit unsicherer Fixierung oder Nystagmus zu tun hat, kann die klinische Untersuchung eine echte Herausforderung sein und zum Teil Sedierung oder Anästhesie erfordern.

In der obigen Definition wird es nicht erwähnt, dennoch ist es von entscheidender Bedeutung, bei der IOD-Untersuchung auch die zentrale Hornhautdicke (CCT; central corneal thickness) zu messen und zu berücksichtigen. Studien zufolge nimmt die CCT bei Pseudophakie und noch mehr bei Aphakie postoperativ signifikant zu [30,31,32,33,34]. Die Pathophysiologie dieser Veränderung ist nicht bekannt. Augen mit infantiler Katarakt, die nicht operiert werden, haben keine erhöhte CCT im Vergleich zu gesunden Kontrollaugen, daher scheint es, als hänge die erhöhte CCT nicht mit der okulären Dysgenese zusammen, sondern mit den Veränderungen, die die Operation im Auge auslöst.

Ein weiterer heikler Punkt dieser Definition ist außerdem, dass man die glaukomatöse Größenzunahme des Auges unterscheiden muss von dem Wachstum des Auges, das in einem sehr jungen Alter zu erwarten ist. Die Augen von Säuglingen wachsen sehr schnell in Längsrichtung und diese hohe Wachstumsrate wird durch Aphakie und Pseudophakie verändert [35,36].

Die Pathophysiologie des postoperativen Glaukoms sowohl bei Aphakie als auch bei Pseudophakie ist nicht geklärt. Die Vermutung liegt nahe, dass das Glaukom die Folge einer Fehlbildung des Iridokornealwinkels sein könnte, die begleitend zur Fehlbildung der Linse vorliegt. Jedoch entwickelt sich in Augen mit angeborener Katarakt, die unoperiert bleiben, auch kein Glaukom (mit Ausnahme einiger Augen mit PFV, einer Störung, die per se für ein Glaukom prädisponiert) [37]. Neben der PFV ist auch für andere assoziierte okuläre Anomalien belegt, dass sie für ein postoperatives Glaukom prädisponieren, darunter Aniridie, Mikrokornea/Mikrophthalmie und Entwicklungsanomalien des vorderen Segments [16,17,38,39]. Darüber hinaus gibt es systemische Erkrankungen, die mit einem erhöhten Risiko einhergehen, z.B. Lowe-Syndrom und Rötelnembryopathie [17,40].

Okuläre Hypertension geht Untersuchungen zufolge häufig der Diagnose eines Glaukoms voraus [6,7]. Sowohl Engwinkel- als auch Offenwinkelglaukome sind beschrieben worden, wobei erstere mit höherer Wahrscheinlichkeit einen früheren Beginn haben [39]. Allerdings werden in der Mehrzahl der Studien keine Angaben zu gonioskopischen Befunden gemacht, da häufig keine vorliegen, weil Kinder bei einer Gonioskopie eine geringe Compliance zeigen [17,39].

Ein Glaukom bei Aphakie wird in den meisten Fällen als Offenwinkelglaukom beschrieben, bei dem es relativ selten zum Pupillenblock kommt [28,34,41,42]. In einer Studie mit 65 Patienten mit Aphakieglaukom beschreibt Walton [28] in den meisten Fällen einen offenen Kammerwinkel mit erworbener Insertion der Iris über das Trabekelwerk ohne nachweisbare chronische Entzündung. Außerdem ist dokumentiert, dass bei 78% der Patienten Linsengewebe in signifikantem Maß zurückbleibt und bei der Hälfte eine sekundäre Linsenoperation erforderlich wird [28]. Kang et al. [39] berichten über eine verengte Filtrationswinkelkonfiguration in 10/33 Augen mit postoperativem Glaukom, während in den anderen 23 Augen konsistente gonioskopische Befunde, periphere anteriore Synechien, eine Unterentwicklung des Kammerwinkelrezessus, eine Überlagerung des Trabekelwerks durch lichtdurchlässiges Gewebe und Bereiche mit erhöhter Pigmentierung oder erhöhter Vaskularisierung vorlagen [39]. Histopathologische Untersuchungen eines Auges nach Enukleation bestätigten eine unvollständige Entwicklung des Kammerwinkelrezessus und zeigten ein verdicktes hyperzelluläres Trabekelwerk mit indistinktem Schlemm-Kanal und Skleralsporn [39].

Zum postoperativen Glaukom sind viele und vielfältige Entstehungsmechanismen postuliert worden, unter anderem genetische Prädisposition, Unreife des Kammerwinkels und dadurch erhöhte Anfälligkeit für chirurgische Traumata, signifikante postoperative Inflammation, perioperative Komplikationen, ein Steroid-induzierter Mechanismus oder auch eine Wechselwirkung zwischen verbliebenen Linsenfragmenten oder dem anterioren Glaskörper einerseits und dem sich entwickelnden Kammerwinkel andererseits [43]. Von all diesen Ansätzen wird der letztgenannte durch einige Belege gestützt: Viele der histopathologischen Veränderungen, die in der Trabekelwerk-Zellkultur nach Exposition gegenüber Linsenepithelzellen zu beobachten sind, ähneln Veränderungen, die beim primären Offenwinkelglaukom zu sehen sind, was für eine mögliche Rolle der Linsenepithelzellen bei der Entwicklung des Aphakieglaukoms spricht [44]. Dieses Ergebnis eröffnet eine sehr interessante Fragestellung für die Forschung. Wenn es bestätigt wird, wäre dies eine Erklärung für das höhere Glaukomrisiko in jüngeren Augen, bei denen der Winkel noch unreif und in Entwicklung ist, sowie für das möglicherweise höhere Glaukomrisiko in aphaken (im Gegensatz zu pseudophaken) Augen.

Der Einfluss der IOL-Implantation auf das Glaukomrisiko ist der wohl umstrittenste Aspekt bei der infantilen Katarakt. Einige veröffentlichte Studien deuten darauf hin, dass eine Implantation das Risiko verringert, andere darauf, dass dies nicht der Fall ist [1,2,27]. Eine populationsbasierte Studie mit 165 Säuglingen identifizierte bei der Beurteilung nach 7 Jahren Nachbeobachtung ein niedrigeres Alter bei Feststellung der Katarakt als einzigen unabhängigen Risikofaktor für die Entwicklung eines Glaukoms, während eine Assoziation mit Aphakie zwar in univariaten, nicht aber in multivariaten Analysen bestand [3]. Kürzlich wurden zur Infant Aphakia Treatment Study - einer prospektiven, kontrollierten Studie, in der 114 Säuglinge im Alter von 1-6 Monaten mit unilateraler Katarakt entweder auf Aphakie oder Pseudophakie randomisiert wurden - die 5-Jahres-Ergebnisse veröffentlicht. Die Autoren stellten keine Assoziation zwischen Aphakie/IOL und dem Risiko für ein postoperatives Glaukom fest [7]. Eine unabhängige Patientendaten-Metaanalyse hingegen, in der retrospektive Daten von 470 Säuglingen im Alter von 0-12 Monaten mit uni- oder bilateraler Katarakt untersucht wurden, ergab bei einer medianen Nachbeobachtungsdauer von 6 Jahren ein deutlich erhöhtes Risiko bei aphaken Augen im Vergleich zu pseudophaken Augen [45.] Diese Ergebnisse sind mit Vorsicht zu interpretieren, da jede Studie ihre Stärken und Beschränkungen hat. Insgesamt scheint es, dass die Evidenz nicht eindeutig für oder gegen das Vorliegen einer Assoziation spricht.

Der Einfluss des Alters bei der Operation auf das postoperative Glaukomrisiko ist ein erheblich weniger kontroverses Thema. Die überwiegende Mehrheit der Studien hat ergeben, dass das Risiko umso höher ist, je jünger das Kind bei der Operation ist, selbst wenn man nur Säuglinge (Alter <12 Monate) betrachtet [7,19]. Die bisher vorliegenden Studien liefern Belege für unterschiedliche Schwellen: 4,5 Monate [23], 9 Monate [8,21], 2,5 Monate [11], 3 Monate [46], 10 Tage [16] und 12 Monate [4,17,28]. Insofern kann man wohl nur mit Sicherheit sagen, dass es keine bewiesene Altersgrenze gibt, ab der das Risiko minimiert ist.

Eine Metaanalyse von Mataftsi et al. [45] ergab, dass zusätzliche intraokulare Eingriffe nach einer Kataraktoperation mit einem höheren Risiko für die Glaukomentwicklung verbunden waren; Dieser Zusammenhang hatte auch nach Adjustierung für andere Risikofaktoren noch Bestand, d.h. es handelte sich um einen unabhängigen Risikofaktor. Dieses Ergebnis untermauert einen früheren Bericht von Rabiah [18], demzufolge eine Sekundärmembran-Operation einen Prädiktor für das Glaukom darstellte. Es deutet darauf hin, dass wiederholte Episoden, ein erhöhtes Ausmaß von chirurgischen Traumata im Kammerwinkel oder postoperative Entzündungen letztlich zu einem Glaukom führen könnten. Alternativ könnte es ein zusätzlicher Hinweis darauf sein, dass die Proliferation von Linsenepithelzellen (in dem Maße, dass eine chirurgische Behandlung wegen Eintrübung in der optischen Achse erforderlich wird) ätiopathologisch mit dem Glaukom assoziiert ist.

Leider liegt bisher keine Studie vor, in der Faktoren betrachtet werden wie die (geringe) Größe des Auges, die Anatomie der Iris und des Winkels, die Erfahrung des Chirurgen, die Schwere der operativen Eingriffe und des langfristigen chirurgischen Traumas, die perioperative Anwendung von Steroiden usw. Diese Faktoren könnten eine Rolle spielen, sind aber schwer zu quantifizieren, zu standardisieren und in adjustierten Gruppen zu untersuchen.

Ein postoperatives Glaukom nach Kataraktchirurgie bei Kindern stellt in doppelter Hinsicht eine Herausforderung dar, sowohl was die frühzeitige Erkennung als auch die wirksame Behandlung einschließlich Amblyopie-Management angeht. Von allen Formen des Glaukoms in der Pädiatrie hat dieses angeblich die schlechteste Prognose im Hinblick auf das Sehvermögen, obwohl im Laufe der Jahrzehnte die Behandlungsoptionen zugenommen haben und Behandlungserfolge häufiger geworden sind [47].

Eine medikamentöse Therapie kann bisweilen ausreichen, um den IOD unter Kontrolle zu bringen, in vielen Fällen ist allerdings eine Operation erforderlich [5,34,42]. Die meisten hypotensiven Augentropfen, die bei Erwachsenen verwendet werden, sind zwar nicht zur Anwendung bei Kindern zugelassen, können aber auch bei Kindern sicher angewendet werden - mit der wichtigen Ausnahme von Brimonidin [47,48]. Dieser Alpha2-Agonist kann eine Depression des Zentralnervensystems verursachen; er ist bei Kindern unter 2 Jahren kontraindiziert und ist sogar bei älteren Kleinkindern zu meiden [49]. Betablocker, Cholinergika (z.B. Echothiophatiodid) [50], Prostaglandin-Analoga (z.B. Latanoprost) [51] und sowohl topische als auch systemische Carboanhydrase-Inhibitoren [52,53] haben sich bei Kindern als insgesamt sicher und wirksam erwiesen, doch der behandelnde Arzt muss mit den möglichen Nebenwirkungen vertraut sein und sie gegebenenfalls sofort erkennen können [48].

Beim Pupillarblockglaukom wird mit einer peripheren Iridotomie mittels Laser oder Chirurgie und/oder einer anterioren Vitrektomie die Blockade aufgehoben. Die chirurgische Behandlung des Aphakie-/Pseudophakieglaukoms umfasst gonioskopische (Goniotomie, Trabekulotomie), Filtrations- (Trabekulektomie mit oder ohne Antimetaboliten), zykloablative (Kryokoagulation, Diodenlaser-Photokoagulation, Ab-interno-Laserphotokoagulation) und fistulierende Eingriffe [34,54,55]. In vielen Fällen ist mehr als ein chirurgischer Eingriff notwendig, um den IOD unter Kontrolle zu bringen, hinzu kommen gegebenenfalls Medikamente. In vielen Fällen kommt es bei diesen Operationen zu dramatischen Komplikationen und die angestrebte IOD-Kontrolle kann sich verzögern [56]. Zu allen genannten chirurgischen Optionen wird von unterschiedlichen Erfolgsquoten berichtet, wobei es sich bei den meisten veröffentlichten Berichten um retrospektive, relativ kleine Fallserien handelt, die durch die Erfahrung und die persönlichen Präferenzen der Autoren beeinflusst werden.

Goniotomie und/oder Trabekulotomie waren in einer Fallserie bei 8 von 14 Augen mit Aphakieglaukom (57,1%) erfolgreich; die mittlere Anzahl der Winkeleingriffe betrug 1,4 pro Auge [54]. Eine Kombination aus Trabekulotomie/Trabekulektomie mit Mitomycin C war einem aktuellen Studienbericht zufolge bei 34/41 Augen erfolgreich [57]. In einem anderen Zentrum war die Implantation einer Drainage die bevorzugte primäre Operation beim Aphakieglaukom, und bei 11/15 chirurgisch behandelten Augen waren ≥2 chirurgische Eingriffe erforderlich [5]. Auch in einer weiteren retrospektiven Fallserie wurden verschiedene chirurgische Ansätze angewendet, ohne dass die Indikationen für die einzelnen Interventionsarten erläutert wurden [11].

Wahrscheinlich umfasst das postoperative Glaukom bei Aphakie oder Pseudophakie verschiedene Ätiologien (z.B. Engwinkel- vs. Offenwinkelglaukom), und es ist möglich, dass die Entstehung auf eine Kombination verschiedener Faktoren zurückzuführen ist (z.B. Anomalie/Unreife des Winkels plus signifikantes chirurgisches Trauma). Ein besseres Verständnis der Ätiopathogenese des Glaukoms wird dabei helfen, in jedem Einzelfall maßgeschneiderte medizinische und vor allem chirurgische Behandlungsmaßnahmen für optimale Ergebnisse anzuwenden. Abschließend ist zu unterstreichen, dass das schlechte Sehvermögen von Augen mit Aphakie-/Pseudophakieglaukom oft das Ergebnis von Amblyopie ist und der Kliniker daher auf die Erkennung und Behandlung dieses wichtigen Aspekts achten muss, parallel zu den Bestrebungen, den IOD ausreichend unter Kontrolle zu halten, um eine glaukomatöse Schädigung des Sehnervs zu vermeiden [47].