Blickdiagnose

Ein 47-jähriger Mann wurde mit zunehmender körperlicher Schwäche, Müdigkeit, starken Kopfschmerzen, Durchfall und Fieber (bis zu 40 °C) ins Krankenhaus eingeliefert; die Symptomatik bestand seit 5 Tagen. Er klagte über Dyspnoe, Husten und ein nicht-eitriges, zähflüssiges Sputum. Dem Patienten waren am Morgen schäumender dunkelbrauner Urin und geschwollene Augenlider aufgefallen. Sein Hausarzt hatte eine Hämaturie und Proteinurie diagnostiziert. Er verabreichte ihm orales Amoxicyllin, das die Symptome nicht besserte. Die Krankheitsgeschichte des Patienten war mit Ausnahme einer Lymphknotentuberkulose in der Kindheit nicht signifikant. Der verheiratete Hausmeister und Hobbygärtner hat 45 Packungsjahre geraucht und trinkt täglich zwei Bier. Er züchtet Schildkröten und Katzen. Es sind keine Allergien bekannt.

Bei der körperlichen Untersuchung ergab sich der Befund eines 47-jährigen Mannes in herabgesetztem Allgemeinzustand, der 74 kg wog und 179 cm groß war (BMI 20,3 kg/m2). An Kopf und Hals zeigte sich ein unspezifischer Ausschlag. Seine Körpertemperatur betrug 39,4 °C, sein Puls 88/min und sein Blutdruck 140/85 mm Hg. Die Atemfrequenz betrug 34/min, und im rechten Mittelfeld waren verstärkte Atemgeräusche zu hören. Bei der Tastuntersuchung stellte sich heraus, dass seine Leber vergrößert war (14 cm in MCL). Der Patient hatte einen unsicheren Gang und war zur Person orientiert, aber nicht konsequent zu Ort und Zeit. Die Reflexe waren normal, aber er zeigte schwache Anzeichen eines Meningismus.

Die Laborergebnisse zeigten eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit von 70 mm in der ersten Die Thorax-Röntgenaufnahmen zeigten ein Infiltrat im rechten Mittelfeld (Abb. 1). Bei der fiberoptischen Bronchoskopie zeigte sich eine schwere chronische Bronchitis, und im rechten Mittel- und Oberlappen wurden kleine Mengen Eiter festgestellt. Die bronchoalveoläre Lavage war negativ auf Pneumocystis carinii, Legionellen, Mykoplasmen, CMV und Adenovirus. Die Anfärbung auf säurefeste Bazillen ergab ebenfalls negative Ergebnisse. Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens zeigte einen Normalbefund, mit Ausnahme einer leicht vergrößerten Leber. Es wurden Blutkulturen und eine Serologie durchgeführt, und es wurde eine Therapie mit Erythromycin und Ceftriaxon eingeleitet. Der Patient war nach 4 Tagen wieder afebril und seine neurologischen Symptome und Kopfschmerzen besserten sich.

Neun Patienten mit einem ähnlichen Symptommuster wurden über einen Zeitraum von 4 Wochen ins Krankenhaus eingeliefert.

 

Röntgen Thorax

Abb. 1. Röntgen-Thorax: Dichtes interstitielles Lungeninfiltrat im Mittelfeld des rechten Lungenflügels (a) mit Beteiligung des Ober- und Mittellappens (b).

 

Wie lautet Ihre Diagnose?

Übersetzung aus Respiration. 1999;66:283–286.

 

Die Diagnose lautet: Q-Fieber (Coxiella burnetii)

Die Zecke Dermacentor marginatus

Abb. 2. Die Zecke Dermacentor marginatus als Reservoir und Überträger von C. burnetii in Süddeutschland [modifiziert aus Ref. 18].

 

Die Serologie brachte schließlich die Diagnose. Die anfänglich leicht erhöhten C.-burnetii-Titer (1:20) stiegen während des Krankenhausaufenthalts bis auf 1:160 an. Nach 11 Tagen wurde der Patient mit normalem Serumkreatinin, normalen Entzündungsparametern und ohne Proteinurie entlassen. Die Leberenzyme hatten sich bei der Kontrolluntersuchung 3 Wochen später bereits normalisiert.

Q-Fieber ist eine ubiquitäre Zoonose, die durch C. burnetii verursacht wird, einem kleinen gramnegativen Rickettsienorganismus, der ausschließlich in eukaryotischen Zellen wächst (Abb. 2). C. burnetii gehört zur Á-Untergruppe der Proteobakterien und ist in der Umwelt in seiner sporoidalen Form sehr stabil. Aus phylogenetischer Sicht steht es den Legionellen nahe [1], was die vergleichbaren Symptome in unserem Fall (interstitielle Lungeninfiltration, Durchfall, neurologische Symptome und Fieber) erklären könnte.

Das Reservoir für C. burnetii sind Säugetiere, Vögel und Zecken. Die Hauptinfektionsquelle für den Menschen stellen in der Regel Schafe und Ziegen dar. Es hat sich auch gezeigt, dass kürzlich infizierte Tiere wie Katzen oder Hunde die Krankheit auf den Menschen übertragen können [2]. In der Plazenta von infizierten Tieren wurden hohe Konzentrationen von C. burnetii nachgewiesen [1]. Die Ansteckung erfolgt über die Luft, es wurde jedoch auch von hämatogenen und sexuell übertragenen Infektionen berichtet [3]. C. burnetii ist in fast allen Teilen der Welt mit Ausnahme von Neuseeland endemisch. Die Prävalenz ist weitgehend unbekannt und scheint vom Interesse der Ärzte an dieser Krankheit abhängig zu sein.

Die Inkubationszeit beträgt zwischen 3 und 30 Tagen. Etwa 50 % der infizierten Personen sind asymptomatisch [4], und nur wenige müssen stationär behandelt werden. Bei einer akuten Infektion zeigen die Patienten in der Regel Fieber, Kopfschmerzen, extreme Müdigkeit, eine atypische Lungenentzündung, Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall und manchmal Exantheme. Peri- oder Myokarditis, Meningoenzephalitis und akute Glomerulonephritis werden selten beobachtet [1, 5]. Zu den Laborbefunden gehören eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, ein erhöhtes C-reaktives Protein, eine normale Leukozytenzahl, eine Thrombozytopenie, erhöhte Leberenzyme, Antikörper gegen die glatte Muskulatur und Antiphospholipidase-Antikörper. Phase-II-Antikörper sind in der Regel 1 Woche nach Auftreten der Symptome erhöht.

Chronisches Q-Fieber ist definiert als länger als 6 Monate andauernd, mit erhöhten Antikörpern gegen Phase-I-Antigen. Die meisten Patienten mit chronischem Q-Fieber weisen eine Endokarditis auf; es wurde jedoch auch über Hepatitis, akutes und chronisches Nierenversagen, Herzversagen, Knocheninfektionen, Exantheme und Embolien, die zu Hirninfarkten führen, berichtet [1, 5].

Die Diagnose wird auf Basis der Serologie gestellt, während Zellkulturen in eukaryotischen Zellen wegen des hohen Risikos von Laborinfektionen nicht routinemäßig durchgeführt werden. Immunfluoreszenz, ELISA und Komplementfixierung sind gängige Methoden. In der Zellkultur unterliegen die Lipopolysaccharide von C. burnetii Veränderungen, die als Phasenvariation bezeichnet werden. Von Tieren isoliert, liegt C. burnetii in Phase I vor und ist extrem infektiös, aber durch Subkultur entsteht die nicht infektiöse Form, die als Phase II bezeichnet wird. Ein vierfacher Anstieg der Antikörpertiter gegen Phase-II-Antigen weist jedoch auf eine akute Infektion hin. Ein chronisches Q-Fieber sollte vermutet werden, wenn die Titer gegen Phase-I-Antigen ansteigen.

In unserem Fall waren die wichtigsten klinischen Merkmale hohes Fieber, starke Kopfschmerzen und eine atypische Pneumonie. Außerdem zeigte der Patient eine interessante Kombination möglicher Symptome des Q-Fiebers wie neurologische Symptome (Ataxie und intermittierende zerebrale Verwirrtheit), eine veränderte Leberfunktion (erhöhte Leberenzyme), Hyponatriämie, Durchfall und nephrologische Symptome, die wir als akute Glomerulonephritis interpretierten. Eine akute Glomerulonephritis ist bei akutem Q-Fieber beschrieben worden, tritt jedoch häufiger bei chronischer Infektion mit C. burnetii auf und kann zu Nierenversagen führen, einschließlich anhaltender Nierenfunktionsstörungen und der Notwendigkeit einer Hämodialyse trotz angemessener Therapie [5]. Es wurde über verschiedene histologische Befunde der Glomerulonephritis bei Q-Fieber berichtet. Diese werden als fokale und segmentale proliferative, diffuse proliferative, mesangiokapilläre und diffuse Glomerulonephritis klassifiziert. In unserem Fall verschwand die akute Form innerhalb von 11 Tagen. Eine Nierenbiopsie schien daher nicht angezeigt. Bei Beteiligung der Leber zeigen sich in der Histologie donutförmige Granulome [6–9], während bei chronischem Q-Fieber Granulome fehlen können, was möglicherweise auf eine Immuninsuffizienz hinweist.

Innerhalb eines Zeitraums von 4 Wochen wurden 9 Patienten mit ähnlichem Symptomkomplex ins Universitätsklinikum Freiburg eingeliefert. Die Serologie ergab, dass 7 dieser Patienten auch positive Titer für C. burnetii aufwiesen. Untersuchungen des Gesundheitsamtes Freiburg ergaben, dass die meisten dieser Patienten im selben Viertel, in der Nähe des Freiburger Flugplatzes, wohnten (Abb. 3). Wir berechneten den wahrscheinlichsten Zeitpunkt der Infektion anhand der Inkubationszeit und des Auftretens der Symptome. Da Q-Fieber beim Menschen in der Regel durch Partikel oder Stäube in der Luft übertragen wird, wurden die lokalen Wetterberichte zum wahrscheinlichsten Zeitpunkt der Infektion zurate gezogen. In der Tat war das örtliche Wetter trocken mit leichten Winden, die überwiegend vom Flugplatz in Richtung der betroffenen Gegend wehten. Außerdem wurde in dieser Zeit eine Schafherde auf den Wiesen des Flugplatzes gehalten und geschoren. Außerdem haben wir festgestellt, dass in dieser Zeit mehrere Lämmer geboren wurden. Daher glauben wir, dass die beiden wahrscheinlichsten Infektionsquellen bei diesem Ausbruch (1) luftgetragene Plazentapartikel waren, da bekannt ist, dass die Plazenta besonders infektiös ist [1], oder (2) Stäube, die beim Scheren entstanden. Die anschließenden tierärztlichen Untersuchungen ergaben jedoch keine Hinweise auf die Infektionsquelle. Die C.-burnetii-Titer in der Herde waren den Berichten zufolge nicht überdurchschnittlich hoch, aber es blieb unklar, ob einige Schafe der Herde in der Zwischenzeit auf andere Weiden in der Gegend gebracht worden waren. Das Gesundheitsamt Freiburg registrierte in einem Zeitraum von etwa 2 Monaten mehr als 100 Fälle, bei denen die C.-burnetii-Titer deutlich anstiegen. Die tatsächliche Zahl dürfte jedoch viel höher liegen.

In den letzten Jahren wurden mehrere kleine Ausbrüche von Q-Fieber beobachtet, z.B. in Deutschland [10–12] und in der Schweiz [4].

 

Karte vom Flugplatz Mooswald / Brühl

Abb. 3. Karte, auf der der Flugplatz und die Wohnorte der 9 Q-Fieber-Patienten eingezeichnet sind.

 

Zur Behandlung der akuten Form des Q-Fiebers wird Doxycyclin (200 q.i.d. für 15–21 Tage) empfohlen. Andere, weniger wirksame Antibiotika sind andere Tetracycline, Rifampicin und Chinolone. Bei Meningoenzephalitis sollten Chinolone wegen ihres Eindringens in den Liquor in Betracht gezogen werden [1]. Wenn die Symptome nicht vollständig abklingen, sind möglicherweise Kortikosteroide hilfreich [13, 14]. Die Behandlung chronischer Infektionen mit C. burnetii ist wesentlich schwieriger. Es wird eine 3-jährige Therapie mit einer Kombination aus Rifampicin und Doxycyclin empfohlen. Die bakterizide Wirkung von Doxycyclin kann durch die gleichzeitige Behandlung mit Hydroxychloroquin verstärkt werden [13].

Unser Patient erhielt eine empirische Behandlung mit Erythromycin und Ceftriaxon, um alle Gründe einer atypischen Lungenentzündung einschließlich Legionellen und Mykoplasmen abzudecken. Wahrscheinlich war unsere Behandlung nicht wirksam, obwohl es Hinweise gibt, dass Makrolide bei Q-Fieber nicht ineffizient sind [15, 16]. Außerdem erhöht das Ausbleiben einer Behandlung nicht das Risiko eines chronischen Q-Fiebers [17], und daher sollte eine (teilweise) unwirksame Behandlung ebenso wenig dazu führen. Der Patient erholte sich jedoch rasch, und es gab keinen klinischen Grund, um ihn mit Doxycyclin zu behandeln, als schließlich die Diagnose Q-Fieber gestellt war.

Q-Fieber sollte routinemäßig bei der Differenzialdiagnose einer atypischen Pneumonie in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn es von psychischen oder neurologischen Symptomen begleitet wird und wenn eine Häufung von Fällen auf einen lokalen Ausbruch hindeutet.

Literatur

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  3. Kruszewska D, Lembowicz K, Tylewska-Wierzbanowska S: Possible sexual transmission of Q fever among humans. Clin Infect Dis 1996;22:1087–1088.
  4. Dupuis G, Petite J, Peter O, Vouilloz M: An important outbreak of human Q fever in a Swiss Alpine valley. Int J Epidemiol 1987;16: 282–287.
  5. Korman TM, Spelman DW, Perry GJ, Dowling JP: Acute glomerulonephritis associated with acute Q fever: Case report and review of the renal complications of Coxiella burnetii infection. Clin Infect Dis 1998;26:359–364.
  6. Seidl C, Brosinsky M, Grouls V: 49-year-old patient with high fever, pathological liver values and fibrin-ring granulomas of the liver after travel to Egypt. Atypical course of Q fever with granulomatous hepatitis and myelitis. Internist (Berl) 1997;38:1220–1224.
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  9. Qizilbash AH: The pathology of Q fever as seen on liver biopsy. Arch Pathol Lab Med 1983; 107:364–367.
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  13. Walker D, Didier R, Brouqui P, et al: in Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al (eds): Harrisons Principles of Internal Medicine, ed 14. New York, McGraw-Hill, 1998, pp 1051–1052.
  14. Raoult D: Q fever: Still a query after all these years. J Med Microbiol 1996;44:77–78.
  15. Bental T, Fejgin M, Keysary A, Rzotkiewicz S, Oron C, Nachum R, Beyth Y, Lang R: Chronic Q fever of pregnancy presenting as Coxiella burnetii placentitis: Successful outcome following therapy with erythromycin and rifampin. Clin Infect Dis 1995;21:1318–1321.
  16. Caron F, Meurice J, Ingrand P, Bourgoin A, Masson P, Roblot P, Patte F: Acute Q fever pneumonia. Chest 1998;114:808–813.
  17. Duroux-Vouilloz C, Praz G, Francioli P, Peter O: Q fever with endocarditis: Clinical presentation and serologic follow-up of 21 patients. Schweiz med Wochenschr 1998;128:521–527.
  18. Liebisch A: Bundesgesundheitsblatt 1977;20: 185–191.

 

Übersetzung aus Julius P, Kutscha A, Ullmer E, Matthys H, Hamm H.: A Case of Atypical Pneumonia Presenting with Severe Headache and Disorientation. Respiration 1999;66:283–286.