Blickdiagnose

Eine 43-jährige Frau wurde zur Beurteilung eines Röntgenbildes der Brust überwiesen, das retikulonoduläre Schatten in den mittleren Lungenbereichen zeigte (Abb. 1). Sie klagte über einen unproduktiven Husten und leichte Dyspnoe bei Anstrengung. Sie bemerkte auch zunehmende Arthralgien und gelegentliche Schweißausbrüche seit einem Jahr. Sie verneinte einen Gewichtsverlust. 6 Jahre vor der Vorstellung hatte sie sich einer transabdominalen Hysterektomie und einer bilateralen Salpingo-Oophorektomie wegen Endometriose unterzogen. Sie hatte 25 Jahre lang täglich eine Schachtel Zigaretten geraucht. Sie war examinierte Krankenschwester und arbeitete in Teilzeit bei einem Kieferchirurgen. Sie erzählte, dass ihre Mutter Jahre zuvor an einem bronchogenen Karzinom gestorben sei.

Bei der körperlichen Untersuchung waren die Vitalparamenter: Temperatur 97,7 °F; Puls 76 Schläge/min; Atemfrequenz 16/min und Blutdruck 90/70 mm Hg. Sie war gut genährt. Es war keine zervikale, axilläre oder inguinale Lymphadenopathie vorhanden. Die Untersuchung der Lunge ergab klare Atemgeräusche ohne mühsame Atmung. Die Herz- und Bauchuntersuchungen waren normal. Die Untersuchung der Extremitäten ergab keine Ödeme, Trommelschlegelfinger oder Zyanose.

Die Anzahl der weißen Blutkörperchen betrug 12,2 Zellen/ml mit einem normalen Unterschied. Der anti-doppelsträngige DNA-Antikörper war negativ, der antinukleäre Antikörper bei 1:160 mit einem gesprenkelten Muster positiv. Die Sedierungsrate der Erythrozyten betrug 26 mm/h und ein Angiotensin-konvertierender Enzymspiegel lag innerhalb normaler Grenzen. Ein Tuberkulin-Hauttest war negativ. Gewonnene arterielle Blutgase unter Raumluftbedingungen im Ruhezustand zeigte normale Sauerstoffanreicherung und Säurebasiswerte. Es gab leichte Hypoxämie mit einer akuten respiratorischen Azidose nach 3 min (50 W) Bewegung: pH, 7,34; PCO2, 47;PO2, 68. Erste Lungenfunktionstests ergaben eine leichte Luftstromobstruktion mit einer leicht reduzierten Diffusionskapazität.

Vor der Überweisung hatte sich die Patientin einer faseroptischen Bronchoskopie unterzogen, die keine endobronchialen Läsionen zeigte. Bürstenbiopsien und Waschungen aus dem rechten Oberlappen zeigten keine bösartigen Zellen und seltene gutartige Bronchialzellen. Versuche bei transbronchialen Biopsien ergaben eine endobronchiale Schleimhaut mit verdickter Basalmembran, die auf chronische Bronchitis hinweist. Ein nach Bronchoskopie erhaltener Thorax-CT-Scan ergab mehrere schlecht definierte Knoten in den mittleren und oberen Lungenbereichen sowie paratracheale, hiläre und subcarinale Lymphadenopathie (Abb. 2).

 

retikulonoduläres interstitielles Muster im mittleren und oberen Bereich beider Lungenflügel.

Abb. 1. Die posteroanteriore Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigt ein retikulonoduläres interstitielles Muster im mittleren und oberen Bereich beider Lungenflügel.

 

Kontrastverstärkter Thorax-CT-Scan

Abb. 2. Kontrastverstärkter Thorax-CT-Scan (Lungenfenster) zeigt schlecht definierte knotige und lineare Verdichtungen, wobei die mittleren und oberen Lappen beidseitig dominieren. Beachten Sie die nicht betroffenen unteren Lungenzonen.

 

Wie lautet Ihre Diagnose? Welche weitere Vorgehensweise würden Sie in Betracht ziehen?

Übersetzung aus Respiration. 2003;70:224–228.

 

Die Diagnose: Lungen-Langerhans-Zell-Histiozytose

Eine videogestützte thorakoskopische Biopsie des rechten Mittellappens zeigte sternförmige granulomatöse Herde interstitieller Fibrose und Cluster von Langerhans-Zellen (LC) innerhalb fibröser Läsionen (Abb. 3, Hochleistungsansicht). LC stark positiv immunzytochemisch auf CD1a-Antigen gefärbt (Abb. 4).

Die LC-Histiozytose umfasst ein Spektrum von Erkrankungen, die durch monoklonale Proliferation und Infiltration von Organen durch LC gekennzeichnet sind. Die pulmonale LC-Histiozytose (PLCH) bei Erwachsenen wirkt sich auf das pulmonale und nicht-pulmonale Organsystem aus. Die Inzidenz und Prävalenz der Erkrankung sind unbekannt. Keine bekannten genetischen, beruflichen oder geografischen prädisponierenden Faktoren werden identifiziert. Eine leichte männliche Dominanz tritt in der pädiatrischen Population auf, aber neuere Berichte bei Erwachsenen deuten entweder auf keine Geschlechtsüberlegenheit oder eine leichte Überlegenheit bei Frauen hin [1]. Zigarettenrauch ist bei Erwachsenen (90% der Fälle) stark mit PLCH assoziiert [2].

 

Mikroskopische Aufnahme einer Lungenbiopsie aus dem rechten Mittellappen

Abb. 3. Mikroskopische Aufnahme einer Lungenbiopsie aus dem rechten Mittellappen, die Cluster von Langerhans-Zellen innerhalb der faserigen Läsionen (High-Power) zeigt. Hämatoxylin-Eosin.

 

Mikroskopische Aufnahme von Lungengewebe mit positiver CD1a-Antigenfärbung der Langerhans-Zellen.

Abb. 4. Mikroskopische Aufnahme von Lungengewebe mit positiver CD1a-Antigenfärbung der Langerhans-Zellen.

 

Für die Pathogenese von PLCH durch dessen Assoziation mit dem Zigarettenrauchen werden mehrere Hypothesen vorgeschlagen. Aguayo et al. [3] schlugen eine Verknüpfung mit der Aktivierung alveolarer Makrophagen vor, die aus bombesinähnlichen Peptiden resultieren, die aus neuroendokrinen Zellen der Atemwege entstehen. Die Aufnahme von Zigarettenrauch-assoziierten Antigenen durch LC kann die lokale Expansion von T-Lymphozytenpopulationen fördern, die anschließend B-Lymphozyten aktivieren, um IgG und Immunkomplexe zu sezernieren, die Lungenschäden fördern [2]. Die Tatsache, dass PLCH in einem minimalen Prozentsatz der gesamten Raucherpopulation vorkommt, weist auf andere genetische oder ökologische Faktoren hin, die eine Schlüsselrolle bei seiner Entwicklung spielen müssen [2].

Die Konfidenzniveaus für die Diagnose von PLCH basieren auf empfohlenen Klassifikationen der Writing Group der Histiozyten-Gesellschaft. Eine mutmaßliche Diagnose wird durch Lichtmikroskopie vorgeschlagen, die Knötchen und eosinophile Granulome (d.h. Eosinophile, die von einer histiozytären Reaktion umgeben sind) zeigt. Die Diagnose wird durch immunhistochemische Studien mit positiver Färbung auf S-100-Protein und das CD1a-Antigen bestätigt [4]. Weiterer Wert wird durch die elektronenmikroskopische Auffindung von klassischen Birbeck-Granulaten (penta-laminare, stabförmige intrazelluläre Strukturen) gewonnen [2]. Das langfristige Ergebnis von PLCH ist die parenchymale Lungenzerstörung und das „Waben“, charakterisiert durch Luftraumvergrößerung und Hyperinflation [2]. Fünfundzwanzig Prozent der Patienten mit PLCH können asymptomatisch sein. Häufige Symptome sind jedoch unproduktiver Husten, anstrengende Dyspnoe, Hämoptyse (weniger als 5% der Fälle) und konstitutionelle Symptome wie Fieber und Gewichtsverlust in 30% der Fälle [5]. Dyspnoe bei Anstrengung und verminderte körperliche Leistungsfähigkeit bei fortgeschrittener PLCH sind die Folge einer pulmonalen Hypertonie, die durch eine proliferative pulmonale Vaskulopathie entsteht, ein Phänomen, das unabhängig von der Schädigung der kleinen Atemwege und des Lungenparenchyms ist [5]. Lungenfunktionsstörungen mit PLCH hängen vom Ausmaß der Lungenbeteiligung ab und reichen von leichter Luftstrombehinderung bis hin zu gemischten restriktiven und obstruktiven Merkmalen. Die reduzierte Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität (DLCO) ist eine konsistente Abnormität, die in 60–90% der Fälle vorhanden ist und gut mit den körperlichen Leistungseinschränkungen korreliert [2]. Röntgenuntersuchungen zeigen, dass PLCH eine klare Vorliebe für mittlere und obere Lungenzonen hat, in einigermaßen symmetrischer bilateraler Verteilung mit Aufspreizung der Lungenbasen vorkommt [2, 7]. Eine hochauflösende CT-Untersuchung des Brustkorbs ist für die weitere Definition unerlässlich [8–11]. Eine unkomplizierte röntgenologische Darstellung von PLCH ist ein asymptomatischer, zufälliger solitärer Lungenknoten ohne interstitiale Lungenerkrankung [4, 12]. Spontaner Pneumothorax tritt in 10% der Fälle als Erstpräsentation auf [6].

Diagnostische Ansätze zielen darauf ab, Zusammenhänge mit ähnlichen klinischen und radiologischen Darstellungen auszuschließen. Eine signifikante Erhöhung der LC-positiven CD1a-Färbung von Zellen, die in bronchoalveolärer Flüssigkeit gewonnen wurden (d.h. mehr als 5%), wird im entsprechenden klinischen Kontext als diagnostisch angesehen [2]. Die transbronchiale Biopsie hat eine diagnostische Ausbeute von 10–40% [2]. In vielen Fällen ist jedoch eine offene Lungenbiopsie für die endgültige Diagnose erforderlich.

Die Hauptstütze der Therapie für rauchassoziierte PLCH ist die Raucherentwöhnung [2, 13], die bei den meisten Patienten zur klinischen Stabilisierung und zur radiologischen und physiologischen Verbesserung führt. Abbildung 5 und Tabelle 1 zeigen 9 Monate nach Raucherentwöhnung folgende, niedrige bildgebende Studien und Lungenfunktion bei dem hier vorgestellten Patienten. Obwohl schlecht untersucht, kann das Fortschreiten der Krankheit durch den Einsatz von systemischen Steroiden oder anderen immunsuppressiven Medikamenten verzögert werden [14]. Chemotherapie wurde bei Multisystemkrankheiten eingesetzt, und eine kürzlich randomisierte eine kontrollierte Studie zum Vergleich von Vinblastin und Etoposid (mit ergänzenden Kortikosteroiden) zeigte gleiche Wirksamkeit [15].

 

PFT Ergebnisse

Tab. 1. PFT-Ergebnisse

 

CT-Untersuchung des Brustkorbs

Abb. 5. Eine weitere CT-Untersuchung des Brustkorbs (9 Monate nach der Diagnose) zeigt eine bemerkenswerte Rückbildung der retikulonodulären Veränderungen nach 9-monatiger Raucherentwöhnung. Hochauflösende Bilder zeigen feine restliche interstitielle Veränderungen.

Literatur

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  2. Vassallo R, Ryu JH, Colby TV, et al: Pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis. N Engl J Med 2000;342:1969–1978.
  3. Aguayo SM, Kane MA, King TE, et al: Increased levels of bombesin-like peptides in the lower respiratory tract of asymptomatic ciga- rette smokers (abstract). J Clin Invest 1989;84: 1105.
  4. Aricò M, Egeler RM: Clinical aspects of Langerhans’ cell histiocytosis. Hematol Oncol Clin North Am 1998;12:247–258.
  5. Aubry MC, Wright JL, Myers JL: The pathology of smoking-related lung diseases. Clin Chest 2000;21:11–35.
  6. Fartoukh M, Humbert M, Capron F, et al: Severe pulmonary hypertension in histiocytosis X (abstract). Am J Respir Crit Care Med 2000;161:216.
  7. Hartman TE: CT of cystic diseases of the lung. Radiol Clin North Am 2001;39:1231–1245.
  8. Brauner MW, Grenier P, Mouelhi MM, et al: Pulmonary histiocytosis X: Evaluation with high resolution CT (abstract). Radiology 1989; 172:255.
  9. Moore AD, Godwin JD, Muller NL, et al: Pulmonary histiocytosis X: Comparison of radiographic and CT findings (abstract). Radiology 1989;172:249.
  10. Brauner MW, Grenier P, Tijani K, et al: Pulmonary Langerhans’ cell histicytosis: evolution of lesions on CT scans (abstract). Radiology 1997;204:497.
  11. Bonelli FS, Hartman TE, Swensen SJ, et al: Accuracy of high resolution CT in diagnosing lung diseases (abstract). Am J Roentgenol 1998;170:1507.
  12. Khoor A, Myers JL, Tazelaar HD, et al: Pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis presenting as a solitary nodule (abstract). Mayo Clin Proc 2001;76:209.
  13. Mogulkol N, Veral A, Bishop PW, et al: Pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis: Radiologic resolution following smoking cessation. Chest 1999;115:1452–1455.
  14. Areci RJ, Brenner MK, Pritchard J: Controversies and new approaches to treatment of Langerhans’ cell histiocytosis. Hematol Oncol Clin North Am 1998;12:339–357.
  15. Gadner H, Grois N, Arico M, et al: A randomized trial of treatment for multisystem Langerhans’ cell histiocytosis (abstract). J Pediatr 2001;138:728.
  16. Delobbe A, Durieu J, Duhamel A, et al: Determinants of survival in pulmonary Langerhans’ cell granulomatosis (histiocytosis X). Eur Respir J 1996;9:2002–2006.
  17. Egeler RM, Neglia JP, Pucetti DM, et al: Association of Langerhans’ cell histiocytosis with malignant neoplasms. Cancer 1993;71:865–873.
  18. Bernstrand C: Pulmonary abnormalities at long-term follow-up of patients with Langerhans’ cell histiocytosis (abstract). Med Pediatr Oncol 2001;36:459.
  19. Vassallo R, Ryu JH, Schroeder DR, et al: Clinical outcomes of pulmonary Langerhans’-cell histiocytosis in adults. N Engl J Med 2002;347: 484–490.

 

Übersetzung aus Hector E. Mateo Alpha A. Fowler: ‘My Doctor Said I Had an Abnormal Chest X-Ray...’. Respiration 2003;70:224–228.