In unserer Notaufnahme stellte sich eine 34-jährige Frau mit ausgeprägter Dyspnoe selbst im Ruhezustand vor, die von einer Orthopnoe, einem Ödem der unteren Extremitäten und einer Gewichtszunahme begleitet war. Ein Jahr zuvor hatte sie die Dyspnoe erstmalig unter Belastung bemerkt. Kurz vor ihrer Vorstellung, im Dezember 2009, war ihr die Zufuhr von Sauerstoff über eine Nasensonde verschrieben worden.
Ihre Krankengeschichte war komplex, mit folgenden signifikanten Auffälligkeiten: 1) rezidivierende Pankreatitis; 2) minimale Funktion der linken Niere infolge einer chronischen perirenalen Entzündung unklarer Ätiologie; 3) Stauungspapille mit Beeinträchtigung des Sehvermögens, die im Juli 2008 eine bilaterale Dekompression der Sehnervenscheide erforderlich machte, sowie 4) autoimmunhämolytische Anämie nach Erythrozytentransfusion.
Bei der Vorstellung betrug der Blutdruck der Patientin 152/84 mm Hg, die Herzfrequenz 60 bpm, die Atemfrequenz 28 Atemzüge/min und die Sauerstoffsättigung 80% bei 4 l/min Sauerstoff über die Nasensonde. Sie war adipös und hatte ein Xanthelasma am Unterlid des rechten Auges. Eine Untersuchung auf Halsvenenstauung konnten wir nicht durchführen. Sie wies bei der Lungenuntersuchung bilateral basilare Rasselgeräusche auf, bei der Herzuntersuchung waren Frequenz und Rhythmus regelmäßig ohne Herzgeräusche oder Galopp, der Bauch war nicht berührungsempfindlich und ohne Organomegalie. An den Extremitäten waren bilateral 2+ eindrückbare Ödeme ohne Trommelschlegelbildung festzustellen.
Das große Blutbild ergab eine Leukozytenzahl von 13 000/mm3 und eine Thrombozytenzahl von 599 000/mm3. Der Hämoglobinwert war unauffällig. Relevante Werte im kleinen Stoffwechselprofil waren: Kreatinin 1,36 mg/dl (Baseline 1,3) und Bicarbonat 35 mg/dl. Die Urinanalyse war unauffällig. Die arterielle Blutgasanalyse (in der Notaufnahme, mit 50%-Venturi-Maske) ergab: pH 7,33; pCO2 65; pO2 74 und Oxyhämoglobin 92%.
Die Thorax-Röntgen- und die Thorax-CT-Aufnahmen zum Zeitpunkt der Aufnahme sind in Abbildung 1 wiedergegeben. Die zweidimensionale Echokardiographie ergab eine unauffällige systolische Funktion und Größe des linken Ventrikels und eine leichte diastolische Dysfunktion, aber keine signifikanten Auffälligkeiten der Herzklappen. Nachfolgende Röntgenaufnahmen der unteren Extremitäten (Abb. 2) zeigten eine signifikante Osteosklerose der Tibia und Fibula unter Aussparung der Epiphysen und geringerer Beteiligung des Femurs.
a Thoraxröntgenbild mit vergrößerter Herzsilhouette, mittelgradigem rechtsseitigem und kleinem linksseitigem Pleuraerguss und diffusem retikulärem interstitiellem Prozess. b, c Thorax-CT-Scan mit diffuser glatter interlobulärer Septumverdickung (Pfeilspitzen), fleckigen Regionen mit Milchglastrübung (dicker Pfeil), kleinem Pleuraerguss rechts und fissuraler Verdickung (dünner Pfeil).
a Thoraxröntgenbild mit vergrößerter Herzsilhouette, mittelgradigem rechtsseitigem und kleinem linksseitigem Pleuraerguss und diffusem retikulärem interstitiellem Prozess. b, c Thorax-CT-Scan mit diffuser glatter interlobulärer Septumverdickung (Pfeilspitzen), fleckigen Regionen mit Milchglastrübung (dicker Pfeil), kleinem Pleuraerguss rechts und fissuraler Verdickung (dünner Pfeil).
Röntgenaufnahme der unteren Extremitäten mit metadiaphysealer Osteosklerose beider Tibiaknochen.
Röntgenaufnahme der unteren Extremitäten mit metadiaphysealer Osteosklerose beider Tibiaknochen.
Die Patientin wurde im Februar 2010 intubations- und beatmungspflichtig in die Intensivstation aufgenommen. Trotz aggressiven Vorgehens gegen die Volumenüberlastung vom 3. bis zum 16. Februar 2010 blieben die Anomalien des Lungenparenchyms bestehen. Ein Lungenarterienkatheter zeigte einen mittleren pulmonalen Druck von 36 mm Hg, einen pulmonalarteriellen Verschlussdruck von 15 mm Hg und eine normale Auswurfleistung. Anschließend wurde eine chirurgische Lungenbiopsie vorgenommen.
Wie lautet Ihre Diagnose?
Diagnose: Erdheim-Chester-Krankheit
Klinischer Verlauf
Die chirurgische Lungenbiopsie war vereinbar mit der Erdheim-Chester-Krankheit (ECD) (Abb. 3). Die Patientin wurde am 20. Februar 2010 auf hochdosierte Kortikosteroide gesetzt, zum 22. Februar von der mechanischen Beatmung entwöhnt und im März aus dem Krankenhaus entlassen.Eine Nephrektomie der linken Niere wurde einige Monate später im Januar 2011 vorgenommen; hier zeigte sich eine ausgedehnte xanthogranulomatöse histiozytäre Infiltration mit Fibrose, die ebenfalls dem Bild der ECD entsprach.
a Scan-Ansicht der Lunge mit Verdickung der Pleura (dicke Pfeile), interlobulären Septen (dünne Pfeile) und perivaskulären Räume (Pfeilspitzen). Vergrößerung × 2. b Ansicht in mittlerer Vergrößerung eines perivaskulären Raums mit Infiltration von Histiozyten (dicke Pfeile), begleitet von gemischten Entzündungszellen, Lymphozyten, Plasmazellen und Eosinophilen (Pfeilspitzen) sowie Kollagenfasern (dünne Pfeile). Vergrößerung × 20. c Stark vergrößerte Ansicht mit Histiozyten mit eosinophilem bis schaumigem Zytoplasma (dicke Pfeile). Vergrößerung × 40. d Histiozyten mit Immunreaktion auf CD68 (Pfeilspitzen). Vergrößerung× 40.
a Scan-Ansicht der Lunge mit Verdickung der Pleura (dicke Pfeile), interlobulären Septen (dünne Pfeile) und perivaskulären Räume (Pfeilspitzen). Vergrößerung × 2. b Ansicht in mittlerer Vergrößerung eines perivaskulären Raums mit Infiltration von Histiozyten (dicke Pfeile), begleitet von gemischten Entzündungszellen, Lymphozyten, Plasmazellen und Eosinophilen (Pfeilspitzen) sowie Kollagenfasern (dünne Pfeile). Vergrößerung × 20. c Stark vergrößerte Ansicht mit Histiozyten mit eosinophilem bis schaumigem Zytoplasma (dicke Pfeile). Vergrößerung × 40. d Histiozyten mit Immunreaktion auf CD68 (Pfeilspitzen). Vergrößerung× 40.
Nach mehreren Episoden von Atemversagen verstarb die Patientin am 14. Februar 2011, ein Jahr nach der Diagnosestellung.
Diskussion
ECD ist eine seltene Nicht-Langerhans-Zell-Histiozytose unbekannter Ätiologie, die durch histiozytäre Infiltration verschiedener Gewebe gekennzeichnet ist (z.B. Haut, retro-orbitales Gewebe, Perikard, Lunge, Retroperitoneum, Nieren, Knochen und zentrales Nervensystem). Die bei ECD in den Geweben vorliegenden Histiozyten gehören zur Gruppe der Gewebehistiozyten (interstitielle dendritische Zellen und Makrophagen), die Antigene für T-Zellen präsentieren und sich aus Monozyten-Vorläuferzellen entwickeln. Diese Histiozyten sind positiv für CD14, CD68 und CD163 und negativ für CD1a, S100 und Langerin. Die Ätiologie der ECD ist ungeklärt, aktuelle Daten belegen jedoch, dass ECD-Läsionen ein breites Spektrum von Zytochemokinen exprimieren, die möglicherweise die Rekrutierung und Aktivierung der Histiozyten orchestrieren [1,2].
In ihrer Analyse von 59 Patienten mit ECD liefern Veyssier-Belot et al. [3] eine gute Beschreibung der klinischen Merkmale dieser Form der Histiozytose. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Diagnose betrug 55 Jahre, und es bestand eine leichte männliche Prädominanz (55% Männer vs. 45% Frauen). Das häufigste Symptom waren Knochenschmerzen (47% der Patienten), meist in den unteren Extremitäten. Die nächsthäufigsten Symptome waren Diabetes insipidus, Beteiligung von Retroperitoneum und Nieren (28%) sowie Exophthalmus (27%), der bei 7 Patienten bereits viele Jahre vor der Diagnose auftrat. Weitere weniger häufige Befunde waren Fieber, Gewichtsverlust, Xanthome, Perikarderguss, Hepatosplenomegalie und Ataxie.
Die Prävalenz einer pulmonalen Beteiligung wird in der Literatur uneinheitlich angegeben [1,4,5,6]. In einer Fallserie wurde bei 53% der Patienten eine Lungenbeteiligung festgestellt [6]. Die häufigsten parenchymalen Befunde waren Verdickung der interlobulären Septen (32%), zentrilobuläre Knötchen (21%), Milchglastrübungen (12%), Verdickung der interlobären Fissuren (12%), Konsolidierungen (9%) und dünnwandige Zysten (6%). Pleurale Befunde waren Verdickung (24%) und Ergüsse (21%). Histologisch wird die Lunge in den subpleuralen, paraseptalen und perivaskulären Bereichen von zahlreichen Histiozyten infiltriert (Abb. 3) - einer lymphatischen Verteilung entsprechend, wie sie auch in der chirurgischen Lungenbiopsie der hier beschriebenen Patientin zu sehen war. Die Histiozyten enthalten schaumiges bis klares Zytoplasma und sind mit Fibrose in variablem Ausmaß assoziiert.
Eine ECD zu diagnostizieren kann problematisch sein, da bisher keine diagnostischen Kriterien aufgestellt wurden. Veyssier-Belot et al. [3] empfehlen, die folgenden Aspekte zu beachten: 1) mit ECD vereinbare klinische Symptome und Zeichen, 2) typische Befunde in Knochen-Röntgen-Aufnahmen, die durch eine symmetrische Osteosklerose der langen Röhrenknochen unter Aussparung der platten Knochen und des Extremitätenskeletts geprägt ist, und 3) mit ECD vereinbare pathologische Befunde [1]. Systemische Kortikosteroide, Cyclosporin, Interferon-alpha, Chemotherapie, Strahlentherapie und chirurgische Eingriffe sind zur Behandlung der ECD angewandt worden, laut der Literatur [1,7,8] mit unterschiedlichem Erfolg. Es besteht auch Ungewissheit hinsichtlich des natürlichen Verlaufs und der Prognose der Krankheit. Eine erste Analyse von Fallberichten deutete auf eine 3-Jahres-Mortalitätsrate von 57% hin [3]; eine neuere Fallserie von konsekutiven Patienten hingegen ergibt eine 13-Jahres-Mortalitätsrate von 26% [6]. Ob die Lungenbeteiligung einen prognostischen Faktor darstellt, ist ungeklärt [1,6,9].
