Weltweit sind Pleurainfektionen mit erheblicher Mortalität und Morbidität verbunden, die Inzidenz nimmt kontinuierlich zu. In Ihrem Übersichtsartikel untersuchten die Autoren, ob die videoassistierte Thoraxchirurgie (VATS) oder die Thorakotomie die besten Resultate bei der Behandlung von Pleurainfektionen im Stadium II und III hervorbringt. Dafür wurden relevante Artikel in PubMed überprüft. Einbezogen wurden insgesamt 9, zwischen 1996 und 2020 veröffentlichte, nicht randomisierte Studien, in die knapp über 2100 Patientinnen und Patienten eingeschlossen waren. Die Ergebnisse der Studien unterschieden sich in geringem Maße voneinander, aber in der Gesamtheit wiesen alle Studien nach, dass die VATS im Vergleich zur Thorakotomie einige Vorteile bietet: kürzere Operationszeit, weniger Tage mit Drainage, kürzerer Krankenhausaufenthalt und geringfügigere Schmerzen nach der Operation und eine höhere Patientenzufriedenheit. Die VATS hat ihre Grenzen bei der Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Pleurainfektion im fortgeschrittenen Stadium (Stadium III). In solchen Fällen erhöht eine verzögerte chirurgische Überweisung nachweislich das Risiko einer Konversion zur offenen Thorakotomie während der Operation. Die bisherigen Da­ten legen nahe, dass bei einer Pleurainfektion im Stadium II ein Debridement mittels VATS so früh wie möglich empfohlen wird, während es bei einer Pleurainfektion im Stadium III in Erwägung gezogen werden sollte.

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Zusammenfassung aus Steen K, Sørensen J, Christensen M, et al.: Comparison of video assisted thoracoscopic surgery and thoracotomy for treatment of pleural infection stage II and III: a literature review. J Thorac Dis. 2023 Nov 30;15(11):6323–6332.

Hintergrund

Pleurale Infektionen werden entsprechend der Resultate der Pleurapunktion in einen einfachen parapneumonischen Erguss, einen komplizierten parapneumonischen Erguss (complicated parapneumonic effusion, CPPE) oder ein Pleuraempyem eingeteilt. Ein Pleuraempyem ist dadurch gekennzeichnet, dass sich bei der Punktion Eiter entleert. Bei einem CPPE zeigt sich in Zusammenhang mit einer Symptomatik für eine infektiöse Erkrankung typischerweise ein niedriger pH-Wert < 7,2 oder ein Erregernachweis [1, 2]. CPPE und Empyem werden als echte pleurale Infektionen verstanden. Bei Nachweis eines CPPE oder eines Pleuraempyem sind über die antimikrobielle Therapie hinaus weitere Behandlungsoptionen zu prüfen. Hierzu zählen in erster Linie das Ablassen der Flüssigkeitsansammlung mit einer kleinvolumigen Drainage. Bei Therapieversagen kommen eine intrapleurale Enzymtherapie sowie ein chirurgisches Vorgehen in Betracht. Während früher die Dekortikation mittels Thorakotomie der Behandlungsstandard bei chirurgischem Vorgehen war, steht heute auch ein Debridement mittels videoassistierter Thoraxchirurgie (video-assisted thoracoscopic surgery, VATS) zur Verfügung [1, 2].

Ergebnisse der Studie

Steen und Kollegen haben ein systematisches Review von Studien, die in PubMed bis zum 14.03.2023 in englischer Sprache veröffentlicht worden sind, durchgeführt. Hierbei wurden Beobachtungsstudien und randomisierte Studien eingeschlossen, die VATS und Thorakotomie für die Behandlung des Pleuraempyems bei Patienten > 16 Jahre untersucht haben. Es wurden 9 Studien zwischen 1996 und 2012 identifiziert, in die insgesamt 2121 Patienten eingeschlossen worden sind. Es handelt sich um 8 retrospektive Untersuchungen und eine prospektive Studie. Die Mortalitätsrate betrug für Thorakotomie 0–6,7%, während diese für die VATS bei 0–5,7% lag. Es konnte gezeigt werden, dass die postoperative Dauer der Thoraxdrainage und die postoperative Krankenhausaufenthaltsdauer nach einer Thorakotomie länger als bei der VATS war. Die Patientenzufriedenheit und die postoperativen Schmerzen waren bei der VATS günstiger im Vergleich zur Thorakotomie. Ein interessantes Resultat ist die Konversionsrate von VATS zur Thorakotomie. Insgesamt wurden 155 von 805 Patienten von einer VATS auf eine Thorakotomie konvertiert. 87% der auf die Thorakotomie konvertierten Patienten befanden sich im Stadium III (Empyem). Studien mit einer hohen Konversionsrate zeigten gram-negative Erreger und verzögerte chirurgische Vorstellung als Prädiktoren für eine Konversion zur Thorakotomie im Stadium II (CPPE).

Fazit für die Praxis

Es ist prinzipiell keine Überraschung, dass die VATS bezüglich Krankenhausverweildauer und Patientenzufriedenheit günstiger als die Thorakotomie abschließt. Klar wird aus dem systematischen Review, dass die Evidenz bezüglich des optimalen chirurgischen Vorgehens gering ist. Die Literaturrecherche hat gezeigt, dass die Mortalität zwischen beiden Verfahren vergleichbar erscheint. Die Behandlungsergebnisse der VATS versus Thorakotomie bezüglich anderer Behandlungsziele wie die vollständige Entfernung der Infektion, die Vermeidung einer chronischen oder rezidivierenden Infektion sowie das Erreichen einer möglichst vollständigen Expansion der Lunge in Abhängigkeit von dem Stadium der pleuralen Infektion können der Studie nicht entnommen werden.

Eine Schlussfolgerung der Studie impliziert, dass eine VATS eher frühzeitig vorgenommen werden soll, da eine verzögerte Operation einen ungünstigen Prädiktor für eine Konversion zur Thorakotomie darstellt. Eine frühzeitige VATS war ein Behandlungsarm der kürzlich veröffentlichten MIST-3-Studie [3]. Diese prospektive randomisierte dreiarmige Studie hat die Standardbehandlung der pleuralen Infektion mit der frühzeitigen VATS mit der intrapleuralen Enzymtherapie verglichen. Die Resultate sind aufgrund einer niedrigen Behandlungscompliance schwierig zu interpretieren. Nur etwa 50% der Patienten in dem Behandlungsarm der Standardtherapie und im Behandlungsarm der VATS haben diese auch erhalten. Die intrapleurale Enzymtherapie bekamen 75% der randomisierten Patienten [3]. Hieraus lassen sich verschiedene Vermutungen ableiten: Die Standardbehandlung erscheint für einen CPPE oder ein Empyem in einem relevanten Anteil nicht angemessen, es wird ein Handlungsbedarf zu einer intensiveren Therapie gesehen. Die frühe VATS wurde nach Risiko-Nutzen-Analyse nur in der Hälfte der allokierten Patienten vorgenommen, d.h. hier scheint es erforderlich, die Indikation zu präzisieren bzw. die Evidenz für das Behandlungsverfahren zu verbessern.

Disclosure Statement

Es bestehen keine Interessenskonflikte.

1.
Roberts
ME
,
Rahman
NM
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Maskell
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, et al
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British Thoracic Society Guideline for pleural disease
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2.
Bedawi
EO
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Ricciardi
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Hassan
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, et al
:
ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in adults
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Eur Respir J
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2023
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Bedawi
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Stavroulias
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Hedley
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, et al
:
Early Video-assisted Thoracoscopic Surgery or Intrapleural Enzyme Therapy in Pleural Infection: A Feasibility Randomized Controlled Trial. The Third Multicenter Intrapleural Sepsis Trial-MIST-3
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Am J Respir Crit Care Med
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2023
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208
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1315
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