Introduction: Chronic thromboembolic pulmonary disease (CTEPD) consists of persistent pulmonary vascular obstruction on imaging and involves long-term functional limitations, with or without chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH). The aim of this study was to evaluate the incidence and risk factors of both persistent pulmonary vascular defects and CTEPH after hospitalization in patients with COVID-19 and PE during a 2-year follow-up. Methods: A prospective observational study was carried out in a tertiary hospital center. Patients were hospitalized between March 2020 and December 2021 with a diagnosis of PE during SARS-CoV-2 infection. Patients received anticoagulant treatment for at least 3 months and were followed up for 2 years. Between the third and fourth months after discharge, all patients were evaluated for the presence of residual thrombotic defects by CTPA and/or perfusion pulmonary scintigraphy. Clinical findings, lung function tests with DLCO, exercise capacity, and echocardiograms were also assessed. Results: Of the 133 patients included, 18% had persistent thrombotic defects on lung imaging at follow-up. The incidence of CTEPD was 0.75% at 2 years of follow-up. Patients with persistent defects were significantly older, had a higher prevalence of systemic arterial hypertension, higher D-dimer and NT-proBNP levels, and more severe PE at diagnosis. Furthermore, there was a higher prevalence of right ventricular dysfunction on echocardiogram at diagnosis of PE (25.0% vs. 2.7%, p = 0.006). This was the only variable independently related to persistent defects in multivariate analyses (OR: 8.13 [95% CI: 1.82–36.32], p = 0.006). Conclusion: The persistence of thrombotic defects after PE is a common finding after SARS-CoV-2 infection, affecting 18% of the population. However, the incidence of CTEPH appears to be lower (0.75%) in COVID-19-related PE compared to that previously observed in PE unrelated to COVID-19. © 2024 S. Karger AG, Basel

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Abstract aus Caguana-Vélez OA, Khilzi K, Piccari L, et al.: Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension after Pulmonary Embolism in SARS-CoV-2. Respiration. 2024;103(2):79–87.

Hintergrund

Verschiedene Studien zeigen eine enge Verbindung einer SARS-CoV-2-Infektion und dem Auftreten von Lungenembolien. Die Inzidenz von Lungenembolien variiert in den Studien dabei zwischen 0,9–3,4% bei hospitalisierten COVID-19-Patienten ohne intensivmedizinische Therapie sowie zwischen 8–59% bei jenen, die einer intensivmedizinischen Therapie zugeführt werden mussten [1]. Ursächlich für die teils sehr hohe Lungenembolie-Inzidenz ist ein inflammatorischer Zytokinsturm, der auf verschiedenen Wegen Gerinnungskaskaden aktiviert und zum Auftreten von mikro- und makrovaskulären thrombotischen Ereignissen führt. Der Zytokinsturm ist durch erhöhte Plasmakonzentrationen von Interleukinen (IL-1ß, IL-2, IL-6, IL-7, IL-8, IL-10 und IL-17), Interferonen und TNF-alpha gekennzeichnet [2]. Zytokine aktivieren dabei vaskuläre Endothelzellen und verursachen Endothelschäden. Zudem gibt es eine direkte Wirkung von SARS-CoV-2 am Angiotensin-Converting Enzym 2 (ACE2)-Rezeptor, welcher auf der Oberfläche von Typ-I- und Typ-II-Pneumozyten, Makrophagen sowie auf arteriellen und venösen Endothelzellen und arteriellen glatten Muskelzellen lokalisiert ist. Die Aktivierung des ACE-2-Rezeptors führt zu einer Freisetzung des Von-Willebrand-Faktors, welcher wiederum als «Brücke» zwischen Thrombozyten und geschädigten Endothelzellen fungiert.

In Anbetracht einer gepoolten Lungenembolie-Inzidenz von 16,5% bei COVID-19 ist auch eine hohe Inzidenz von chronisch-thromboembolischer pulmonaler Hypertonie (CTEPH) anzunehmen [3]. Unabhängig von COVID-19 schätzt man die die Inzidenz einer CTEPH nach Lungenembolie auf etwa 3% [4]. Zu COVID-19-Kollektiven mit Lungenembolie liegen hinsichtlich der Häufigkeit des Auftretens einer CTEPH nur präliminäre Daten vor.

Ergebnisse der Studie

Caguana-Vélez und Mitautoren untersuchten prospektiv eine COVID-19-Kohorte mit Lungenembolien hinsichtlich des Auftretens einer chronisch-thromboembolischen Lungenerkrankung (chronic thromboembolic pulmonary disease, CTEPD), also persistierender Perfusionsdefizite mit Belastungsintoleranz jedoch ohne pulmonale Hypertonie, und/oder einer manifesten CTEPH. Dabei wurden Patienten zwischen dem 3. und 4. Monat nach der Entlassung mittels CT-Angiographie und/oder Perfusionszintigraphie auf das Vorhandensein von thrombotischen Restdefekten untersucht. Von den 133 eingeschlossenen Patienten wiesen 18% bei der Nachuntersuchung persistierende thrombotische Defekte in der Bildgebung auf. Die Inzidenz der CTEPD + CTEPH lag bei 0,75% nach 2 Jahren. Patienten mit persistierenden Defekten waren signifikant älter, wiesen eine höhere Prävalenz einer arteriellen Hypertonie, höhere D-Dimer- und NT-proBNP-Level sowie eine schwerere Lungenembolie in der Akutsituation auf. Außerdem war die Prävalenz einer rechtsventrikulären Dysfunktion in der Echokardiographie bei der Diagnose der Lungenembolie höher (25,0% gegenüber 2,7%, p = 0,006). Dieser Parameter war die einzige Variable, die in multivariaten Analysen unabhängig mit persistierenden Perfusionsdefekten zusammenhing (Odds Ratio (OR): 8,13 [95%-Konfidenzintervall (KI): 1,82–36,32], p = 0,006).

Fazit für die Praxis

Die Identifikation von Patienten, die nach einer Lungenembolie eine CTEPH entwickeln ist komplex. Sowohl in den US-amerikanischen als auch in den internationalen CTEPH-Registern betrug die durchschnittliche Zeit vom Auftreten der Symptome bis zur Diagnose 10–14 Monate [5]. Längere Verzögerungen bei der Diagnosestellung und Therapieeinleitung gehen mit einer höheren Sterblichkeit einher [6]. Daher ist eine systematische Lungenembolie-Nachsorge zur Identifikation von Risikokollektiven von großer Relevanz. Wie eine solche Lungenembolie-Nachsorge genau aussehen sollte, ist seit Jahren Gegenstand lebhafter Diskussionen. Die aktuelle Lungenembolie-Leitlinie der European Respiratory Society (ERS) gibt uns erstmals einen Algorithmus ausgehend von der Symptomatik, über die transthorakale Echokardiographie sowie NT-pro-BNP-Bestimmung bis hin zur Ventilations-/Perfusionsszintigraphie und Rechtsherzkatheteruntersuchung vor [7].

Ob es bei der Nachsorge von COVID-19-assoziierten Lungenembolien abweichende Vorgehensweisen geben sollte, ist zum jetzigen Zeitpunkt unklar. Studien zur Inzidenz einer CTEPH nach COVID-19-Lungen­embolie liegen bis jetzt nur limitiert vor und zeigen heterogene Ergebnisse zwischen 0 und 3,89% [1]. Letztlich stützen die Ergebnisse der hier vorliegenden Studie den vorgeschlagenen Algorithmus der ERS-Lungenembolie-Leitlinie zur Lungenembolie-Nachsorge auch für die Klientel der COVID-19-assoziierten Lungenembolie. Das NT-pro-BNP und die rechtsventrikuläre Dysfunktion wurden auch in dieser Studie als relevante Parameter in der Lungenembolie-Nachsorge identifiziert, so dass etablierte Erkenntnisse auch für die COVID-19-assoziierte Lungenembolie Gültigkeit besitzen.

Disclosure Statement

Es bestehen keine Interessenskonflikte in Bezug auf den vorliegenden Wissenstransfer.

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