Das «Ballerina»-Anzeichen: Posteriore Kapselruptur während der Kataraktoperation

Die Kataraktoperation ist der am häufigsten durchgeführte Eingriff in den USA [1]. Dennoch sind derartige Eingriffe nicht ohne Begleitrisiken. Dazu gehört die posteriore Kapselruptur (PCR), eine schwerwiegende, das Sehvermögen gefährdende intraoperative Komplikation, der intraoperativ begegnet werden muss. In Verbindung mit einem Glaskörperprolaps ist die PCR mit einer erhöhten chirurgischen Komplexität verbunden und ereignet sich laut Schätzungen bei 1,4–3,2% der Operationen [2].

Augenchirurgen, selbst besonders erfahrene, können Schwierigkeiten bei der Erkennung der PCR während Kataraktoperationen haben [3]. Tabelle 1 zeigt eine umfassende Zusammenstellung der dokumentierten Anzeichen einer PCR, wie sie in der Literatur beschrieben sind. Hier demonstrieren wir ein «Ballerina»-Anzeichen, das während einer Kataraktoperation erkannt werden kann und dem Chirurgen hilft, entsprechend zu reagieren. Die CARE-Checkliste wurde von den Autoren für diesen Fallbericht ausgefüllt und als ergänzende Online-Ressource beigefügt (für alle Zusatzinformationen siehe https://doi.org/10.1159/000538439).

Ein 70-jähriger männlicher Patient wurde von seinem örtlichen Augenarzt aufgrund einer Katarakt im linken Auge für eine Phakoemulsifikation überwiesen. Seine Augenanamnese umfasst eine Verschlechterung der Sehschärfe über mehrere Jahre sowie eine Pseudophakie in seinem rechten Auge. Die präoperative Augenuntersuchung beim linken Auge ergab eine tiefe und klare vordere Augenkammer, eine breite Pupille unter Pharmakologie (6 mm), eine posteriore subkapsuläre Katarakt (PSC) +3, nukleare Sklerose +2, einen Augeninnendruck (IOP) von 10 mmHg, einen unkorrigierten Fernvisus und einen korrigierten Fernvisus (CDVA) 6/20 (Snellen in Meter), Sphäre −3 D, Zylinder −0,75 D sowie eine axiale Länge von 23,36 mm. Die Anamnese des Patienten umfasste eine benigne Prostatahyperplasie, Hyperlipidämie, Fettleber sowie einen neurochirurgischen Eingriff zur Behandlung eines chronischen subduralen Hämatoms nach einer Kopfverletzung. Die medikamentöse Behandlung des Patienten umfasste Bisoprolol, Atorvastatin, Omeprazol, Lacosamid und Risperidon. Insbesondere Alpha-Blocker wurden in der Vergangenheit vom Patienten aufgrund der benignen Prostatahyperplasie eingenommen, waren jedoch nicht Teil der bestehenden pharmakologischen Behandlung des Patienten.

Die Operation wurde durch einen temporalen Zugang durchgeführt, mit zwei Schnitten und einem Schnitt für einen Maintainer, wie es im medizinischen Zentrum, in dem der Eingriff durchgeführt wurde, gängige Praxis ist [6]. Es wurde ein intraoperatives Floppy-Iris-Syndrom beobachtet. Während der Operation bemerkte der Chirurg ein spiralförmiges Nucleus-Fragment, das mit einem Glaskörperstrang verbunden war (ergänzendes Online-Video 1). Nachdem der gesamte Nucleus abgesaugt worden war, wurde eine PCR beobachtet und durch eine anteriore Vitrektomie behandelt. Eine 3-teilige Intraokularlinse wurde ohne weitere Komplikationen in den Sulcus eingesetzt.

Einen Tag nach dem chirurgischen Eingriff berichtete der Patient über leichte Beschwerden im operierten Auge. Die Beurteilung des Sehvermögens ergab eine Messung von 6/120, während der IOP bei 10 mmHg aufgezeichnet wurde. Weitere Beobachtungen ergaben Ödeme, die in allen Hornhautschichten vorhanden waren, mit einer prädominanten temporalen Lage im Epithel. 2 Wochen nach der Operation verspürte der Patient eine leichte Augenreizung. Die Messung des unkorrigierten Fernvisus ergab 6/30 und die CDVA-Messung 6/15. Der optische Kohärenztomografie (OCT)-Scan der Netzhaut, der 3 Monate nach der Operation durchgeführt wurde, zeigte die Abwesenheit eines zystoiden Makulaödems, wobei das Vorliegen einer epiretinalen Membran ersichtlich wurde, wie in Abbildung 1 dargestellt. 3 Monate nach der Operation zeigte sich der Patient sehr zufrieden, berichtete jedoch auch von mehreren Glaskörpertrübungen. Der CDVA wurde mit 6/10 bestimmt, Refraktion der Sphäre +0,5 D, Zylinder −2,5 D. Beim anderen Auge des Patienten, das zuvor operiert wurde, betrug der CDVA 6/12, Sphäre +0,25 D und Zylinder −1,25 D.

Die PCR ist eine schwerwiegende Komplikation der chirurgischen Kataraktbehandlung mit mehreren Risikofaktoren. Zu diesen Faktoren gehören extraokulare Faktoren wie tiefliegende Augen oder eine hervortretende Stirn, intraokulare Faktoren wie kleine Pupillen oder eine hohe Myopie, mit dem Chirurgen verbundene Faktoren wie ein unerfahrener Operateur, intraoperative Faktoren wie Kapsulorhexis-Block sowie technische Faktoren wie eine Fehlfunktion der Maschine [3, 7, 8]. Im Falle der Erkennung einer PCR sollten Chirurgen mehrere wichtige Schritte durchführen. Zunächst einmal sollten sie schnelle Bewegungen der Phakospitze vermeiden, um einen Kollaps der vorderen Augenkammer zu verhindern. Zweitens sollten sie die vordere Augenkammer mit einem ophthalmologischen viskochirurgischen Gerät füllen, um Nucleus-Fragmente zu stabilisieren und den Glaskörperprolaps zu blockieren. Nach Durchführung dieser Schritte sollte der Chirurg auf der Grundlage verschiedener klinischer Überlegungen prüfen, ob er mit einer Phako-Operation fortfährt oder zu einem sichereren Verfahren außerhalb der Phako-Chirurgie wechselt.

Es gibt mehrere Anzeichen, auf die Chirurgen während einer Kataraktoperation achten, um das Auftreten einer PCR zu erkennen. In einer von Chakrabarti und Nazm [3] durchgeführten Übersichtsarbeit wurden frühe Indikatoren der PCR untersucht, da­runter Anzeichen wie eine plötzliche Vertiefung der vorderen Augenkammer und eine wahrgenommene Unfähigkeit, einen ehemals mobilen Nucleus zu drehen. Wichtig ist, zu beachten, dass diese Anzeichen vorübergehend sein können und der Riss selbst aufgrund der Überlagerung des Nucleus unbemerkt bleiben kann [3]. In einem Artikel von Crandall et al. [4] werden weitere Indikatoren aufgezeigt, darunter der Fall, wenn sich der Nucleus von der Phako weg und nicht in deren Richtung bewegt, und die Aspiration des Glaskörpers in die Phakospitze (Tab 1).

Im Artikel von Crandall et al. [4] werden verschiedene Maßnahmen zur Vermeidung einer PCR vorgeschlagen, darunter eine gründliche Hydrodissektion und Hydrodelineation, die Mobilisierung des Nucleus, die Wahl von 0°- und 15°-Phakospitzen, der Einsatz von Maschinen mit Überspannungsschutzsoftware, um ein Springen und die Erfassung der posterioren Kapsel zu verhindern, und entweder die bimanuelle Irrigation und Aspiration oder die Durchführung der Irrigation und Aspiration nach dem Einsetzen der Intraokularlinse zur Sicherung der posterioren Kapsel. Unter den verschiedenen intraoperativen Anzeichen, die zum Nachweis einer PCR während einer Kataraktoperation beitragen, könnte das «Ballerina»-Anzeichen, ein spiralförmiges Nucleus-Fragment, das mit einem Glaskörperstrang verbunden ist, Chirurgen bei der Früherkennung einer PCR helfen.

Die PCR kann zu diversen negativen Resultaten führen. Forschungsarbeiten von Wilczynski et al. [9] weisen darauf hin, dass Patienten mit PCR im Vergleich zu Patienten, die sich einer unkomplizierten Kataraktoperation unterziehen, nach dem Eingriff eine signifikante Verringerung ihres CDVA aufweisen. Ferner besteht ein erhebliches Risiko im Zusammenhang mit der Durchführung eines zusätzlichen Eingriffs, wie der anterioren Vitrektomie. In einer von Ang und White durchgeführten Studie wurde festgestellt, dass dieser Eingriff bei über 60% der Patienten notwendig war [10] und ein erhöhtes Risiko für Glaskörpertrübungen birgt [3]. Im vorliegenden Fall ging es auch um die Durchführung derartiger Eingriffe und das anschließende Auftreten von Glaskörpertrübungen. Die Notwendigkeit eines zusätzlichen Eingriffs stellt ein Risiko für das Sehvermögen der Patienten dar. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um den Zusammenhang zwischen zusätzlichen Eingriffen nach der PCR während der Phakoemulsifikation und einem verminderten Sehvermögen zu bestimmen. Eine der klinischen Folgen der PCR sind die zusätzlichen Kosten, die dem Patienten, der Klinik und dem Versicherer entstehen. Laut Ryburn et al. [11] übersteigen die Gesamtkosten für die Durchführung einer singulären PCR 1100 USD, was in erster Linie auf die längere Dauer im Operationssaal, ergänzende postoperative Konsultationen, Eingriffe und diagnostische bildgebende Untersuchungen zurückzuführen ist. Dies wird beispielhaft veranschaulicht in unserem Fall, in dem der Patient für die augenärztliche Nachsorge und bildgebende Untersuchungen die Klinik erneut aufsuchen musste.

Zusammengefasst stellt diese Fallstudie ein intraoperatives Anzeichen der PCR vor, das auch «Ballerina»-Anzeichen genannt wird. Dabei handelt es sich um ein spiralförmiges Nucleus-Fragment, das mit einem Glaskörperstrang verbunden ist. Wir glauben, dass dieses Anzeichen Chirurgen auf der ganzen Welt, die Kataraktoperationen durchführen, dabei helfen kann, die Erkennung und Behandlung von PCR zu verbessern.

Diese Studie erfordert keine Genehmigung einer Ethik-Kommission gemäß lokalen oder nationalen Richtlinien. Der Patient hat schriftlich sein Einverständnis zur Veröffentlichung der Einzelheiten seines medizinischen Falles und der dazugehörigen Bilder gegeben.

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

Die in diesem wissenschaftlichen Artikel vorgestellte Forschung hat keine finanzielle Unterstützung oder Förderung von externen Quellen oder Organisationen erhalten.

Dan Ramon und Asaf Achiron haben den Eingriff durchgeführt und den Artikel bearbeitet. Nadav Shemesh hat den Artikel verfasst und die Abbildungen und den Film bearbeitet.

Alle Daten, die während dieser Studie erzeugt oder analysiert wurden, sind in diesem Artikel enthalten. Weitere Anfragen können an den Korrespondenzautor gerichtet werden.

Ramon D, Shemesh N, Achiron A (2024). Supplementary Material for: The ‘Ballerina’ sign: posterior capsular rupture during cataract surgery. Karger Publishers. Dataset. https://doi.org/10.6084/m9.figshare.25562325.v1.