Positive FDG-PET/CT der Pleura 20 Jahre nach Talkumpleurodese: Drei Fälle von benignem Talkom: Übersetzung aus Respiration 2014;87:243-248 (DOI:10.1159/000356752) Free

Gesicherte Tatsachen: 1) Die thorakoskopische Insufflation von Talkum wird eingesetzt, um bei wiederkehrendem Pneumothorax und Pleuraergüssen eine chemische Pleurodese zu erzeugen. 2) Die Entzündungsreaktion auf die Talkumpartikel kann Berichten zufolge bis zu 5 Jahre nach der Durchführung der Talkumpleurodese hypermetabolische Pleuraverdickungen verursachen, die im Positronen-Emissions-Tomographie-Scan mit 18F-Fluordesoxyglucose (FDG-PET-Scan) sichtbar sind. Allerdings ist unklar, ob diese Reaktion länger als 10 Jahre anhält.

Neue Aspekte: 1) Talkome können sogar 20 Jahre nach einer initialen Insufflation einen aktiven Entzündungsprozess aufweisen, wodurch ein FDG-PET-Scan positiv ausfallen kann. 2) Daher sollten solche Eingriffe (Talkumpleurodesen) erwähnt werden, sobald der Kliniker ein metabolisches Bildgebungsverfahren anordnet.

Die Talkumpleurodese wird seit mehr als 50 Jahren bei wiederkehrendem Pneumothorax oder Pleuraerguss angewendet. Ihr Sicherheitsprofil und ihre Wirksamkeit in der klinischen Praxis sind heute gut dokumentiert [1,2]. Die Maßnahme löst eine entzündliche Reaktion aus, die zur Symphyse der Pleurablätter führt [3].

Der FDG-PET-Scan wird in der Onkologie zunehmend für Diagnostik- und Staging-Zwecke eingesetzt. Erstmals wurde der Nutzen des bildgebenden Verfahrens für die Untersuchung des Bronchialkarzinoms dokumentiert, doch heute zählt es auch bei pleuralen Veränderungen zum Instrumentarium [4,5,6,7]. Ein Hauptnachteil der FDG-PET liegt allerdings darin, dass entzündliche Reaktionen jeder Art zu hohen Aufnahmewerten in nahezu jedem Gewebe führen. Ein positiver FDG-PET-Befund gibt in der Regel Anlass zu invasiveren Untersuchungen, um eine eventuelle Tumorerkrankung zu sichern [8,9].

In Fallberichten sind bereits Patienten mit erhöhter FDG-Aufnahme in pleuralen Läsionen beschrieben worden, die auf eine bis zu 5 Jahre zurückliegende Talkumpleurodese zurückzuführen sein könnten [10].

In dieser Arbeit beschreiben wir 3 Fälle von positiven FDG-PET-Scans, die 20 Jahre nach einer Talkumpleurodese durchgeführt wurden (Tab. 1). Bei 2 der Patienten lag in der Vorgeschichte eine Asbestexposition vor. Wir wollen das Bewusstsein der Kliniker dafür schärfen, dass es sich auch lange Zeit nach der Pleurodese noch um ein benignes Geschehen handeln kann. Wir empfehlen, Patienten mit solchen Scan-Ergebnissen und Voraussetzungen durch einen Spezialisten für Pleuraerkrankungen untersuchen zu lassen - am besten durch einen Experten für malignes Pleuramesotheliom.

Ein 43-jähriger Patient wurde wegen des Computer-Tomographie(CT)-Befunds einer Pleuraverdickung an uns überwiesen. Er hatte von 1984 bis 1994 als Elektriker gearbeitet; in diesem Zeitraum war er Asbest ausgesetzt. 1989 stellte er sich mit wiederkehrendem Pneumothorax rechts vor, der mit einer thorakoskopischen Talkumpleurodese (5 g kalibriertes Talkum) behandelt wurde.

Der Patient war asymptomatisch, und die körperliche Untersuchung war ohne Befund. CT-Scans von 2007 und 2011 wurden gesichtet und ergaben eine rechtsseitige Pleuraverdickung ohne Weiterentwicklung zwischen den beiden Untersuchungen.

Eine FDG-PET mit CT-Aufnahmen wurde durchgeführt; sie ergab einen multifokalen Hypermetabolismus der rechtsseitigen Pleuraverdickung mit Schwerpunkt an der Lungenspitze (maximum standardized uptake value (SUV max) 11 g/ml) (Abb. 1a-c). Ein erneuter FDG-PET-Scan nach 6 Monaten zeigte keine Veränderung - mit denselben von Verdickung und Hypermetabolismus betroffenen Arealen (Abb. 1d-f). Die hilären Lymphknoten waren bilateral leicht hypermetabolisch (SUV max 1,6 g/ml). Zur Untersuchung der Hiluslymphknoten wurde ein endobronchialer Ultraschall mit transbronchialer Nadelaspiration (EBUS-TBNA) durchgeführt. In der Probe wurden normale Lymphozyten und keine Krebszellen oder Granulome gefunden. Unter polarisiertem Licht waren keine Talkumpartikel zu sehen.

Ein 46-jähriger Patient besuchte die ambulante Klinik wegen einer linksseitigen Pleuraverdickung im CT-Scan und eines positiven FDG-PET-Scans, die im Rahmen einer Überwachung aufgrund von Asbestexposition gemacht worden waren. Die Asbestexposition ging auf die seit 1983 ausgeübte Tätigkeit des Patienten als Arbeiter in einer Raffinerie zurück. 1990 hatte er einen Pneumothorax links und unterzog sich einer thorakoskopischen Talkumpleurodese; Einzelheiten zur Menge und Art des verwendeten Talkums lagen nicht vor. Der Patient war asymptomatisch, und die körperliche Untersuchung war ohne Befund. Gemäß den in Frankreich geltenden Empfehlungen für Arbeiter mit bekannter Asbestexposition wurde ein Thorax-CT-Scan gemacht, der Pleuraverdickungen zeigte [11].

Im FDG-PET-Scan zeigten sich mehrere Foki von Hypermetabolismus der linksseitigen Pleura, die spontan-hyperdensen Pleuraverdickungen entsprachen (SUV max 8 g/ml) (Abb. 2a-d). Ein hypermetabolischer Knoten in der linken Fissur war im CT ebenfalls zu sehen.

Ein 45-jähriger Patient wurde mit einem positiven Befund für bilaterale Pleuraverdickungen im FDG-PET-Scan an uns überwiesen. Bei ihm lag keine Vorbelastung durch Asbestexposition vor. Der Patient hatte 1988 einen bilateralen Pneumothorax, wegen dem seinerzeit eine Talkumpleurodese durchgeführt worden war. Außerdem hatte der Patient eine HIV-Infektion, die mittels einer antiretroviralen Therapie gut kontrolliert wurde. Der initiale FDG-PET-Scan war zur Untersuchung der abdominalen Lymphknoten durchgeführt worden (Abb. 3a, b).

Im FDG-PET-Scan zeigten sich auf beiden Seiten Pleuraverdickungen mit hyperdensen Arealen, vorwiegend in den posterobasalen Regionen (SUV max 9 g/ml). Außerdem lagen diffuse Knötchen an der parietalen Pleura vor, die verkalkt erschienen. Eine endoskopische, ultraschallgeführte, transösophageale Biopsie einer hypermetabolischen verkalkten Läsion aus dem rechtsseitigen Pleuraspalt auf Höhe T9-T10 enthielt Mikrogranulome mit Fremdkörperreaktion, umgeben von strahlenbrechenden Mikrokristallen, die Talkumpartikeln entsprachen (Abb. 4). Ein erneuter FDG-PET-Scan 10 Monate später zeigte keinerlei Entwicklung der Pleuraverdickungen (Abb. 3c, d), jedoch einen Rückgang der Stoffwechselrate und der Größe der Lymphknoten.

Die Talkumpleurodese wurde erstmals im Jahr 1935 von Bethune beschrieben und wird seit 1953 in der Klinik zur Behandlung und Prävention des Pneumothorax eingesetzt [12]. Ihre Wirksamkeit bei der Induktion der pleuralen Adhäsion beruht darauf, dass sie innerhalb von 24 h nach der Anwendung granulomatöse Entzündungsreaktionen an der parietalen und viszeralen Pleura hervorruft. Diese Veränderungen gehen nach einigen Wochen in eine verstärkt kollagene Reaktion über, und Talkumgranulome entstehen. Nach einigen Monaten führt die Reaktion jedoch in der Regel zu einer Pleurafibrose, wobei unter polarisiertem Licht weiterhin vereinzelte Talkumpartikel erkennbar sind [3,13].

Nachdem früher einmal Bedenken bestanden, Talkum könne das akute Atemnotsyndrom auslösen [14], ist die Sicherheit von Talkum heute gut etabliert, vorausgesetzt, es werden kalibrierte Talkumpartikel angewendet, die nicht in den systemischen Kreislauf oder die Alveolen übergehen können [2,13,15]. Dementsprechend können Talkumpartikel auch nicht leicht eliminiert werden; Ablagerungen bilden sich in der Regel im dorsal-basalen Bereich des Pleuraspalts [13,16]. Sie können aber auch paramediastinal vorkommen oder sich bis zum Apex oder in die Fissuren erstrecken [16,17].

Das Erscheinungsbild der Talkumpleurodese im CT spiegelt diese Merkmale wider und darf nicht mit anderen Veränderungen wie beispielsweise pleuralen Plaques durch Asbestexposition, malignem Pleuramesotheliom im Frühstadium oder Metastasen verwechselt werden. Murray et al. [16] haben verschiedene Schweregrade der Pleuraverdickung und der Knotenbildung bei residualem Pleuraerguss beschrieben - meist gekammert und im dorsalen Anteil des Pleuraspalts lokalisiert. Talkumablagerungen werden als fokale Areale hoher Densität dargestellt (320 H). Die Talkum-Poudrage scheint feine lineare Ablagerungen zu bilden, im Gegensatz zu den größeren Clustern hochdichter Materie bei Patienten, die mit Talkum-Slurry behandelt wurden. Narayanaswamy et al. [17] berichteten über denselben Aspekt, aber auch über eine Variante des Zeichens der «gespaltenen Pleura», bei dem Talkum sowohl am viszeralen als auch am parietalen Blatt vorliegt, getrennt durch Ergussflüssigkeit.

Der erste Bericht über eine erhöhte FDG-Aufnahme nach einer Talkumpleurodese (mit Talkum-Slurry) stammt von Murray et al. [18]. Seitdem sind in weiteren Studien vergleichbare Erkenntnisse für bis zu 5 Jahre nach einer Talkumpleurodese beschrieben worden [10,19,20,21]. Wenn ein FDG-PET-Scan kurz nach dem Eingriff gemacht wird, kann die pleurale Aufnahme noch normal erscheinen und dann bei späteren Untersuchungen ansteigen [19,20,21,22]. Allerdings erhob keine dieser Studien genügend Daten, um festzustellen, ob die Talkummenge die Dauer der erhöhten metabolischen Aktivität beeinflusste.

Diese Fälle veranschaulichen, dass die granulomatöse Reaktion auf Talkum mindestens 20 Jahre andauern kann, was wahrscheinlich darauf zurückzuführen ist, dass Talkum nicht verstoffwechselt wird und nicht aus dem Pleuraspalt abtransportiert werden kann. Das Vorhandensein von Fremdkörper-Mikrogranulom induzierenden Talkumpartikeln bei einem unserer Patienten unterstützt diese Annahme. Kalibrierte Talkumpartikel führten bei Ratten nicht zur systemischen Verteilung [23]; dies erklärt, warum die Hiluslymphknoten der anderen Patienten weder Talkum noch Granulome enthielten.

Die Korrelierung der FDG-PET- und CT-Scans ist unerlässlich, um die Bereiche der Talkumablagerung mit den Bereichen erhöhter FDG-Aufnahme abzugleichen [21]. Bei Patienten mit erhöhter pleuraler Aufnahme ist die Überwachung der Stabilität der Läsionen mit erhöhter Aktivität außerdem wichtig, um neue pleurale Läsionen wie Metastasen oder Tumoren zu erkennen. Bei Patienten mit signifikanter Asbestexposition und entsprechend erhöhtem Risiko für malignes Mesotheliom sollten diagnostische Werkzeuge wie transthorakale oder thorakoskopische Biopsien angewendet werden, besonders wenn starke Brustwandschmerzen auftreten. Bei Patienten ohne eindeutige Asbestexposition hingegen könnte als erster Schritt eine radiologische Überwachung erfolgen, um gegebenenfalls bei fortschreitenden Läsionen zu einem aggressiveren Ansatz überzugehen.

Die Talkumpleurodese induziert eine granulomatöse Reaktion, die mehr als 20 Jahre andauern kann. Dies kann zu erhöhter FDG-Aufnahme und zu Hypermetabolismus führen. Kliniker sollten sich dieser Möglichkeit bewusst sein und Patienten zu pleuralen Eingriffen in der Vergangenheit befragen. Die Nachbeobachtung von hypermetabolischen pleuralen Läsionen, die einer Talkumpleurodese zugeschrieben werden, ist wichtig, um neue pleurale Veränderungen zu erkennen.