Kleinzelliges Lungenkarzinom im limitierten Stadium: Multimodale Behandlung unter Einbeziehung radikaler Resektion

Abstract aus Zhong L, Suo J, Wang Y, et al. Prognosis of limited-stage small cell lung cancer with comprehensive treatment including radical resection. World J Surg Oncol. 2020;18(1):27.

Etwa 25–30% der Patienten mit einem kleinzelligen Lungenkarzinom (small-cell lung carcinoma, SCLC) werden im limitierten Stadium (LS-SCLC) entdeckt. Dieses Stadium beschreibt einen auf den initialen Hemithorax begrenzten Tumor mit oder ohne ipsi- oder kontralaterale mediastinale oder ipsilaterale supraklavikuläre Lymphknotenmetastasen. Nach UICC (Union Internationale contre le Cancer) umfasst dies T3–4/N0–1- und T1–4/N2–3/M0-Tumore. Lediglich bei 5% der Patienten wird eine sogenannte «very limited disease» (VLD-SCLC) diagnostiziert (nach UICC: T1–2/N0–1), wobei die Diagnose meist intraoperativ bei einer videothorakoskopischen Lungenbiopsie zur Abklärung eines unklaren Lungenrundherdes gestellt wird.

Die Therapie der Wahl stellt die platinhaltige Kombinationschemotherapie (Cisplatin und Etoposid) dar. Patienten mit bestrahlungsfähiger Tumorausbreitung sollten nach Möglichkeit eine frühe simultane Chemo-Strahlentherapie erhalten. Trotz guter primärer Ansprechrate (etwa 80%) sind im Verlauf eine Chemoresistenz und ein Tumorprogress innerhalb von 6 Monaten häufig, so dass nur eine rezidivfreie 5-Jahres-Überlebensrate von 10–20% resultiert. In Phase-II-Studien mit primärer Operation und adjuvanter Chemotherapie erreichten Patienten mit pathologisch gesichertem Stadium I (N0-Situation) 3-Jahres-Überlebensraten von 50–70% [1-3]. Aufgrund dessen wird in der aktuellen S3-Leitlinie und in den NCCN (National Comprehensive Cancer Network) Clinical Practice Guidelines in Oncology die primäre Operation bei Patienten mit T1–2/N0–1-SCLC ohne mediastinalen Lymphknotenbefall (VLD-SCLC) als ein gerechtfertigtes Vorgehen angesehen.

Die Autoren um Lili Zhang stellen in der diesem Wissenstransfer zugrunde liegenden Studie die Frage, ob die radikale Operation im Rahmen einer multimodalen Therapie auch im LS-SCLC (d.h. unter Einbeziehung der Patienten im Stadium III, N2–3) eine Prognoseverbesserung bewirkt.

In einer retrospektiven Analyse an 152 Patienten, die von Januar 2011 bis April 2018 wegen eines LS-SCLC behandelt wurden, konnten vollständige Follow-up-Daten zur Berechnung des progressionsfreien Überlebens (progression-free survival, PFS) und des Gesamtüberlebens (overall survival, OS) erhoben werden. 50 Patienten wurden unter Einschluss einer Operation (Lobektomie mit regionaler Lymphadenektomie, surgical (S) group) und 102 Patienten einer alleinigen simultanen Chemoradiotherapie (concurrent chemoradiotherapy (CCRT) group) unterzogen. Die operative Gruppe wurde unterteilt in Patienten mit radikaler OP + adjuvanter Chemotherapie + adjuvanter Radiotherapie, radical surgery + adjuvant chemotherapy ± adjuvant radiotherapy group (SA) group, n = 30) und in Patienten mit einer neoadjuvanten Chemotherapie + radikale OP + adjuvante Chemotherapie ± adjuvante Radiotherapie (neoadjuvant chemotherapy + radical surgery + adjuvant chemotherapy ± adjuvant radiotherapy group (NS) group, n = 20).

Das PFS und das OS war in der S group signifikant besser als in der CCRT group (73 Monate vs. 10,5 Monate und 79 Monate vs. 23 Monate; Abb 1a, b).

Bei der Subgruppenanalyse wurde zwischen Operation + adjuvanter Chemo-Radiotherapie (SA group) und neoadjuvanter Chemotherapie + Operation + adjuvanter Chemotherapie (NS group) kein signifikanter Unterschied hinsichtlich PFS und OS gefunden.

Die Autoren zeigen eine beeindruckende Verbesserung des PFS und OS bei der multimodalen Behandlung des LS-SCLC durch Einbeziehung der radikalen Resektion. In den bislang vorliegenden Studien konnte dieser positive Effekt nicht nachgewiesen werden. Randomisierte kontrollierte Studien zu einer primären Operation und adjuvanten Chemotherapie bei kleinzelligem Lungenkarzinom liegen nicht vor. Zwei verfügbare randomisierte Studien zur Operation nach neoadjuvanter Chemotherapie zeigten 5-Jahres-Überlebensraten von 10% und keinen Vorteil für die operierten Patienten [4, 5].

Bei der Würdigung der vorliegenden Ergebnisse sind folgende Limitationen zu bedenken: Bei der retrospektiven Analyse einer relativ kleinen ausgewählten Patientenpopulation ist ein Selektionsbias zu erwarten. In der S group sind auffällig weniger Patienten mit N1- bzw. N2–3-Status im Vergleich zur CCRT group vorhanden (9 vs. 19; 16 vs. 33). Zur genauen LK-Situation (Anzahl N1–3-Patienten pro Gruppe) werden keine Angaben gemacht. Der Allgemeinzustand nach ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) wurde nicht bewertet, lediglich eine Hypertension und ein Diabetes wurden dokumentiert.

Der Stellenwert der radikalen Operation bei Patienten mit LS-SCLC muss in prospektiv randomisierten Studien weiterverfolgt werden. Es ist durchaus denkbar, dass Patienten nicht nur im «very limited disease»-Stadium, sondern auch im radikal resezierbaren N2-Stadium profitieren können. Somit sollte auch das exakte N-Staging in zukünftigen Studien Beachtung finden. Eine Empfehlung zur Operation im höheren Stadium als T1–2/N0–1 kann auf Basis der vorliegenden Studie noch nicht ausgesprochen werden.

Hiermit erkläre ich, dass keine Interessenskonflikte in Bezug auf den vorliegenden Wissenstransfer bestehen.