Die Volumenreduktion überblähter Bereiche beim schweren Lungenemphysem- entweder chirurgisch oder endoskopisch - führt zu einer Verbesserung der Funktionsparameter. Ob eine bilaterale Behandlung mit Endobronchialventilen (EBV) mit dem Ziel einer vollständigen lobären Okklusion von Nutzen ist, ist nicht geklärt. Das Ziel dieser Studie war es, die Ergebnisse einer mehrzeitigen bilateralen endoskopischen EBV-Behandlung zu untersuchen. Es handelt sich um eine retrospektive Analyse von Patienten mit hochgradiger Atemwegsobstruktion, die in zwei Schritten bilateral mit EBV behandelt wurden, um Atelektasen zu erzielen. Erfasst wurden Lungenfunktionsparameter vor und nach der Intervention, 6-Minuten-Gehtest (6-MGT) und Komplikationen. 16 Patienten wurden in zwei Schritten bilateral behandelt. Die Lungenfunktion verbesserte sich zwischen Studienbeginn und Follow-up nach der zweiten Behandlung; gekennzeichnet durch einen Anstieg der FEV1 (von 23,57 auf 29,21% des Sollwerts) sowie eine Verringerung des Residualvolumens (von 299,21 auf 240,10% des Sollwerts) und der Totalkapazität (von 140,78 auf 128,71% des Sollwerts). Im 6-MGT verbesserten sich die Patienten um bis zu 54 m. Nach dem ersten und zweiten Eingriff entwickelten jeweils 9 von 16 Patienten (56,25%) eine Atelektase des Ziel-Lungenlappens. Ein Pneumothorax trat bei 3 bzw. 5 (insgesamt 8) der 32 Eingriffe auf (25%). Keiner der Patienten verstarb. Die Patienten profitierten von der ersten EBV-Behandlung. Die zweite Behandlung führte zu keinen deutlichen Verbesserungen gegenüber der ersten Behandlung. Die bilaterale Lungenvolumenreduktion mit Ventilen ist möglich; jedoch scheinen die aktuellen Ergebnisse die bilaterale Anwendung von Ventilen nicht als routinemäßiges Vorgehen zu rechtfertigen.

Keywords:
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, Endobronchialventile, Schweres Emphysem

Hintergrund

Der Leidensdruck für Patienten mit schwerem Lungenemphysem ist erheblich und kann durch eine endoskopische Lungenvolumenreduktion mittels endobronchialer Ventilimplantation in manchen Fällen deutlich gelindert werden. Mit dieser Methode wird ein Lungenlappen im Ganzen therapiert und geht damit funktionell verloren. Nur wenn eine verbesserte Atemmechanik und der Raumgewinn für die unbehandelten Areale diesen Funktionsverlust überkompensieren können, profitiert der Patient. Deshalb kommen besonders Patienten mit heterogenem Lungenemphysem in Betracht, bei denen der Verlust eines besonders stark destruierten Lappens weniger schwer wiegt.

Studienergebnisse

In dieser Arbeit wird ein beidseitiges Vorgehen beschrieben. Nach dem ersten Eingriff kam es zu einer deutlichen Verbesserung der Lungenfunktion (im Mittel FEV1-Anstieg von 23,57 auf 29,37%) und des 6-MGT (von 247,69 auf 283,05m). In 9 von 16 Fällen sind erwünschte Atelektasen aufgetreten, in 3 Fällen als Komplikation ein Pneumothorax.

Beim zweiten Eingriff auf der Gegenseite verbesserte sich FEV1 zwar von 25,64 auf 29,21%, der 6-MGT verschlechterte sich aber von 302,27 auf 277,92 m. Hierbei traten in 9 von 16 Fällen eine Atelektase und in 5 von 16 Fällen ein Pneumothorax auf.

Diese Vorgehensweise hatte ihre Berechtigung, weil bei anderen Verfahren wie z.B. der chirurgischen Lungenvolumenreduktion die Behandlung der Gegenseite zusätzliche Vorteile erbracht hat. Allerdings ist ein solches Vorgehen oft aus der Not heraus geboren, wenn der Erfolg der ersten Therapiemaßnahme nicht zufriedenstellend war oder im Laufe der Zeit durch den Krankheitsprogress verloren gegangen ist. Die Studie war demzufolge auch retrospektiv ausgerichtet.

Kritik und Fazit für die Praxis

Trotz seiner Berechtigung war dieses Vorgehen ein Wagnis. Da der Eingriff auf der Gegenseite im Mittel bereits nach 128 Tagen erfolgt ist, war der Grund dafür vermutlich bei vielen Patienten ein nicht zufriedenstellender Therapieerfolg. Das Wagnis war gerechtfertigt, weil die endobronchiale Ventilimplantation im Gegensatz zu nahezu allen anderen Verfahren ein reversibles Verfahren ist, und weil bei diesen Patienten wegen des hohen Leidensdrucks Handlungsbedarf besteht. Die hohen Raten an Atelektasen und Pneumothoraces sprechen für eine gute Patientenselektion mit hoher Treffsicherheit im Ausschluss einer positiven kollateralen Ventilation und für viel Geschick bei der korrekten Ventilimplantation. Es ist auch dem Geschick und der großen Erfahrung der Autoren zu verdanken, dass keine chirurgische Intervention zu Pneumothoraxtherapie notwendig war und kein Patient verstorben ist. Todesfälle in anderen Studien, gerade auch in unbehandelten Kontrollgruppen, zeigen, wie stark Patienten mit schwerem Lungenemphysem gefährdet sind.

Der Therapieerfolg des zweiten Eingriffs auf der Gegenseite war nicht zufriedenstellend. Ein Grund hierfür mag sicher das frühe Follow-up nach 4-6 Wochen gewesen sein, andere Gründe der Krankheitsprogress oder Veränderungen in den unbehandelten Arealen.

Das Ergebnis ist ein Beleg dafür, dass die Volumenreduktion ihre Grenzen hat. Nach dem funktionellen Verlust eines Lungenlappens auf der Gegenseite kann ein weiterer Lappenverlust nur schwer kompensiert werden. Auch wenn eine solche Arbeit zahlreiche Schwachpunkte hat, ist dieser Erkenntnisgewinn von Bedeutung. Wenn ein Patient bereits früher - aus welchem Grund auch immer - Teile des Organs verloren hat, muss mit dem verbliebenen Lungengewebe besonders sorgsam umgegangen werden. Andere Verfahren zur Volumenreduktion können sich zwar auf kleinere Zielbereiche richten, sind im Gegensatz zu den Ventilen jedoch in der Regel nicht reversibel. Auch ihr Einsatz ist daher kritisch zu sehen und bleibt erfahrenen Ärzten an entsprechend eingerichteten Zentren vorbehalten. Die Option einer Lungentransplantation sollte rechtzeitig angedacht werden. Das Wichtigste für die Patienten ist jedoch bereits frühzeitig ein optimaler Standard of Care mit Risikovermeidung einschließlich Raucherentwöhnung, Rehabilitationsmaßnahmen, einer optimierten medikamentösen Therapie und Infektprophylaxe z.B. durch eine jährliche Influenzaschutzimpfung.

Hiermit erkläre ich, dass keine Interessenskonflikte in Bezug auf den vorliegenden Kommentar bestehen.

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2017
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