Endobronchialventile im Management der rezidivierenden Hämoptyse: Übersetzung aus Respiration 2014;87:84-88 (DOI: 10.1159/000355198)

Die Hämoptyse ist nach wie vor eine gefürchtete und potenziell tödliche Komplikation bei Patienten mit strukturellen Lungenerkrankungen [1]. Die Embolisation bronchialer Arterien ist eine wirkungsvolle Intervention und wird Patienten angeboten, die nicht auf akutes medizinisches Management ansprechen [1]. Sie ermöglicht in der großen Mehrheit der Fälle die akute Beherrschung der Blutungen; bei etwa der Hälfte der therapieresponsiven Patienten treten jedoch erneut Blutungen auf, insbesondere bei einer Bronchiektasie auf dem Boden von Tuberkulose (TB) oder Aspergillomen [1,2,3]. In der Mehrheit der Fälle ist die chirurgische Resektion weiterhin die einzige kurative Therapieoption; sie setzt voraus, dass die technische Durchführbarkeit gegeben ist und dass der Patient ausreichende funktionelle Reserven hat, um die Lungenresektion zu verkraften [4].

Verschiedene endoskopische Verfahren wurden bislang zur Beherrschung der Hämoptyse eingesetzt, sowohl im akuten Setting als auch im Vorfeld einer Operation [5,6]. Dazu zählen die Implantation von Ballonkathetern, die Laser-Koagulation und die Elektrokauterisation [5,6]. Alle diese Maßnahmen sind jedoch von begrenztem mittelfristigem Nutzen, insbesondere wenn eine chirurgische Resektion nicht möglich ist [5,6]. Die Anwendung topischer hämostatischer Tamponaden oder Blockaden, die eingesetzt und dauerhaft vor Ort belassen oder wieder entfernt werden können (z.B. Silikonzapfen), ist ein relativ neuer therapeutischer Ansatz, der sich zumindest auf kurze Sicht als nutzbringend erwiesen hat [5,6,7].

Endobronchialventile wurden ursprünglich für Patienten mit schwerem Emphysem und signifikanter Überblähung der Lunge entwickelt, um die Deflation der überblähten, emphysematösen Anteile der Lunge zu erreichen [8,9,10]. Weitere Indikationen für den Einsatz dieser Ventile sind bronchopleurale Fisteln und postoperative Luftleckagen [11,12].

Wir beschreiben hier den erfolgreichen Einsatz endobronchialer Ventile bei einem Patienten mit geringer funktioneller Reserve und wiederkehrenden lebensbedrohlichen Hämoptysen, der auf medikamentöse Maßnahmen nicht ansprach.

Ein 30-jähriger Mann stellte sich mit rezidivierenden Episoden lebensbedrohlicher Hämoptyse vor. Er klagte über geringe Belastungstoleranz und chronischen Husten, verneinte jedoch jegliche konstitutionellen Symptome einer aktiven pulmonalen TB. Bei dem Patienten war eine HIV-Infektion mit erhaltener CD4-Zahl bekannt; zu einem früheren Zeitpunkt hatte er eine umfassende Behandlung wegen einer pulmonalen TB erhalten. In seiner Vorgeschichte war der Patient zweimal wegen lebensbedrohlicher Hämoptyse stationär behandelt worden; beide Male waren Erythrozyten-Transfusionen und bronchialarterielle Embolisationen erforderlich. Zum Zeitpunkt der Untersuchung in unserer Klinik traten weiterhin geringgradige Hämoptysen auf.

Im Thorax-Röntgenbild (Abb. 1) und in der Thorax-CT (Abb. 2) zeigten sich deutliche auf die TB zurückzuführende Strukturveränderungen der Lunge mit ausgeprägter Bronchiektasie im Oberlappen (OL) und zahlreichen Hohlräumen mit darin eingeschlossenen Körpern, was auf Aspergillome hindeutete. Diese Befunde waren statisch und bereits in der Bildgebung 18 Monate vor dieser Untersuchung vorhanden. Aufgrund der Bilateralität der Erkrankung und seiner sehr geringen Atemreserve (FEV₁ = 0,78 l (19,3%), FVC = 0,95 l (21,6%) und 6-min-Gehstrecke = 78 m) galt der Patient nicht als Kandidat für eine Operation.

Nachdem wir die Zustimmung des Patienten sowie unserer lokalen Ethikkommission eingeholt hatten, identifizierten wir die betroffenen Segmente mithilfe einer CT-Rekonstruktionssoftware. Dann implantierten wir mittels flexibler Bronchoskopie 3 endobronchiale Ventile (IBV Valve System®; Olympus Respiratory America, Redmond, WA, USA) im anterioren Segment des rechten OL sowie im apikalen und im anterioren Segment des linken OL. Im postoperativen Thoraxröntgen (Abb. 3) überprüften wir die korrekte Platzierung und Implantation der Stents und stellten eine partielle Volumenabnahme beider OL fest.

Der weitere stationäre Aufenthalt des Patienten verlief unauffällig, und er wurde ohne Komplikationen entlassen. Bei einem Nachsorgetermin 3 Monate später berichtete er, dass absolut keine Hämoptyse mehr aufgetreten sei. Darüber hinaus ging er einer mit körperlicher Arbeit verbundenen Angestelltentätigkeit nach. Seine Lungenfunktionsprüfung bestätigte eine signifikante Besserung (FEV₁ = 1,40 l (34,2%), FVC = 2,0 l (41,5%) und 6-min-Gehstrecke = 535 m). Die funktionelle Verbesserung hatte auch bei der Nachuntersuchung nach 6 Monaten Bestand. Auch bei diesem Termin berichtete der Patient über keine mit den Ventilen verbundenen Komplikationen oder Hämoptysen.

Die Implantation endobronchialer Ventile bei unserem Patienten stellt unseres Wissens sowohl ein neues Anwendungsgebiet für diese Ventile als auch eine neue Behandlungsoption bei therapierefraktärer Hämoptyse dar. Nach dem Eingriff trat für einen durchgängigen Zeitraum von 6 Monaten keine Hämoptyse auf, während signifikante funktionelle Verbesserungen festzustellen waren.

Die meisten derzeit verfügbaren endoskopischen Behandlungen bei lebensbedrohlicher Hämoptyse erfordern eine starre Bronchoskopie [5,6]. Laser-Koagulation, Argon-Plasma-Koagulation, Elektrokauterisation und die endoskopische Instillation einer Fibrinogen-Thrombin-Kombination sowie verschiedene Ballontamponaden und sogar selbstexpandierende Stents für die Atemwege sind bei dieser Indikation eingesetzt worden - mit unterschiedlichem Erfolg [6,13,14,15,16,17]. Durch die endobronchiale Blockade der Atemwege kann eine akute Beherrschung erreicht werden [6]. Dutau et al. [7] beschrieben die endobronchiale Platzierung eines Silikonzapfens, der die alveoläre Überflutung verhinderte und sich als geeignet für die temporäre Beherrschung der Blutung erwies; der Zapfen ermöglichte die Stabilisierung vor einer endovaskulären Embolisation. Die topische Hämostase-Tamponade mit einem Mesh-Transplantat aus oxidierter regenerierter Zellulose ist in diesem Setting erfolgreich zur Atemwegsblockade eingesetzt worden, ebenso wie biokompatibler Klebstoff [18,19,20]. In einer Studie wurde durch die Anwendung eines hämostatischen Zellulose-Mesh-Transplantats eine sofortige Blutungsstillung bei allen außer 1 von 57 Patienten erreicht. Diese Patienten blieben in den folgenden 2 Tagen ausnahmslos hämoptysefrei [18]. Bei 6 Patienten wurde nachfolgend aufgrund wiederkehrender Hämoptyse eine Embolisation von Bronchialarterien vorgenommen, und bei 2 dieser 6 Patienten musste die hämostatische Tamponade wiederholt werden. Todesfälle infolge von Hämoptyse kamen nicht vor; bei 5 Patienten trat eine postobstruktive Pneumonie auf; die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 10 Monate [18]. Mesh-Transplantate aus oxidierter regenerierter Zellulose werden mit der Zeit resorbiert, daher besteht theoretisch das Risiko eines späten Wiederauftretens von Hämoptysen [19]. Die endobronchiale Applikation von n-Butylcyanoacrylat ist bisher nur bei geringgradiger Hämoptyse untersucht worden [20]. In einer Serie von 6 Fällen wurde bei 5 Patienten die kurzfristige Beherrschung erreicht [20].

Unidirektionale Endobronchialventile fungieren im Prinzip ebenfalls als endobronchiale Atemwegsblockaden [21]. Die derzeit auf dem Markt befindlichen Systeme sind darauf ausgelegt, den Abfluss von Sekret und Luft bei der Exspiration zu ermöglichen und zugleich den Eintritt von Luft bei der Inspiration zu verhindern, um so eine vollständige oder partielle Atelektase zu erreichen [21]. Diese Systeme verbessern nachweislich die Lebensqualität, Lungenfunktion und Belastungskapazität von Patienten mit Emphysem, insbesondere wenn eine lobäre Okklusion erzielt wird und das Krankheitsbild heterogen sowie die kollaterale Belüftung vernachlässigbar sind [21,22,23].

Komplikationen treten im Zusammenhang mit einer solchen Ventiltherapie relativ selten auf (10,3%); möglich sind z.B. Pneumonie, Hämoptyse und Pneumothorax [22,23]. Wir postulierten, dass ein segmentaler Kollaps und eine Hämostase eine funktionelle Tamponade bewirken würden, ganz ähnlich wie mit einem Silikonzapfen. Ob die vollständige Ausbildung der interlobären Fissuren, die Kollateralventilation und die lobäre Verteilung der zugrunde liegenden Ursache der Hämoptyse von Bedeutung für die erfolgreiche Anwendung dieser Ventile sind, bleibt noch zu klären. Nur prospektive Studien ermöglichen eine bessere Eingrenzung des Kandidatenkreises für Endobronchialventile in diesem Setting und eine Ermittlung der Erfolgsrate sowie der mittleren Dauer bis zum Auftreten von erneuten Hämoptysen und deren Häufigkeit. Das theoretische Risiko von Blutungen durch das endobronchiale Ventil hindurch besteht weiterhin. Mögliche Komplikationen wie Pneumonie oder Hämoptyse können ebenfalls als Beschränkungen des Verfahrens betrachtet werden [21]. Endobronchialventile werden - genau wie andere Blockadesysteme - nicht für tracheale und andere proximale Lokalisationen von Blutungen geeignet sein, auch nicht in Fällen, in denen eine lobäre oder segmentale Okklusion nicht toleriert werden kann [6,19]. Obwohl es unwahrscheinlich ist, besteht dennoch die theoretische Möglichkeit, dass sich die anhaltende Hämoptyse des Patienten spontan gebessert hat.

Das Ausmaß der funktionellen Verbesserung bei unserem Patienten war unerwartet und ist durch die partielle Deflation der betroffenen oberen Lungenbereiche weiterhin nur teilweise zu erklären. Seine FEV₁ verbesserte sich um annähernd 80% und seine 6-min-Gehstrecke um 457 m. In der VENT-Studie (sowohl in der europäischen als auch in der US-Kohorte) wurden signifikant geringere Verbesserungen beobachtet [22,23]. Denkbare alternative Erklärungsansätze für die deutliche Verbesserung sind unter anderem eine funktionelle Beeinträchtigung infolge einer unbemerkten infektiösen Exazerbation zum Zeitpunkt der anfänglichen Untersuchung, eine abnehmende dynamische Überblähung unter körperlicher Belastung sowie das Abklingen einer geringgradigen alveolären Überflutung der mittleren und unteren Lungenregionen. Das Residualvolumen des Patienten wurde vor der Implantation nicht gemessen (da die Verbesserung funktioneller Parameter nicht das primäre Ziel des Eingriffs war), daher sind die genauen Mechanismen der Verbesserung unbekannt. Darüber hinaus wäre noch zu klären, ob bei Patienten mit einer Bronchiektasie mit klarer lobärer Prädominanz eine vergleichbare Verbesserung des Leistungsvermögens und der Lungenfunktion zu beobachten ist.

Abschließend lässt sich sagen, dass unser Fallbeispiel darauf hindeutet, dass Endobronchialventile möglicherweise eine Erweiterung des therapeutischen Instrumentariums des interventionellen Pneumologen darstellen können, um bei Patienten mit lebensbedrohlicher Hämoptyse Atemwegsblockaden zu erreichen, und dass Endobronchialventile bei Patienten mit einer Bronchiektasie nach einer TB die Lungenfunktion verbessern können.

Die Autoren bedanken sich bei Olympus KeyMed (UK) für die zur Verfügung gestellten Endobronchialventile.

Keine.

Dr. Chris T. Bolliger ist verstorben.