Diplopie bei einer Patientin mit «verschwommenem Sehen»: ein Fallbericht

Myasthenia gravis (MG) ist eine Autoimmunerkrankung, die die neuromuskuläre Verbindung beeinträchtigt und zu Muskelschwäche mit Müdigkeit (Myasthenie) führt. Wenn die klinischen Manifestationen der MG auf die Augenmuskeln beschränkt sind und nur schwache Augenbewegungen verursachen, spricht man von einer okulären MG (OMG). Mehr als die Hälfte aller MG-Patienten haben anfangs eine isolierte Ptosis, Diplopie oder beides, was als OMG bezeichnet wird, und keine Anzeichen oder Symptome einer Schwäche an anderer Stelle [1]. Die eingeschränkten Augenbewegungen bei OMG können das Eineinhalb-Syndrom imitieren, bei dem sich das eine Auge in der horizontalen Ebene überhaupt nicht und das andere nur teilweise (halb) bewegt, normalerweise beim Blick weg oder nach außen (Abduktion).

Während das Eineinhalb-Syndrom eine zentrale Ätiologie hat und durch einen zerebralen Insult verursacht wird (Schädigung der paramedianen pontinen retikulären Formation und/oder des Nucleus abducens zusammen mit dem medialen longitudinalen Fasciculus auf derselben Seite), ahmt das Pseudo-Eineinhalb-Syndrom das Eineinhalb-Syndrom nach, betrifft aber das periphere Nervensystem. Unter den Pseudo-Eineinhalb-Syndromen sind die Miller-Fisher-Variante des Guillain-Barré-Syndroms und die OMG als vorherrschende Ätiologien anzusehen.

Unser Ziel ist es, die videogestützte Beschreibung einer Patientin zu teilen, bei der eine akute Dyskonjugation der Augenbewegungen diagnostiziert wurde. Nach Ausschluss wichtiger zentraler Ursachen verschwanden die Symptome und die abnormalen Augenbewegungen fast vollständig, als Pyridostigmin verabreicht wurde. Dieser Fall ist auch deshalb interessant, weil Kopfschmerzen, eine Schwellung des linken Auges bei der Vorstellung, eine orbitale Cellulitis und eine kavernöse Sinusthrombose ebenfalls ausgeschlossen werden mussten.

Die ersten etwa 27 Sekunden zeigen signifikante Defekte in der Abduktion und Adduktion des rechten Auges. Das rechte Auge bewegte sich nicht in der horizontalen Ebene und das linke Auge konnte nicht adduziert (nach innen bewegt) werden, obwohl die Bewegung nach außen (Abduktion) normal war. Außerdem hing das linke Oberlid herab (Ptosis) und das linke Auge konnte beim Blick nach oben nicht vollständig gehoben werden, wobei ein positives Cogan-Lidschlagzeichen festgestellt wurde. (Beim Cogan-Lidschlagzeichen hebt und senkt sich das betroffene Augenlid schnell (um 1 mm oder mehr), sodass das Lid zu zucken scheint.) Die folgenden Abschnitte des Videos zeigen eine deutliche Verbesserung der Ptosis und der dyskonjugierten Augenbewegungen nach Verabreichung von 120 mg Pyridostigmin.

Eine afroamerikanische Frau in den Fünfzigern mit einer Vorgeschichte von Bluthochdruck stellte sich mit Beschwerden über verschwommenes Sehen in den letzten 2 Wochen in unserer Ambulanz vor. Ihre Symptome wurden von Gesichtsschmerzen und generalisierten Kopfschmerzen begleitet. Sie verneinte Fieber, Sprech- oder Schluckbeschwerden, Schwäche oder Taubheit, Gangstörungen usw. Sie verneinte auch frühere Infektionen oder Impfungen. Die körperliche Untersuchung bei der Erstvorstellung ergab eine Schwellung des linken Oberlides. Ihre extraokulären Bewegungen zeigten Defekte in der Abduktion und Adduktion des rechten Auges (das rechte Auge bewegte sich nicht in der horizontalen Ebene) und das linke Auge konnte nicht adduziert (nach innen bewegt) werden, obwohl die Bewegung nach außen (Abduktion) normal war. Das linke Oberlid hing herab (Ptosis) und das linke Auge konnte beim Blick nach oben nicht vollständig gehoben werden, ein Pseudo-Eineinhalb-Syndrom. Es wurde ein positives Cogan-Lidschlagzeichen festgestellt. Das Sehvermögen beider Augen sowie die Ergebnisse einer ausführlichen Funduskopie und einer vollständigen neurologischen Untersuchung waren normal. Unserer Patientin wurde ein Eisbeutel-Test empfohlen, den sie jedoch ablehnte. Die Ergebnisse der Untersuchungen zum Ausschluss zentraler Ursachen mit Computertomografie (CT) der Augenhöhlen, Magnetresonanztomografie (MRT), Magnetresonanzangiografie (MRA) und Magnetresonanzvenografie (MRV) des Gehirns sowie die Blutuntersuchungsresultate waren unauffällig. Nachfolgende Blutuntersuchungen ergaben positive Ergebnisse für Anti-Acetylcholinrezeptor (AChR)-Antikörper, während die Werte für Anti-MUSK- (Antikörper gegen die muskelspezifische Tyrosinkinase) und Anti-GQ1b-Antikörper negativ waren (siehe Tab 1). Rheumafaktoren, Anti-Gleitmuskel-Antikörper, antinukleäre Antikörper und Anti-Schilddrüsen-Antikörper waren negativ. Das Schilddrüsenprofil lag im normalen Bereich.

Die Diagnose einer OMG wurde in Übereinstimmung mit den positiven Anti-AChR-Antikörpern gestellt. Daher wurde untersucht, ob sie auf Pyridostigmin anspricht. Nach Einnahme einiger Tabletten mit 60 mg Pyridostigmin zeigte unsere Patientin eine subjektive und objektive Besserung (gezeigt in Zusatzdatei 1: Video). Im CT-Scan der Brust konnte kein Thymom nachgewiesen werden. Unsere Patientin erhielt 3-mal täglich 30 mg Pyridostigmin, das schrittweise auf 4-mal täglich 120 mg erhöht wurde, zusammen mit 10 mg Prednison, was in den folgenden Wochen zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden führte. 6 Monate später, nachdem das Prednison abgesetzt worden war, entwickelte unsere Patientin eine Diplopie (Doppeltsehen), starke Müdigkeit und Atemnot, weshalb sie stationär aufgenommen und wegen einer myasthenen Krise mit Plasmapherese und intravenösen Immunglobulinen (IVIg) behandelt wurde. Nach Überwindung der myasthenen Krise wurden Infusionen mit Efgartigimod verabreicht, die unserer Patientin halfen, ein normales Leben zu führen.

Von Patienten verwendete Begriffe wie «verschwommenes Sehen» können irreführend sein, wenn es sich stattdessen um eine Diplopie handelt. Bei akuter Präsentation eines Eineinhalb-Syndroms müssen Erkrankungen wie multiple Sklerose, zerebrovaskuläre Unfälle, Infektionen, Traumata, Tumoren und Hirnerkrankungen ausgeschlossen werden. Die OMG und das Miller-Fischer-Syndrom (MFS), eine Variante des Guillain-Barré-Syndroms, sind periphere Ursachen der Diplopie und werden als Pseudo-Eineinhalb-Syndrome bezeichnet. Wenn Areflexie und Ataxie mit einer Ophthalmoplegie einhergehen, muss die Diagnose MFS in Betracht gezogen werden [2, 3]. Antikörper gegen GQ1b sind bei den meisten Patienten mit MFS vorhanden [4].

Die durch Autoantikörper vermittelte Muskelschwäche aufgrund einer Funktionsstörung der neuromuskulären Verbindung (Myasthenie) ist in der Regel eine erworbene Erkrankung und wird als Myasthenia gravis (MG) bezeichnet. Interessanterweise präsentieren sich 50% aller Patienten mit MG zunächst als OMG [2, 5]. Diplopie aufgrund einer Schwäche der extraokulären Muskulatur ist ein auffälliges Merkmal der OMG. Die Schwäche kann einen einzelnen oder mehrere extraokulare Muskeln eines oder beider Augen betreffen. Obwohl der Eisbeutel-Test nicht diagnostisch ist, kann er als Teil einer neurologischen Untersuchung bei Patienten mit hängenden Augenlidern (Ptosis) eingesetzt werden. Bei Verdacht auf OMG kann das Auflegen eines Eisbeutels auf das Oberlid die Ptosis vermindern. Der Test basiert auf dem physiologischen Prinzip, dass sich die neuromuskuläre Übertragung bei niedrigeren Muskeltemperaturen verbessert. Daher kann die Ptosis bei Patienten mit MG durch direkte Kühlung der Lidmuskeln vorübergehend überwunden werden. Die Sensitivität scheint bei Personen mit ausgeprägter MG-bedingter Ptosis bei etwa 80% zu liegen [6]. Der Edrophonium-Test (Tensilon-Test) wird nicht mehr zur Beurteilung von MG verwendet. Wird die Diagnose OMG in Betracht gezogen, kann ein positiver Eisbeutel-Test den Verdacht erhärten. Der nächste Schritt wäre dann der Test auf Anti-AChR-Antikörper, der bei positivem Ergebnis die Diagnose OMG bestätigt. Sinnvoll ist auch eine Untersuchung auf Antikörper gegen die muskelspezifische Tyrosinkinase (MUSK). Sind diese Tests negativ und besteht ein starker Verdacht, sollte als nächster Schritt eine Elektromyografie mit schneller Nervenstimulation (RNS) oder eine Einzelfaser-Elektromyografie (SFEMG) durchgeführt werden. Wenn Serum-Antikörpertests und Elek­tromyografie nicht zur Klärung der Diagnose beitragen, können weitere Tests erforderlich sein, die eine Bildgebung des zentralen Nervensystems zusammen mit einer Liquoruntersuchung umfassen, um strukturelle Störungen des zentralen Nervensystems und entzündliche Erkrankungen auszuschließen. Um die Symptome der Diplopie zu lindern, können entweder eine Augenklappe oder spezielle Linsen verwendet werden. Obwohl Pyridostigmin, ein Anticholinesterase-Medikament, am häufigsten zur Behandlung der MG eingesetzt wird, ist es nur selten bei Diplopie infolge von OMG wirksam. Es wird empfohlen, Pyridostigmin bei leichten Fällen von OMG oder als symptomatische Zusatzbehandlung bei mittelschwerer oder schwerer OMG einzusetzen. Interessanterweise verbesserte sich die Diplopie unserer Patientin über mehrere Monate hinweg deutlich. Eine immunsuppressive Behandlung wird bei schwerer OMG empfohlen, obwohl ihr Einsatz umstritten ist. Prednison wird häufig zur Linderung der Symptome eingesetzt. Interessanterweise deuten einige Studien sogar darauf hin, dass die Behandlung mit Kortikosteroiden das Fortschreiten der generalisierten MG (GMG) verlangsamen kann [7]. Wenn Patienten mit OMG nicht auf Prednison ansprechen, können Zweitlinien-Immunsuppressiva wie Mycophenolatmofetil, Azathioprin, Rituximab und Cyclosporin eingesetzt werden. Efgartigimod alfa, ein neonataler Fc-Rezeptorantagonist, ist ein Fc-Fragment-Molekül für IgG-Antikörper, das den Abbau von IgG-Autoantikörpern fördern soll [8] und bei Patienten mit positiven Anti-AChR-Antikörpern eingesetzt werden kann. Eine Thymektomie ist bei Patienten mit Thymom und Myasthenie erforderlich, obwohl sie auch bei Patienten mit GMG ohne Thymom erwogen werden kann, da mehrere Fallserien ein ähnliches Ansprechen auf eine Thymektomie bei OMG und GMG gezeigt haben [9].

Ein ähnliches Erscheinungsbild kann bei der Basedow-Krankheit auftreten, die eine konstriktive Ophthalmopathie verursacht. Sie unterscheidet sich jedoch von der MG durch das Fehlen einer Ptosis. Andere Merkmale der Basedow-Krankheit wie Proptosis, Lidretraktion, verzögerter Lidschlag und periorbitales Ödem werden bei der OMG nicht beobachtet. Andere Differenzialdiagnosen für OMG sind chronische Erkrankungen mit langsamer Progredienz, wie die «chronisch progressive externe Ophthalmoplegie» und das «Kearns-Sayre-Syndrom», beides mitochondriale Erkrankungen. Weitere Differenzialdiagnosen sind die myotone Dystrophie, die okulopharyngeale Dystrophie und strukturelle Erkrankungen des Hirnstamms wie Aneurysmen und paraselläre Tumoren.

Bei unserer Patientin, die sich mit «verschwommenem Sehen» vorstellte, wurde eine binokulare Diplopie aufgrund erheblicher dyskonjugierter Augenbewegungen diagnostiziert. Nach sorgfältigem Ausschluss zentraler Ursachen, einer orbitalen Zellulitis und einer Schwellkörperthrombose kamen wir zu dem Schluss, dass ihr Zustand peripher bedingt war. Ihre Serologien und ihr Erscheinungsbild bestätigten die Diagnose einer OMG. Wie in den meisten Fällen entwickelte sich auch bei unserer Patientin während der Einnahme von Pyridostigmin eine GMG. Efgartigimod-Infusionen, die nach der Genesung von einer myasthenen Krise verabreicht wurden, haben unserer Patientin geholfen, wieder ein normales Leben zu führen.

Die Original-Online-Version enthält Zusatzmaterialien und ist unter folgendem Link abrufbar: https://doi.org/10.1186/s13256-023-04089-4. Zusatzdatei 1 (Video): Mit Pyridostigmin korrigierte dyskonjugierte Augenbewegungen.

Die Autoren danken der Patientin für ihre Teilnahme an dieser Fallstudie.

Die Autoren erhielten keine finanzielle Unterstützung für die Veröffentlichung dieses Artikels.

Alle Daten, die im Rahmen dieser Studie generiert wurden, können durch direkte Kommunikation mit dem Korrespondenzautor und mit Zustimmung aller Mitglieder des Forschungsteams eingesehen werden.

AH war der behandelnde Arzt der Patientin. Das Manuskript wurde von AH und OM verfasst und von YJ und MR kritisch durchgesehen und modifiziert. Alle Autoren haben die endgültige Fassung des Manuskripts gelesen, diskutiert und genehmigt. Alle Autoren haben das Manuskript in seiner finalen Fassung gelesen und genehmigt.

Für diese Art von Studie war keine Genehmigung erforderlich. Die Patientin hat ihr schriftliches Einverständnis zur Teilnahme an dieser Studie gegeben.

Für die Veröffentlichung dieses Fallberichts und der begleitenden Bilder wurde eine schriftliche Einverständniserklärung der Patientin eingeholt. Eine Kopie der schriftlich erteilten Einwilligung liegt beim Chefredakteur des Journal of Medical Case Reports zur Einsichtnahme vor.

Die Autoren erklären, dass keine Interessenskonflikte gemeldet werden müssen.

Anil Harrison, Onkar Mudhar, Jun Yoo, Mayank Rampal: Rampal M. Diplopia in a patient presenting with «blurred vision»: a case report. J Med Case Rep. 2023 Sep 8;17(1):402 (DOI: 10.1186/s13256-023-04089-4). © 2023 Die Autoren (Übersetzung; Abkürzungsverzeichnis gekürzt), lizensiert unter CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de).