Hintergrund: Die Prognose bei kombiniertem Vorliegen von Lungenfibrose und Emphysem ist ungeklärt - zum Teil deshalb, weil die radiologische Differenzierung zwischen gewöhnlicher interstitieller Pneumonie und unspezifischer interstitieller Pneumonie bei koexistierendem Emphysem schwierig ist. Ziel: Das Ziel dieser Studie war es, die klinischen Auswirkungen eines Emphysems auf das Überleben von Patienten mit idiopathischer pulmonaler Fibrose (IPF) zu klären. Methoden: 107 Patienten mit interstitieller Lungenerkrankung wurden durch chirurgische Lungenbiopsie zwischen 2006 und 2012 diagnostiziert, bei 47 Patienten wurde auf der Grundlage einer interdisziplinären Besprechung die Diagnose IPF gestellt. Eine semiquantitative Emphysem-Beurteilung erfolgte anhand von hochauflösenden Computertomographien durch visuelles Scoring. Ergebnisse: 8 der 47 IPF-Patienten hatten einen höheren Emphysem-Score (>3) und wurden mit IPF-Emphysem diagnostiziert. Die mediane Überlebenszeit der Patienten mit IPF-Emphysem (1734 Tage) seit Erstdiagnose war laut Kaplan-Meier-Analyse signifikant kürzer als die der Patienten nur mit IPF (2229 Tage) (p = 0,007; Log-Rank-Test). Univariate Cox-Proportional-Hazard-Regressionsanalysen ergaben, dass ein höherer Gesamt-Emphysem-Score (>3,0) ein signifikanter negativer prognostischer Faktor war, ebenso wie die Serumkonzentrationen von KL-6 (Krebs von den Lungen 6) und SP-D (Surfactant-Protein D), der arterielle Sauerstoffdruck, die prozentuale forcierte Vitalkapazität und die prozentuale Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität (% DLCO). Multivariate Cox-Proportional-Hazard-Regressionsanalysen im schrittweisen Verfahren ergaben, dass ein höherer Gesamt-Emphysem-Score (>3) und eine höhere % DLCO signifikante ungünstige prognostische Faktoren waren. Schlussfolgerungen: Die Prognose des IPF-Emphysems war signifikant schlechter als die von IPF allein.

Keywords:
Idiopathische Lungenfibrose, Emphysem, Prognose, Kombinierte Lungenfibrose und Emphysem

Hintergrund

Die idiopathische Lungenfibrose (idiopathische pulmonale Fibrose, IPF) ist die häufigste und schwerwiegendste Form der idiopathischen interstitiellen Pneumonien. Verschiedene Komorbiditäten haben wesentlichen Einfluss auf den Verlauf und die Prognose der IPF. Ehemalige oder aktive Raucher haben ein insgesamt 1,6-fach höheres Risiko an einer IPF zu erkranken als Nieraucher. Besonders relevant ist das Risiko bei einer Raucheranamnese von mehr als 20 Packungsjahren [1].

Die IPF und das Lungenemphysem stellen zwei Lungenparenchymerkrankungen dar, für die der inhalative Tabakrauchkonsum einen gemeinsamen Risikofaktor darstellt. IPF existiert oft mit Emphysem. Bemerkenswert ist, dass beide Erkrankungen als verschiedene Manifestationen gemeinsamer pathogenetischer Mechanismen des Rauchens auf einem anfälligen genetischen Hintergrund betrachtet werden können.

Die Koexistenz der pulmonalen Fibrose und Emphysems ist auch mit dem Begriff «Kombinierte Pulmonale Fibrose und Emphysem» (Combined Pulmonary Fibrosis und Emphysema, CPFE) benannt. CPFE beschreibt allerdings eher das Zusammentreffen zweier unabhängiger Erkrankungen als eine eigene Krankheitsentität [2]. Diese Differenzierung kann therapeutische Konsequenzen haben: Patienten mit CPFE wurden in den Arzneimittelstudien von Nintedanib und Pirfenidon nicht eingeschlossen. Damit diese Gruppe der Patienten auf eine wirksame Therapie nicht verzichten muss, ist es wichtig, diese Patienten als IPF-Patienten zu betrachten.

Bei Patienten mit CPFE zeigt sich - im Gegensatz zu Patienten mit IPF - lungenfunktionell eine normale oder leicht reduzierte Vitalkapazität und ein gleichzeitig schwergradig eingeschränkter Gasaustausch. Eine pulmonale Hypertonie wird bis zu ca. 50% der Patienten mit CPFE nachgewiesen und ist mit einer schlechteren Prognose assoziiert [3].

Bezüglich der Mortalität sind die Ergebnisse der bisher durchgeführten Studien diskrepant. Es ist gezeigt worden, dass das Überleben bei Patienten mit CPFE vergleichbar oder leicht schlechter ist als bei Patienten mit IPF [4,5,6,7]. Andere Studien hingegen konnten eine bessere Prognose bei Patienten mit CPFE ermitteln [8,9]. Ein Grund für diese Diskrepanz könnte die fehlende histologische Sicherung der IPF sein.

Studienergebnisse

In der vorliegenden Studie bieten Kohashi et al. neue Informationen über die Auswirkungen von Emphysem auf die IPF-Prognose an. Untersucht wurden die Daten von insgesamt 47 Patienten mit histologisch gesicherter IPF. Für die Beurteilung des Grades des Emphysems und der Fibrose wurden die hochauflösenden Computertomographie-Scans durch visuelle Bewertung semiquantitativ ausgewertet.

Der Anteil des Emphysems wurde folgendermaßen eingestuft: Stufe 0 = kein Emphysem; Stufe 0,5 = <5%; Stufe 1 = 5-24%; Stufe 2 = 25-49%; Stufe 3 = 50-74% und Stufe 4 = ≥75% im HRCT. CPFE wurde als IPF-Fall mit Stufe 3 oder 4 definiert. Die CPFE-Gruppe umfasste 8 Patienten, die die bisherigen Kriterien erfüllten.

Patienten mit CPFE hatten ein statistisch deutlich schlechteres Überleben im Vergleich zu IPF-Patienten (Median Überleben: 1734 vs. 2229 Tage, p = 0,007). In der multivariablen Analyse waren die reduzierte DLCO und ein Totalemphysem-Score >3,0 mit erhöhter Mortalität assoziiert.

Interessanterweise wurde keiner der Patienten in der Studie mit Lungenkrebs diagnostiziert. Auch im Gegensatz zu früheren Studien war die Prävalenz der pulmonalen Hypertonie (bewertet durch Herz-Ultraschall) bei beiden Gruppen ähnlich.

Kritik und Fazit für die Praxis

Die Hauptbeschränkung der Studie ist die geringe Anzahl von Patienten (47 IPF-Patienten, davon 8 Patienten, die die Kriterien eines CPFE erfüllen). Auch das visuelle Scoring des Emphysems und der Fibrose ist eine Herausforderung bei CPFE-Patienten mit einer geringen Interobserver-Vereinbarung.

In dieser Studie mit Patienten mit histologisch gesicherter IPF war die Mortalität mit dem Grad des koexistenten Emphysems und der Einschränkung des Gasaustausches stark assoziiert.

Disclosure Statement

Hiermit erkläre ich, dass keine Interessenskonflikte in Bezug auf den vorliegenden Wissenstransfer bestehen.

1.
Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al.: An official ATS/ERS/JRS/ ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788-824.
2.
Cottin V, Nunes H, Brillet P, et al: Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity. Eur Respir J 2005;26:586-593.
3.
Cottin V, Le Pavec J, Prιvot G, et al.: Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome. Eur Respir J 2010;35:105-111.
4.
Mejıa M, Carrillo G, Rojas-Serrano J, et al.: Idiopathic pulmonary fibrosis and emphysema: decreased survival associated with severe pulmonary arterial hypertension. Chest 2009;136:10-15.
5.
Sugino K, Ishida F, Kikuchi N, et al.: Comparison of clinical characteristics and prognostic factors of combined pulmonary fibrosis and emphysema versus idiopathic pulmonary fibrosis alone. Respirology 2014;19:239-245.
6.
Jankowich MD, Rounds S: Combined pulmonary fibrosis and emphysema alters physiology but has similar mortality to pulmonary fibrosis without emphysema. Lung 2010;188:365-373.
7.
Ryerson CJ, Hartman T, Elicker BM, et al.: Clinical features and outcomes in combined pulmonary fibrosis and emphysema in idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2013;144:234-240.
8.
Kurashima K, Takayanagi N, Tsuchiya N, et al.: The effect of emphysema on lung function and survival in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Respirology 2010;15:843-848.
9.
Todd NW, Jeudy J, Lavania S, et al.: Centrilobular emphysema combined with pulmonary fibrosis results in improved survival. Fibrogenesis Tissue Repair 2011;4:6.
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2017
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