Hintergrund: Schnarchen, ein Indikator schlafbezogener Atmungsstörungen (SBAS), ist mit einer erhöhten Gesamt- und kardiovaskulär (KV) bedingten Mortalität bei Hochrisikopatienten, z.B. bei solchen mit chronischer Herzinsuffizienz (HI), assoziiert. Da bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (TNI) überdurchschnittlich häufig SBAS und HI auftreten, stellten wir die Hypothese auf, dass SBAS in Form von Schnarchen bei diesen Patienten möglicherweise Auswirkungen auf den Zusammenhang zwischen chronischer HI und der Gesamt-/KV-Mortalität haben.Methoden: Wir überprüften diese Hypothese an einer Kohorte von 827 Patienten mit TNI, die wir über 2,3 Jahre beobachteten.Ergebnisse: Schnarchen erwies sich in dieser Patientenpopulation als starker Modifikator des mit chronischer HI verbundenen Gesamt- und KV-Sterberisikos. In vollständig angepassten Cox-Modellen war die mit chronischer HI assoziierte Hazard Ratio (HR) für die Endpunkte der Studie am höchsten bei den starken Schnarchern (Gesamtmortalität: HR 2,6 (95%-Konfidenzintervall (KI) 1,6-4,3; p < 0,001); KV-Mortalität: HR 4,0 (95%-KI 2,1-7,6; p < 0,001)), mittelhoch bei den moderaten Schnarchern (Gesamtmortalität: HR 1,6 (95%-KI 1,1-2,2; p = 0,01); KV-Mortalität: HR 1,8 (95%-KI 1,2-2,8; p = 0,01)) und am niedrigsten und nicht signifikant verändert bei den Nichtschnarchern (Gesamtmortalität: HR 0,9 (95%-KI 0,6-1,6; p = n.s.); KV-Mortalität: HR 0,8 (95%-KI 0,4-1,6; p = n.s.)).Schlussfolgerung: Schnarchen ist ein starker und unabhängiger Effektmodifikator für den Zusammenhang zwischen chronischer HI und der Gesamt-/KV-Mortalität bei Patienten mit TNI. Da SBAS und Schnarchen zum Teil auf eine reversible pharyngeale Ödembildung zurückzuführen sind, könnten eine intensivierte Beobachtung und eine entsprechende Behandlung von schnarchenden Dialysepatienten mit chronischer HI zu einer Verbesserung des klinischen Verlaufs in dieser Höchstrisiko-Patientenpopulation führen; diese Frage ist in speziell darauf ausgelegten klinischen Studien zu untersuchen.Übersetzung aus Am J Nephrol 2014;39:536-542 (DOI: 10.1159/000363419)

Originalartikel:

Claudia Torinoa,b Francesco Mattace-Rasob Jan L.C.M. van Saaseb Graziella D'Arrigoa Rocco Tripepia Giovanni Luigi Tripepia Maurizio Postorinoa Francesca Mallamacia Carmine Zoccalia im Namen der PROGREDIRE Working Group

aCNR-IFC/IBIM, Clinical Epidemiology and Physiopathology of Renal Diseases and Hypertension, Reggio Calabria, Italien; bDepartment of Internal Medicine, Erasmus University - Medical Centre, Rotterdam, Niederlande

Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) können in die obstruktive Schlafapnoe (OSA), die zentrale Schlafapnoe (ZSA) sowie Hypoventilationssyndrome aufgeteilt werden. Für die Genese von SBAS sind unterschiedliche Faktoren relevant, eine Koinzidenz ist jedoch möglich. Schätzungsweise leiden 7-13% der Gesamtbevölkerung an OSA, die den überwiegenden Teil der SBAS ausmacht. Pathogenetisch maßgebend ist die Einengung der oberen Atemwege im Bereich des Zungengrunds und des Pharynx während des Schlafs, was zu einem Schnarchgeräusch bei der Atmung führt. Durch die intermittierenden Hypoxien kommt es neben einer die Schlafarchitektur störenden Weckreaktion zu oxidativem Stress, was konsekutiv das Risiko für Folgeerkrankungen (z.B. arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, Schlaganfälle, Diabetes mellitus) erhöht. Etwa 10% der SBAS entfallen auf die ZSA, die bei etwa 50% der Patienten mit Herzinsuffizienz (HI) und chronischer Niereninsuffizienz (NI) auftritt. Hinsichtlich einer Schnarchanamnese oder Tagessymptomatik sind diese Patienten häufig asymptomatisch.

In der hier kommentierten Studie wurde das Merkmal Schnarchen als Leitsymptom für OSA bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (TNI) und chronischer HI korreliert mit der kardiovaskulären (KV) und der Gesamtmortalität. Die Autoren konnten zeigen, dass die starken Schnarcher eine 2× bis 3× erhöhte KV- und Gesamtmortalität aufwiesen. Im Rahmen eines Dosiseffekts war das Risiko bei starken Schnarchern höher als bei moderaten und Nichtschnarchern. Dies unterstreicht einen entscheidenden Aspekt in der medizinischen Versorgung des beschriebenen Patientenkollektivs: Aufgrund des hohen prädiktiven Werts der Schnarchanamnese in Bezug auf das Vorliegen einer obstruktiven SBAS kann erstere dazu dienen, einen entscheidenden Risikofaktor zu detektieren, der sich im Verlauf durch eine entsprechende Therapie ausmerzen lässt. Der verwendete Fragebogen zeigte in der Validierung bei einem Teil der Studienpopulation eine hohe Sensitivität bei niedriger Spezifität. Eine differenzierte Aussage hinsichtlich der Art der SBAS ist hiermit nicht möglich, sodass in jedem Fall eine ergänzende schlafmedizinische Abklärung mittels Polygraphie (PG) bzw. Polysomnographie erfolgen sollte.

Eine besondere Bedeutung kommt den Nichtschnarchern zu, denn auch bei negativer Anamnese kann eine SBAS vorliegen. Bei dieser Gruppe sind ein Screening mittels schlafmedizinischer Anamnese hinsichtlich der Erholungswirkung des Schlafs und der Tagessymptomatik sowie eine ergänzende PG sinnvoll.

Bei dialysepflichtigen TNI-Patienten spielt das reversible Larynxödem aufgrund des schwankenden Wasserhaushalts eine entscheidende Rolle für das Auftreten von Schnarchen und obstruktiven SBAS. Neben einer Überdrucktherapie ist die Dialysefrequenz ausschlaggebend, um pharyngeale Wassereinlagerungen zu minimieren. Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Nephrologen und Schlafmedizinern kann dabei helfen, eine individuelle Behandlungsstrategie für jeden Patienten zu entwickeln.

Die ZSA wurde in der vorliegenden Studie nicht berücksichtigt, ist aber aufgrund ihrer Häufigkeit bei KV-vorerkrankten sowie NI-Patienten von großer Bedeutung. Auch durch eine negative Wechselwirkung zwischen Grunderkrankung und ZSA potenziert sich die Mortalität. Dies sollte in einem entsprechenden schlafmedizinischen Screening ebenfalls Berücksichtigung finden.

Schnarchen kann ein Hinweis auf OSA sein. Gerade bei KV-vorerkrankten und NI-Patienten sollte eine differenzierte schlafmedizinische Diagnostik erfolgen. Damit kann eine genaue Klassifizierung der SBAS vorgenommen und eine individuelle Therapie ermöglicht werden. Eine Optimierung der Nierenersatz-Therapie bei dialysepflichtiger NI erlaubt es, Wassereinlagerungen und damit Obstruktionen im Pharynxbereich zu minimieren. Weitere Studien sollten spezielle Therapieregime für dieses Patientenkollektiv evaluieren, um eine negative Wechselwirkung zwischen SBAS und Komorbiditäten zu verhindern.

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