Hintergrund: Die Bildung einer bronchopleuralen Fistel (BPF) ist mit hoher Morbidität und Mortalität assoziiert. Wir haben ein minimalinvasives Verfahren für den bronchoskopischen Verschluss von BPFs mit Amplatzer-Schirmen (ADs) und Amplatzer-Stopfen (AVPs) entwickelt und damit ausgezeichnete Kurzzeitergebnisse erzielt.Ziele: Ziel dieser Studie war es, den langfristigen Verlauf bei den mit Amplatzer-Verschlüssen behandelten Patienten sowie die Langzeitergebnisse dieser neuartigen BPF-Behandlung zu untersuchen.Methoden: Insgesamt wurden 31 zentrale BPFs bei 31 Patienten (Durchschnittsalter 66,8 Jahre; Bereich 19-91 Jahre) unter moderater Sedierung bronchoskopisch entweder mit einem AD (n = 19) oder mit einem AVP (n = 12) verschlossen. Der durchschnittliche Nachbeobachtungszeitraum betrug 17,6 Monate (1-68 Monate).Ergebnisse: Die häufigste Ätiologie der BPF war eine Operation (n = 24) - entweder eine Pneumonektomie (n = 14) oder eine Lobektomie/Segmentektomie (n = 10). Die zugrunde liegende Erkrankung war primärer (n = 19) oder metastasierender (n = 2) Lungenkrebs. Die unmittelbare Erfolgsquote betrug 96%, da die mit der BPF assoziierten Symptome bei 30 der 31 Patienten abklangen. Die kurzfristige Mortalität (<30 Tage) betrug 13% (4 Patienten). Zum Zeitpunkt der Fertigstellung dieser Veröffentlichung waren 14 Patienten (45%) noch am Leben. Von den 12 spät verstorbenen Patienten stand bei 5 (41%) der Tod in direktem Zusammenhang mit einer Rezidivierung der Krebserkrankung; kein Patient verstarb aufgrund einer wiederauftretenden BPF.Schlussfolgerungen: Vor dem Hintergrund der schlechten Prognose dieser speziellen Patientenpopulation ist der endobronchiale Verschluss einer BPF mit beiden Arten von Amplatzer-Verschlüssen (AD und AVP) eine minimalinvasive, wirksame Behandlungsmodalität mit günstigem Sicherheitsprofil und zufriedenstellenden Langzeitergebnissen.Übersetzung aus Respiration 2014;87:227-233 (DOI:10.1159/000357074)

Keywords:
Bronchoskopie, Endovaskuläre Embolisation durch Coils, Amplatzer-Verschluss, Thoraxchirurgie, Bronchopleurale Fistel

Oren Fruchtera,b Bayya Abed El Raoufb Nader Abdel-Rahmanb Milton Sautec Elchanan Bruckheimera,d Mordechai R. Kramera,b

aSackler School of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, bPulmonary Institute, cDepartment of Cardiothoracic Surgery, Rabin Medical Center, dDepartment of Pediatric Cardiology, Schneider Children's Medical Center of Israel, Petah Tiqva, Israel

Die Entwicklung einer bronchopleuralen Fistel oder einer Stumpfinsuffizienz stellt immer ein schwerwiegendes und oft ein fatales Ereignis dar, da diese Komplikationen mit erheblicher Morbidität und Mortalität assoziiert sind. Am häufigsten kommen sie nach Pneumonektomien, deutlich seltener nach Lappenresektionen oder kleineren Resektionen im Zusammenhang mit Lungenkrebs vor, insbesondere nach Chemo- und/oder Strahlentherapien. Gefürchtet sind diese Komplikationen auch bei Eingriffen im Rahmen infektiöser Erkrankungen wie Lungenabszess und Pleuraempyem oder spezifischer Infektionen wie Tuberkulose oder Mykose.

Der Eingriff der Wahl ist die operative Revision und der operative Verschluss der Fistel. Häufig sind die betroffenen Patienten aber nur noch eingeschränkt operabel, weil sie sich krankheits- und eingriffsbedingt in einem erheblich beeinträchtigten Allgemeinzustand befinden; oftmals sind sie gänzlich inoperabel. Umso mehr kommt einem minimalinvasiven endoskopischen Vorgehen unter Lokalanästhesie und moderater Sedierung, wie in der hier kommentierten Arbeit beschrieben, besondere Bedeutung zu. Wenn dann noch eine primäre Erfolgsrate von 96% berichtet wird und die Ergebnisse eines Follow-up von im Mittel 17,6 Monaten zur Diskussion stehen, kann man nicht darüber hinweggehen.

Die Amplatzer-Schirme werden normalerweise in der Kardiologie zum Verschluss eines Vorhofseptumdefekts oder eines offenen Ductus Botalli eingesetzt. Dieses Instrument eignet sich aber auch zum Verschluss großer Stumpfdefekte nach Pneumonektomien oder seltener nach Lappenresektionen. Kleinere bronchopleurale Fisteln oder Stumpfinsuffizienzen können mit Amplatzer-Stopfen, die über den Arbeitskanal des Fiberbronchoskops eingeführt werden, verschlossen werden. Beides sind minimalinvasive Ansätze, die unter moderater Sedierung ausgeführt werden. Die Behandlung mit diesen Hilfsmitteln erfolgt ambulant; die Patienten müssen nicht stationär aufgenommen werden.

Von den 31 eingeschlossenen Patienten wurden 19 mit Schirmen behandelt, 12 erhielten Stopfen. Die Fisteln hatten sich durchschnittlich 3 Monate nach der Operation (Bereich 1-13 Monate) entwickelt. Eine operative Therapie der Komplikation - das eigentliche Standardverfahren - erfolgte in keinem Fall. Nur bei einem Patienten mit einem großen Defekt war das neue Verfahren nicht primär erfolgreich. In 96% der Fälle konnten die Fisteln verschlossen und die Symptome beseitigt werden. Es gab keinen Todesfall im Zusammenhang mit der endoskopischen Behandlung. Die 30-Tages-Mortalität wird mit 13% angegeben, wobei die Ursachen Multiorganversagen und Sepsis waren. Spätere Todesfälle hingen meist mit der Tumorerkrankung zusammen. Kein Todesfall war mit einem Rezidiv einer Fistel in Verbindung zu bringen. Damit ist nicht nur die Effektivität der Methode beachtenswert, sondern auch das Sicherheitsprofil bei diesem schwierigen Krankheitsbild allem Anschein nach als gut einzuschätzen.

Einschränkend ist zu bemerken, dass die vorgestellte Arbeit auf einem kleinen Patientenkollektiv basiert und ein immer noch vergleichsweise kurzes Follow-up zugrunde liegt. Materialfehlfunktionen und Migrationen können damit nicht endgültig beurteilt werden. Ein Vergleich mit dem Standardvorgehen, nämlich dem operativen Verschluss des Defekts, erfolgte nicht. Auch mit anderen minimalinvasiven Vorgehensweisen, die in der letzten Zeit beschrieben wurden, wie der Einlage von Ventilen wurde das Verfahren nicht verglichen.

Mit dem in der vorgestellten Studie beschriebenen Vorgehen steht ein effektives Verfahren zur Verfügung, das wenig invasiv ist, im ambulanten Setting erfolgt und ein gutes Sicherheitsprofil aufweist. Weitere Daten müssen erarbeitet werden. Ein Vergleich mit anderen Verfahren, vor allem mit dem Standard der Operation, muss erfolgen.

© 2014 S. Karger GmbH, Freiburg
2014
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