Systematische Übersicht über die Methoden und Qualität der Meldung von Komplikationen in Studien zur Beurteilung von innovativen glaukomchirurgischen Verfahren Open Access

In den letzten 10 Jahren gab es in der Welt der Glaukomchirurgie einen Paradigmenwechsel von traditionellen Verfahren wie der Trabekulektomie und Tubusdrainagegeräten zu einer Vielzahl neuer Techniken und Geräte, die in der Lage sein sollen, den Augeninnendruck (IOD) auf weniger invasive Weise zu senken. Diese werden zusammenfassend als mikroinvasive Glaukomchirurgie (MIGS) bezeichnet, obwohl es keine allgemein akzeptierte Definition dessen gibt, was mit diesem Begriff bezeichnet werden kann und was nicht. Einer der wichtigsten Grundsätze einiger der neuartigen Verfahren ist, dass sie den IOD zwar nicht so stark senken wie die traditionelle Chirurgie, aber sicherer sind [1], insbesondere bei chirurgischen Eingriffen, die nicht mit einer Filterblase verbunden sind. Dies hat zu einer Veränderung dahingehend geführt, wann die Glaukomchirurgie ausgeführt wird, da MIGS ergänzend zur Kataraktchirurgie zur Verringerung der Tropfenbelastung eingesetzt werden kann, um die Lebensqualität unserer Patienten zu verbessern oder bei leichten bis mittelschweren Erkrankungen. Dies kann bedeuten, dass sich Patienten in einem viel früheren Stadium ihrer Krankheitsgeschichte einer «Glaukomchirurgie» unterziehen, wobei einige Studien sogar MIGS im Rahmen der Diagnose durchführen [2]. Wir müssen daher sicherstellen, dass diese Techniken und Geräte streng auf Sicherheit und Wirksamkeit getestet werden, um sie im vollen Vertrauen, dass sie die beste Option für unsere Patienten sind, empfehlen zu können.

Im Jahr 2019 veröffentlichte die World Glaucoma Association Konsensrichtlinien zur Gestaltung und Meldung von glaukomchirurgischen Studien und nahm in diese auch Richtlinien zur Meldung von Komplikationen auf [3]. Diese enthalten eine Liste standardisierter Definitionen von Komplikationen und Tabellen für die Meldung ihres Auftretens. Es gibt Tabellen für Komplikationen im Zusammenhang mit Trabekulektomie, Drainagegeräten und nicht penetrierender Glaukomchirurgie, aber keine, die sich speziell auf MIGS beziehen.

Eine angemessene Meldung und Quantifizierung des Schweregrads von Komplikationen ist ein wichtiger Aspekt bei der Bewertung chirurgischer Innovationen. Sii et al. [4] wiesen auf Mängel bei der Meldung von Komplikationen in glaukomchirurgischen Studien hin. Diese Übersichtsarbeit ermittelte Studien, die vor 2017 veröffentlicht wurden. Jedoch wurde seitdem über eine Reihe von Studien zur Bewertung von MIGS berichtet.

In dieser Studie haben wir ermittelt, wie über Komplikationen berichtet wurde und welche Qualität die Berichterstattung in MIGS-Studien hatte.

Wir ermittelten systematische Übersichtsarbeiten und randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zu chirurgischen Eingriffen bei Glaukom. Das Protokoll für diese Übersichtsarbeit wurde in der Online-Datenbank PROSPERO (CRD42021278766) regis­triert.

Der Cochrane Eyes and Vision United States Satellite unterhält eine Datenbank mit systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen (von Cochrane und anderen Organisationen) im Bereich Sehforschung und Augenheilkunde. Die vollständige Suchstrategie für diese Datenbank wurde an anderer Stelle veröffentlicht [5]. Wir haben diese Strategie durch eine systematische Suche nach RCTs der letzten 5 Jahre, vom 1. Januar 2016 bis zum 16. Juni 2021, ergänzt. Die elektronischen Datenbanken Cochrane Library, Medline, Embase, Scopus und ClinicalTrials.gov wurden verwendet. Die Suche wurde jeweils von einem Prüfarzt durchgeführt und von einem leitenden Prüfarzt validiert. Diese effiziente Methodik ist validiert, was beweist, dass systematische Übersichtsarbeiten nicht unbedingt eine unabhängige doppelte Abstraktion erfordern [6].

Die relevante Population waren erwachsene Patienten mit Glaukom jeglicher Art mit oder ohne gleichzeitig bestehende Katarakt. Als Eingriff betrachteten wir jede neuartige Glaukomchirurgie, einschließlich MIGS-Verfahren, die aus einem beliebigen Grund durchgeführt wurde, entweder allein oder in Kombination mit einer Kataraktchirurgie. Wir schlossen Studien aus, in denen die Ergebnisse der traditionellen Glaukomchirurgie (d.h. Trabekulektomie oder Modifikationen der Trabekulektomie wie Ex-Press-Shunt, Einführung eines Glaukom-Drainagegeräts), von Eingriffen bei angeborenem Glaukom und nach Lasertherapie bewertet wurden.

Als vergleichenden Faktor haben wir jede Kontrolle oder alternative Eingriffe einbezogen.

Für jede Studie wurden die ermittelten Daten zur Meldung von Komplikationen von einem Prüfarzt extrahiert und von einem zweiten Prüfarzt anhand der Kriterien der CONSORT-Erweiterung für Schäden überprüft [7]. Wir haben die Daten weder erneut extrahiert noch das Biasrisiko der einzelnen Studien in den Übersichtsarbeiten neu bewertet.

Die CONSORT-Erweiterung für Schäden enthält 10 Empfehlungen zur Meldung von schadensrelevanten Themen. Einige davon sind recht breit gefasst und wurden daher unterteilt, um die Qualität der Datenerfassung und ihre Einfachheit zu verbessern (Tab 1) [8]. Jedes Element wurde als 0 (Nein) oder 1 (Ja) markiert. Wenn eine Studie über ein veröffentlichtes Studienprotokoll verfügte, wurde auch auf dieses zugegriffen, um weitere Informationen zu erhalten. Jeder Widerspruch unter den überprüfenden Autoren wurde im Rahmen einer Diskussion beigelegt, um die Konsistenz über alle Studien hinweg zu gewährleisten. Für die Anzahl der abgeschlossenen Checklistenelemente für jede Studie und für die Anzahl der abgeschlossenen Studien für jedes Checklistenelement wurden einfache deskriptive Statistiken berechnet.

Abbildung 1 zeigt das PRISMA-Flussdiagramm und Tabelle 2 gibt eine Liste der in den Datenbanken ermittelten Studien wieder, einschließlich 13 systematischer Übersichtsarbeiten über Glaukome.

Insgesamt 21 Studien wurden als geeignet für die Einbeziehung ermittelt. Von den 21 einbezogenen Studien untersuchten 14 iStent, 1 Trabectome, 3 Hydrus, 1 Cypass, 1 PreserFlo MicroShunt und 1 Studie die Excimer-Laser-Trabekulotomie (Tab 2).

Die durchschnittliche Anzahl der von den Studien erfüllten Punkte der CONSORT-Checkliste für Schäden betrug 10 von 16 (63%, Bereich 2–15). Keine der Studien verwendete ein validiertes Instrument zur Meldung des Schweregrads, nur 4 Studien hatten eine Liste oder Definition der unerwünschten Ereignisse und nur 4 unterschieden zwischen erwarteten und unerwarteten Ereignissen (Abb. 2). Die Art und Weise sowie der Zeitpunkt der Erhebung von Schadensdaten waren gut dokumentiert, wobei 19 von 21 Studien darüber berichteten (90%). Allerdings wurden die Zuordnungsverfahren und die Regeln für die Überwachung und den Abbruch bei 2 bzw. 3 von 21 Studien schlecht erfasst. Eine Analyse der Schäden wurde in 19 von 21 Studien (90%) durchgeführt. Der Rückzug von Teilnehmenden wurde in 10 von 21 Studien erfasst, jedoch variierte die Qualität dieser Meldungen und es war nicht immer ersichtlich, warum oder wann die Teilnehmenden ausschieden. In 19 von 21 Studien wurden geeignete Metriken für die Meldung von Raten unerwünschter Ereignisse verwendet, aber in nur 4 Studien wurde versucht, diesen unerwünschten Ereignissen einen Schweregrad zuzuordnen. In 4 von 21 Studien wurde eine Subgruppenanalyse der Schäden durchgeführt, wobei 18 von 21 Studien so eingeschätzt wurden, dass sie eine ausgewogene Diskussion der Schäden durch den Eingriff lieferten.

Mit der Einführung neuartiger Operationstechniken ist eine Bewertung bezüglich Wirksamkeit und Schäden für Chirurgen und Patienten unerlässlich, um verschiedene Verfahren vergleichen und auswählen zu können.

Wenn wir an die wichtigsten Grundsätze der Medizin zurückdenken, ist das Konzept «primum non nocere» oder «erstens nicht schaden» ein Eckpfeiler der modernen Praxis. Wir müssen daher anerkennen, dass die Meldung von chirurgischen Komplikationen eine der wichtigsten Kennzahlen bei der Bewertung einer neuen chirurgischen Technik oder eines neuen chirurgischen Geräts ist. Die CONSORT-Erweiterung für Schäden wurde zur Unterstützung einer strukturierten Berichterstattung in dieser wichtigen Domäne entwickelt. Aus unserer Übersichtsarbeit geht hervor, dass die meisten Studien versuchen, schadensbezogene Daten als Teil ihres Ansatzes zu betrachten. Es ist jedoch offensichtlich, dass einige Faktoren nicht vorhanden sind, die dies unterstützen würden. Keine der Studien verwendete ein validiertes Instrument, um den Schweregrad zu melden, und nur sehr wenige nutzten eine Liste oder Definitionen. Wir sind der Ansicht, dass dies bei der Untersuchung von schadensbezogenen Daten in glaukomchirurgischen Studien zur MIGS sehr hilfreich wäre. Stringa et al. [9] haben kürzlich eine Liste der Komplikationen einer Glaukom­operation veröffentlicht. Diese umfassende Übersicht untersuchte die Benennung von Komplikationen und deren Definitionen über mehrere Studien hinweg, kombinierte ähnliche Komplikationen und erstellte Definitionen für jede einzelne auf der Grundlage von Meinungen der Spezialisten. Dadurch wird ermöglicht, dass zukünftige Studien die gleichen Definitionen verwenden, wodurch ein Vergleich zwischen verschiedenen Techniken in der Glaukomchirurgie möglich wird.

Es ist auch wichtig anzuerkennen, dass RCTs aufgrund ihrer Stichprobengröße möglicherweise nicht in der Lage sind, ungewöhnliche Komplikationen zu ermitteln, wobei sehr große RCTs, die für die Erkennung dieser Komplikationen eingesetzt werden, zu groß und teuer sind. Register, in denen Chirurgen über klinische Ergebnisse und Komplikationen berichten, oder reale Daten sind besser geeignet, um weniger häufige Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen zu ermitteln.

Unsere Studie hat einige Einschränkungen: Es gibt noch nicht viele RCTs, die Schäden in der MIGS beurteilen, und so konnten wir nur eine relativ kleine Anzahl von Studien einbeziehen. Viele MIGS-Techniken sind außerdem recht neu, daher müssen längerfristige Daten zur Sicherheit noch ermittelt werden. Die Stärken sind jedoch die systematische Suche und auch die Verwendung der CONSORT-Erweiterung für Schäden, die eine etablierte Methode zur Meldung von Schäden bei RCTs ist. Diese Studie ergänzt die aktuelle Übersicht über MIGS-Geräte und hebt hervor, dass wir keine belastbaren Nachweise für den Vergleich der Wirksamkeit und Sicherheit verschiedener Geräte haben [10].

AAB entwarf die systematische Übersichtsarbeit, JB und AAB ermittelten Studien für die Einbeziehung und bewerteten ihre Eignung für ihre Inklusion. JB extrahierte und analysierte Daten, die von AAB geprüft wurden. Das Papier wurde unter Anleitung und Korrekturen von AAB durch JB verfasst.

Die Autoren erklären, dass keine Interessenskonflikte bestehen.

Bonnar J, Azuara-Blanco A: Systematic review of the method and quality of reporting of complications from studies evaluating innovative glaucoma surgical procedures. Eye (Lond). 2023;37(9):1774–1777 (doi: 10.1038/s41433-022-02268-z) © 2022. The Author(s) (Übersetzung; Additional Information gekürzt), lizensiert unter CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de).