Untersuchung der linken Nebenniere bei Lungenkrebspatienten mittels EBUS: Kommentiert von F. Stanzel (Hemer) Free

Bei Lungenkrebspatienten stellen die Nebennieren einen Prädilektionsort für Fernmetastasen dar. Der transösphageale Ultraschall (EUS) ist eine mittlerweile etablierte Methode, um auch eine morphologische Diagnose an der linken Nebenniere zu erreichen. Diese ist meist durch die hintere Magenwand am Oberpol der linken Niere darstellbar. Die Darstellung der rechten Nebenniere verlangt ein Vorgehen bis ins Duodenum. Ein komplettes mediastinales Staging kann durch die Kombination des endobronchialen Ultraschalls (EBUS) mit dem EUS auch unter Einsatz des EBUS-Gerätes erreicht werden. Dabei wird das EBUS-Gerät in den Ösophagus eingeführt (EUS-B), nachdem das Bronchialsystem in der typischen Weise untersucht wurde. Ob die linke Nebenniere auch mit dem EUS-B-Vorgehen erreicht werden kann, ist bislang nicht systematisch untersucht worden.

Annema und Mitarbeiter untersuchten genau diesen Ansatz. Im Rahmen einer retrospektiven Analyse wurde bei Patienten mit Lungenkarzinom, die sowohl ein mediastinales Staging mit EBUS als auch ein ösophageales Staging (EUS-B) und eine Untersuchung der linken Nebenniere erhielten, überprüft, ob die linke Nebenniere identifiziert werden kann. Eine Biopsie war nicht Gegenstand der Analyse.

Die untersuchte Patientenzahl ist ansehnlich; in knapp 2,5 Jahren wurden 143 Patienten eingeschlossen. Bei 80 von diesen wurde versucht, die linke Nebenniere darzustellen. Dies gelang bei einer großen Mehrheit von 68 Patienten (85%). Nur bei 9 Patienten bestanden nach der Visualisierung Hinweise auf Malignität, sodass auch eine Biopsie durchgeführt wurde. Die Nachweisrate für Malignität wird nicht mitgeteilt.

Als Grund dafür, dass die linke Nebenniere nicht dargestellt werden kann (bei 15% der Patienten) wird eine schlechte Ankopplung des EBUS-Gerätes im Magen angeführt. Die Länge des EBUS-Gerätes, eben deutlich kürzer als das EUS-Gerät aus der Gastroenterologie, sei nicht ursächlich bei der linken Nebenniere. Für eine Darstellung der rechten Nebenniere ist das EBUS-Gerät deutlich zu kurz, weil beim Erwachsenen der Pylorus nicht erreicht wird. Als Alternative zur endoskopischen Biopsie kommt die CT- oder Sonographie-gesteuerte Biopsie mit Nachweisraten von 73,3% bei einem negativen Vorhersagewert von 60% in Betracht. Die EUS-gesteuerte Biopsie kommt auf Nachweisraten von 86% bei niedrigerer Komplikationsrate im Vergleich zur perkutanen Biopsie.

Da wir über eine große Erfahrung im endoskopischen Staging von Lungenkrebspatienten verfügen, möchten wir unser Vorgehen hier darstellen. Wir führen in der Regel ein systematisches Staging des Mediastinums mit dem EBUS-Gerät über die Atemwege durch und führen das EBUS-Gerät hierfür auch in den Ösophagus ein, weil die Lymphknotenstationen 8 und 9 nur über den Ösophagus erreichbar sind. Dies gelingt in der Regel problemlos. Dann führen wir auch eine Beurteilung der linken Nebenniere, der erreichbaren Leberanteile und etwa transgastral erreichbarer abdomineller Lymphknoten durch. Unsere Ergebnisse bezüglich der linken Nebenniere haben wir in einem Abstract beim 19. WCIB/WCBE im Mai 2016 in Florenz vorgestellt und publiziert [1]. Wir führten zwischen November 2014 und Dezember 2015 bei 80 Patienten ein komplettes Staging (einschließlich Nebenniere mit dem EUS-B-Mode) durch. Dabei konnten wir bei 70 von 80 Patienten die linke Nebenniere darstellen, das heißt in 87,5% der Fälle. Bei 65 Patienten konnte suffizientes Material durch eine transgastrale Feinnadelaspiration entnommen werden (92,9%), sodass entweder Malignität bestätigt werden konnte (n = 50; 71,4%) oder ein klarer benigner Befund erhoben wurde (n = 15 ;21,4%). Komplikationen beobachteten wir nicht.

Aus unserem Patientengut seien hier Bild-Beispiele angeführt (Abb. 1, 2, 3, 4):

Peripherer Rundherd rechter Unterlappen (bronchoskopisch Adenokarzinom der Lunge) mit hilärer Lymphknotenmetastase (N1) und PET-positiver Nebenniere links (SUV 3,5).

Tumormasse im rechten Ober- und Unterlappen (bronchoskopisch Adenokarzinom der Lunge) ohne Lymphknotennachweis, aber verplumpter linker Nebenniere.

Tumormasse rechter Unterlappen (bronchoskopisch Plattenepithelkarzinom) mit multiplen Lymphknotenmetastasen (LK7, 3P, 4R und 11Rs, EBUS-gesichert) und PET-positiver linker Nebeniere.

Bekanntes kleinzelliges Lungenkarzinom des rechten Unterlappens mit Z.n. Chemoradiotherapie, aktuell Lymphknotenmetasenrezidiv (LK7, 11Ri EBUS-gesichert) und auffälliger linker Nebenniere in der CT.

Das EBUS-Gerät kann in der täglichen Routine im EUS-B-Mode eingesetzt werden, um die linke Nebenniere darzustellen. Eine Visualisierung der Nebenniere gelingt auch mit diesem Gerät in der überwiegenden Zahl der Patienten mit deutlich über 80% durch die hintere Magenwand. Die Darstellung der Nebenniere erlaubt eine Einschätzung, ob maligner Befall anzunehmen ist. Aus der großen praktischen Erfahrung mit diesem Ansatz können wir sogar dies unterstreichen und ergänzen. Auch die morphologische Klärung der Veränderungen gelingt in der Mehrheit der Fälle. Damit steht ein wenig invasives Verfahren zur Verfügung, das eine morphologische Diagnostik an der linken Nebenniere erlaubt, damit letztlich eine Sicherung der Diagnose ermöglicht und sogar einen definitiven Metastasierungsnachweis erlaubt. Ein Trend zeichnet sich ab: Das komplette endoskopische Staging des Mediastinums unter Einbezug des EUS-B und der linken Nebenniere sollte in das Repertoire jeder mit der Diagnostik des Lungenkarzinoms betrauten Endoskopie aufgenommen werden. Das Besondere ist, dass hierfür kein teures EUS-Gerät benötigt wird, wie es meist nur gastroenterologische Abteilungen vorweisen können, sondern dass das EBUS-Gerät ausreicht.