Purpose: To evaluate socket outcomes of enucleation for uveal melanoma. Methods: This study was a retrospective chart review conducted in December 2022 of all patients who underwent enucleation surgery for uveal melanoma between 2010 and 2015 in the Royal Victoria Eye and Ear Hospital, to evaluate socket outcomes including completion of revision surgery, type of surgery, and completion of multiple revision surgeries, and potential associations. Results: Between June 2010 and December 2015, 72 patients underwent enucleation for uveal melanoma in the ocular oncology service, including 25 females and 47 males, mean age 65, range 11–91 years old. There were 68 primary enucleations and 4 secondary enucleations. Complete follow-up data was available for mean 4 years, range 1–11 years. Fourteen patients underwent further surgery, including one exenteration for local recurrence. Oculoplastic surgery (n = 6, 8%), implant exposure repair (n = 3, 6%), and orbit volume expanding surgery (n = 4, 6%) were also performed. Eight patients (11%) underwent one further surgery and five patients (7%) underwent a series of procedures. There was a significant association with younger age at enucleation (age <65) with undergoing further surgery (p = 0.03, Fisher’s Exact Test (FET)), and also an association of younger age with undergoing multiple further surgeries (p = 0.02, FET). There was no association found with other predictor variables, including primary versus secondary enucleation status. Most patients (75%) with PESS underwent more than one surgery. Conclusion: Post enucleation surgery 82% of patients did not undergo further surgery, but younger patients were more likely to undergo anophthalmic socket revision or oculoplastic surgery. Management of post enucleation socket syndrome was challenging and usually involved a series of procedures.

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Abstract aus Quigley C, Elshelmani H, Fajin G, et al.: Socket outcomes following enucleation for uveal melanoma: post enucleation socket syndrome can be challenging. Eye (Lond) 2024;38:192–197.

Einleitung

Das Post-Enucleation Socket Syndrome (PESS) wird durch eine Reihe von Merkmalen der anophthalmischen Orbitahöhle einschließlich eines tiefen Oberlidsulkus, Ptosis, Enophthalmus des künstlichen Auges, Unterliddehnung und -laxität und einen postero-superioren Fall der Prothese definiert. Als ursächlich wurde die Atrophie des Orbitagewebes, insbesondere des Fettgewebes angesehen. Neuere Studien, die hochauflösende Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie verwendeten oder histopathologische Analysen durchführten, stellten keine orbitale Fettatrophie fest, aber eine Rotationsverschiebung des orbitalen Gewebes von superior nach posterior und von posterior nach inferior, zusammen mit der Retraktion der extraokularen Muskeln [1]. Probleme mit der Augenhöhle nach der Enukleation können den Komfort und das Aussehen von Augenprothesen beeinträchtigen, zusätzliche Ängste und Beschwerden bei den Patienten hervorrufen und die chirurgische Korrektur erheblich erschweren. Zu den Problemen nach der Enukleation gehören neben Trockenheitsbeschwerden die Exposition des Implantats, bei der die konjunktivale Bedeckung des Implantats beschädigt wird, die Extrusion oder Migration des Implantats und das PESS. Die Häufigkeit dieser Komplikationen variiert in verschiedenen Serien stark; eine Exposition wurde in 1–22% [2] beschrieben, eine Extrusion in 0–7% [2, 3], und ein PESS wurde nach 11–16% der primären Enukleationen und bis zu 45% der sekundären Enukleationen beschrieben [4, 5].

In der vorliegenden Studie war es das Ziel, die Augenhöhle nach der Enukleation hinsichtlich des kosmetischen Ergebnisses sowie der Art und Häufigkeit von Revisionseingriffen zu bewerten.

Die Mehrheit der Patienten (82%) musste sich keinem weiteren Eingriff nach der Enukleation unterziehen. Bei 18% der enukleierten Patienten wurden weitere Eingriffe notwendig – nach Freilegung des Implantats (23%), Fehlstellungen des Augenlids (46%) und PESS (31%). Ein Patient musste sich bei Melanomrezidiv der Augenhöhle einer Exenteration unterziehen. Wenn es zu einem Revisionseingriff kam, war meist ein Eingriff ausreichend, außer bei PESS, hier waren in 75% der Fälle mit PESS mehrere Revisionseingriffe notwendig. Abbildung 1 zeigt die unterschiedlichen Gründe für eine Revision.

Die Revisionsoperationen wurden in folgende Kategorien eingeteilt: 1) okuloplastische Eingriffe, wenn ein Lid- oder kleinerer Bindehauteingriff durchgeführt wurde, einschließlich Ektropiumkorrektur und/oder Ptosiskorrektur, 2) Implantatfreilegungsoperationen, wenn eine Bindehautdehiszenz operiert oder ein Sklera-Patch-Transplantat durchgeführt wurde, und 3) orbitale Eingriffe, wenn ein Dermisfetttransplantat oder ein volumenerweiterndes Orbitalimplantat eingesetzt wurde.

Ein jüngeres Alter von < 65 Jahren wurde als Risikofaktor für einen oder mehrere Revisionseingriffe herausgearbeitet. Es gab einen Trend zu einem Zusammenhang zwischen Rauchen in der Vorgeschichte und wiederholten Operationen. Andere demografische, medizinische und chirurgische Risikofaktoren, einschließlich Geschlecht, Diabetesstatus, perioperative Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulantien, der Enukleationsgrund ob Sekundär- oder Primäreingriff, waren nicht mit einer erneuten okuloplastischen oder Augenhöhlenoperation oder mehreren Wiederholungseingriffen assoziiert.

Diskussion

Beim Risikofaktor jüngeres Alter lässt sich mutmaßen, dass Patienten im erwerbsfähigen Alter kritischer hinsichtlich des kosmetischen Ergebnisses sind. Ein Volumenverlust durch Atrophie oder Verschiebung und Retraktion ist teilweise unvermeidlich. Daher sollte das Orbitaimplantat adäquat groß gewählt werden. In der hiesigen Studie wurde einzig und allein nur eine 20-mm-Plombe verwendet. Diese 20-mm-Plombe ist sicherlich die bei Erwachsenen am häufigsten verwendete, aber auch größere Größen wie z.B. die Verwendung einer 22-mm-Plombe sind gar nicht selten. Die Autoren gaben an, ihr Prozedere hinsichtlich der Auswahl der Implantatgröße nach ihren Studienergebnissen zu ändern.

Die Behandlung des PESS erforderte in dieser Kohorte am häufigsten eine Reihe von chirurgischen Eingriffen, was deutlich macht, dass das Problem komplex und zeitaufwändig sein kann.

Die Behandlung eines PESS umfasst die Korrektur sowohl der Augenhöhle als auch der Weichteile. Kommt es zu einem PESS, sollte daher eine präoperative CT der Orbita durchgeführt werden. So können die Fälle detektiert werden, die eine vorherige Knochenoperation (z.B. Knochentransplantationen oder Orbitalosteotomien) erfordern. Auch kann so präoperativ die notwendige Implantatgröße bestimmt werden. Gerade wenn es zu einem übermäßigen Sulkus des Oberlids gekommen ist, sind oft Knochenrekonstruktionen in Verbindung mit nachfolgenden Weichteilrekonstruktionen notwendig [6].

Quality of life

Durch Studien bei am uvealen Melanom Erkrankten ist bekannt, dass meist weniger als 10% der enukleierten Patienten über ihr Aussehen besorgt waren und die meisten sich im Laufe der Zeit an den Verlust von Gesichtsfeld und Stereopsis gewöhnen. Verglichen mit Patienten, die bestrahlt wurden, verringerten sich die Sehstörungen nach der Enukleation, nahmen aber bei den Patienten zu, die eine Strahlentherapie erhalten hatten, während die Sorgen über Metastasen, den Verlust der Gesundheit und das Wiederauftreten des Tumors in beiden Gruppen abnahmen. Die selbst eingeschätzte Lebensqualität nahm bei beiden Behandlungsarten gleichermaßen ab. Über eine schlechte Lebensqualität berichteten nur etwa 20% der Patienten, meist aufgrund von Faktoren, die nichts mit ihrer Augenerkrankung zu tun hatten, wie zum Beispiel ein schlechter Allgemeinzustand [7, 8].

Wenn Patienten mit der Diagnose einer potenziell tödlichen Erkrankung und ihren Behandlungsoptionen konfrontiert werden, hilft es sehr, ihre Sorgen und Ängste besser zu verstehen. Eine wichtige Information für die Patienten, bei denen eine Enukleation diskutiert werden muss, ist, dass für die deutliche Mehrheit die Enukleation der letzte Eingriff sein wird. Sollte es doch zu einem unbefriedigenden Ergebnis nach Enukleation kommen, stehen vielversprechende, wenn auch aufwendige, operative Möglichkeiten zur Verfügung.

Disclosure Statement

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