Thorakozentese als erstes Diagnostikverfahren zur Stratifizierung von Pleuraergüssen bei Patienten mit Verdacht auf eine metastasierte Tumorerkrankung: Wissenstransfer zu Grosu HB, et al.: Sensitivity of Initial Thoracentesis for Malignant Pleural Effusion Stratified by Tumor Type in Patients with Strong Evidence of Metastatic Disease. Respiration 2018;96:363-369. Free

Die Thorakozentese stellt den initialen Untersuchungsschritt bei Patienten mit Verdacht auf einen malignen Erguss dar. Das Auftreten eines Pleuraergusses ist ein häufiges Ereignis; in den USA werden jährlich etwa 1,5 Millionen neue Ergüsse diagnostiziert. Dieses Krankheitsbild hat damit große Bedeutung. Die Zuordnung zu einer Tumorerkrankung spielt dabei eine immer größere Rolle, weil bei vielen Tumorerkrankungen heute zytologisches und mehr noch histologisches Material weiteren Analysen unterzogen wird - insbesondere der molekularen Analyse - um zielgerichtete Behandlungen und eine Immuntherapie zu ermöglichen. Deshalb stehen diese Fragen im Raum: Wann sollten weitere Untersuchungen erfolgen? Wann kommen eine Pleurabiopsie oder eine Thorakoskopie in Betracht?

In der Studie von Grosu et al. wurden retrospektiv Patienten mit soliden Tumoren untersucht, die den Nachweis oder den hohen Verdacht auf eine Metastasierung hatten und einen neu aufgetretenen Pleuraerguss aufwiesen. Die Patientenzahl war mit 725 eingeschlossenen Patienten sehr hoch. Bei diesen fand sich aber «nur» bei 63% eine positive Erguss-Zytologie, also keineswegs fast ausschließlich. Dabei zeigte sich bei HNO-Tumoren, Sarkomen, Renalzellkarzinomen und nicht überraschend beim Pleuramesotheliom eine niedrige Sensitivität, hingegen eine hohe Sensitivität beim Adeno-Lungenkarzinom, beim Mammakarzinom - das war zu erwarten - und auch beim Pankreaskarzinom.

Klinische Indikatoren für Malignität waren eine große Flüssigkeitsmenge und ein hoher Proteingehalt im Erguss, also ein ausgeprägteres Exsudat. Der einzige Indikator für einen nicht malignen Erguss war das Vorhandensein eines beidseitigen Ergusses.

Die Abklärung eines Ergusses erfolgt schrittweise: Wenn sich das Auftreten eines Ergusses nicht klar zu einer hochwahrscheinlich nicht malignen Erkrankung zuordnen lässt, wird die Thorakozentese empfohlen. Der erste Schritt ist die Unterscheidung zwischen Transsudat und Exsudat. Nur bei Exsudaten ist es meist notwendig, weiter zu untersuchen. Es folgen mikrobiologische Untersuchungen zum Ausschluss einer infektiösen Ursache - am häufigsten ist dabei der parapneumonische Erguss -, chemische Analysen und eine zytologische Untersuchung.

Die histologische Untersuchung der Pleura hat «blind» ausgeführt eine weit schlechtere Sensitivität als die Zytologie, sie liegt nur knapp über 40%. Nur wenn lokalisierbare Tumorläsionen wie eine Pleuraverdickung oder umschriebene Knotenbildung vorliegen, kann durch bildgebende Verfahren (Sonographie oder CT bei kleineren Läsionen) diese Rate auf nahezu 90% gesteigert werden. Bei fehlenden Zielstrukturen erlaubt nur die Thorakoskopie den Einblick in die Thoraxhöhle und eine Steigerung der Diagnoserate auf über 90%, natürlich mit dem Vorteil, auch histologisches Material gewinnen zu können. Dabei ist in der Regel keine Abhängigkeit vom Tumortyp feststellbar mit Ausnahme des Pleuramesothelioms.

Bei der zytologischen Diagnose besteht eine Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren. Dabei spielen vor allem die Lage und Größe eines Tumors eine Rolle, aber auch die Frage, ob Tumorzellen in den Pleuraraum exfoliiert werden. Es ist wichtig, dass nicht nur Ausstriche angefertigt werden, sondern auch Zellblöcke für die Diagnostik. Dies war auch in der vorliegenden Studie von Grosu et al. der Fall. Die Exfoliation ist von Tumortyp zu Tumortyp einerseits sehr unterschiedlich. Die Thorakozentese ist dennoch unabhängig von der moderaten Sensitivität als initialer Test geeignet, weil sie einfach, sicher und billig ist. Dann aber ist bei niedriger Sensitivität beim zu erwartenden Tumortyp eher ein aggressiverer diagnostischer Ansatz sinnvoll, bis hin zur frühen Thorakoskopie. Beim Mesotheliom wird das schon lange so gehandhabt. Die Gesamtsensitivität wird von der Zusammensetzung der Patientengruppe beeinflusst: Sind beispielsweise mehr Patienten mit Mesotheliom darin vertreten, ist diese niedriger. Die Ergebnisse in der hier kommentierten Studie sind durch die Patientenauswahl mit hoher Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines malignen Ergusses und den Ausschluss von Patienten mit benignem Erguss insgesamt höher.

Die Abklärung des Pleuraergusses erfolgt stufenweise bis hin zur Zytologie und Pleurabiopsie. Ein wichtiges Ergebnis der Untersuchung von Grosu und Kollegen: Bei Patienten mit malignem Erguss spielt die zugrunde liegende Tumorerkrankung eine große Rolle, wenn man die Wahrscheinlichkeit abschätzt, ob die Diagnose durch die zytologische Untersuchung gestellt werden kann. Eine zytologische Diagnose ist weniger wahrscheinlich, wenn ein Sarkom, ein HNO-Tumor, ein Renalzellkarzinom oder ein Mesotheliom vorliegen. Sind zusätzlich große Ergussmengen vorhanden oder ein hoher Proteingehalt nachweisbar - was auf Malignität hinweist -, muss die Diagnostik rasch durch histologische Untersuchungen mit gezielter Pleurabiopsie oder Thorakoskopie ergänzt werden, um die Diagnose stellen und Material für die weitere Diagnostik gewinnen zu können.

Hiermit erkläre ich, dass keine Interessenskonflikte in Bezug auf den vorliegenden Wissenstransfer bestehen.