Transbronchial cryobiopsies (TBCB) have recently been introduced as a promising and safer alternative to surgical lung biopsy in the diagnostic approach to diffuse parenchymal lung diseases (DPLD). Despite a substantial and expanding body of literature, the technique has not yet been standardized and its place in the diagnostic algorithm of DPLD remains to be defined. In part, this reflects concerns over the diagnostic yield and safety of the procedure, together with the rapid spread of the technique without competency and safety standards; furthermore, there is a substantial procedural variability among centers and interventional pulmonologists. We report this expert statement proposed during the third international conference on “Transbronchial Cryobiopsy in Diffuse Parenchymal Lung Disease” (Ravenna, October 27-28, 2016), which formulates evidence- and expert-based suggestions on the indications, contraindications, patient selection, and procedural aspects of the procedure. The following 5 domains were reviewed: (1) what is the role of TBCB in the diag- nostic evaluation of DPLD: patient selection; (2) pathological considerations; (3) contraindications and safety considerations; (4) how should TBCB be performed and in what procedural environment; and (5) who should perform TBCB. Finally, the existence of white paper recommendations may also reassure local hospital credentialing committees tasked with endorsing an adoption of the technique.

Keywords:
Safety, Bronchoscopy, Transbronchial lung cryobiopsy, Diffuse parenchymal lung disease, Interstitial lung disease

Sicherheit, Einsetzbarkeit und Standardisierung des Verfahrens

Die Diagnostik interstitieller Lungenerkrankungen ist auch heute noch schwierig. Eine klare Diagnose kann oft nur mit invasiven Methoden gestellt werden. Nach den Empfehlungen zur Behandlung der idiopathischen pulmonalen Fibrose (IPF) von 2011 kommt eine Biopsie dann in Betracht, wenn die Diagnose aufgrund von Anamnese, Klinik und Bildgebung durch ein interdisziplinäres Team nicht gestellt werden kann [1,2,3] Dies betrifft etwa 30-40% der Patienten. Dabei hat die chirurgische Lungenbiopsie auch als weniger invasive videoassistierte Thorakoskopie (VATS) Nachteile. Aufgrund der höheren Komplikationsrate und Mortalität ist bei Patienten höheren Alters, mit relevanten Komorbiditäten, schwerer respiratorischer Beeinträchtigung, pulmonaler Hypertension oder der Ablehnung einer operativen Diagnostik eine Alternative zu erwägen. Die transbronchiale Zangenbiopsie ist mittlerweile unüblich, da sie selten Klärung bringt. Als weitere Option hat sich die weniger invasive transbronchiale Kryobiopsie (transbronchial cryobiopsy, TBCB) etabliert. Mit ihrer Hilfe können deutlich größere Lungenbiopsate bronchoskopisch gewonnen werden, die kaum Artefakte aufweisen. Dies wird von den Pathologen sehr geschätzt. Der Nachteil ist eine höhere Komplikationsrate gegenüber der klassischen TBB. Blutungen sind häufiger, ebenso Pneumothoraces.

Die Indikation zur TBCB deckt sich weitgehend mit der zur chirurgischen Biopsie. Allerdings kann diese breiter gestellt werden. Wie bei der VATS ist auch das Risiko einer Exazerbation nach TBCB zu bedenken, insbesondere bei Patienten mit zunehmender Atemnot, neu aufgetretenen Milchglasverschattungen, einer funktionellen Verschlechterung oder ansteigenden Entzündungsparametern. Die TBCB erlaubt es aber bei mehr Patienten, Informationen aus der Morphologie zu ergänzen: Patienten mit unklarer Diagnose nach Beratung im interdiziplinären Team, Patienten mit UIP (usual interstitial pneumonia)-Muster, bei denen die Morphologie zusätzlich wichtig erscheint, und Patienten mit akuter oder subakuter interstitieller Lungenerkrankung (interstitial lung disease, ILD) ohne Zeichen einer akuten IPF-Exazerbation.

Etwa 20% der Kryobiopsate sind nicht diagnostisch (inadäquater Anteil von Lungengewebe, normales Lungengewebe, geringe oder unspezifische Veränderungen). Die optimale Größe der Biopsie liegt wahrscheinlich bei um 5 mm, weil dann ein Muster erkennbar wird. Diese wird bei Kryobiopsaten erreicht. Auch bei den TBCB ist es wichtig, dass diese nur minimal manipuliert werden. Die Biopsate eignen sich zur Diagnose bei UIP-Muster ähnlich wie chirurgische Biopsate, ebenso bei einem NSIP (nicht spezifische interstitielle Pneumonie)- oder DIP (desquamative interstitielle Pneumonie)-Muster.

Hauptkomplikation ist der Pneumothorax mit einer Häufigkeit von etwa 10%. Risikofaktoren sind: UIP-Histologie, fibrotische Retikulation im HR-CT (high-resolution computed tomography), Entnahmeort nahe der Pleura. Die weitere wesentliche Komplikation stellt die Blutung dar, am häufigsten moderat, die meist bronchoskopisch beherrscht werden kann. Todesfälle werden nicht mitgeteilt, kommen aber wahrscheinlich vor, insbesondere wenn Sicherheitsregeln nicht beachtet werden (eingelegter Ballon-Blocker, starre Bronchoskopie oder Tubus). Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko (Gerinnungsleiden oder -hemmer, pulmonaler Hochdruck) sollten ausgeschlossen werden. Massivere Funktionseinschränkungen (Diffusionskapazität (DLCO) < 35 % und/oder forcierte Vitalkapazität (FVC) < 50 %) stellen eine relative Kontraindikation dar.

Das Standardvorgehen ist die Durchführung über das starre Bronchoskop oder am intubierten Patienten mit vorsorglicher Einlage eines Blockers, wenngleich es eine Vielzahl von Variationen gibt. Die tiefe Sedierung oder Vollnarkose sind vorzuziehen. Der Biopsieort sollte die am meisten befallenen Lungenabschnitte betreffen, im äußeren Drittel der Lunge gelegen, mehr als 1 cm von der Pleura entfernt. Vorteilhaft ist es, dies unter Durchleuchtungskontrolle durchzuführen und ein Bronchoskop mit einem größeren Arbeitskanal einzusetzen (größere Kapazität bei Blutung, weniger Friktion der Sonde). Die optimale Einfrierzeit ist nicht festgelegt, liegt aber wahrscheinlich bei 5 bis 7 Sekunden und muss gegebenenfalls angepasst werden, um 3 bis 5 Biopsate zu entnehmen. Diese sollten wegen der größeren diagnostischen Ausbeute von unterschiedlichen Arealen stammen.

Diese Technik bleibt erfahrenen Zentren vorbehalten, die Erfahrung im Umgang mit den potenziell bedrohlichen Komplikationen haben.

Fazit für die Praxis

Bei Patienten mit einer unklaren oder schwer einzuordnenden interstitiellen Lungenerkrankung steht mit der transbronchialen Kryobiopsie ein breiter einsetzbares Verfahren zur Verfügung. Es ist durch eine hohe diagnostische Ausbeute gekennzeichnet, verbunden mit einem günstigeren Risikoprofil als die chirurgische Lungenbiopsie. Hauptrisiken wie Blutung und Pneumothorax können durch ein angepasstes Vorgehen beherrscht werden. Das Vorgehen nach einem Standard ist dabei wesentlich. In Verbindung mit neuen Techniken wie Navigation oder genetischen Methoden ist eine weitere Steigerung der Ausbeute zu erwarten, so dass ein Verfahren zur Verfügung steht, das eine Erweiterung des diagnostischen Repertoires mit Sicherheit auch für die Zukunft bedeutet.

Disclosure Statement

Hiermit erkläre ich, dass keine Interessenskonflikte in Bezug auf den vorliegenden Wissenstransfer bestehen.

1.
King TE Jr, Bradford WZ, Castro-Bernardini S, et al.: A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014; 370:2083-2092.
2.
Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al.: Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014;370:2071-2082.
3.
Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al.: An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788-824.
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2018
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