Interstitielle Pneumonie in Verbindung mit linearer Immunglobulin-A-/Immunoglobulin-G-bullöser Dermatose: Übersetzung aus Respiration 2013;86:347-351 (DOI:10.1159/000351427)

• Das Vorliegen von Immunglobulin-A-(IgA-) und IgG-Antikörpern, die an die Basalmembranzone von Hautläsionen gebunden sind, gilt als charakteristisches Merkmal der linearen IgA/IgG-bullösen Dermatose.

• Mit linearer IgA/IgG-bullöser Dermatose assoziierte Lungenerkrankungen sind extrem selten; es gibt bisher keine Berichte über interstitielle Pneumonie in Verbindung mit dieser Form der Dermatose.

• Wir beschreiben erstmals einen Fall einer mit linearer IgA/IgG-bullöser Dermatose assoziierten interstitiellen Pneumonie, bei dem mittels direkter Immunfluoreszenz Ablagerungen von IgA, IgG und C3 entlang der epithelialen Zellmembran und der Basalmembran der Bronchiolen und Alveolen nachgewiesen wurden.

• Ähnlich wie in der Haut können bestimmte Komponenten in der epithelialen Zellmembran und Basalmembran der Bronchiolen und Alveolen zum Ziel von Autoantikörpern werden; dies könnte zum Fortschreiten der interstitiellen Pneumonie beitragen.

Die lineare IgA-bullöse Dermatose (LABD) ist eine Blasen bildende subepidermale Autoimmunerkrankung, die durch lineare IgA-Ablagerungen im Bereich der epidermalen Basalmembranzone gekennzeichnet ist [1]. In einigen Fällen liegen lineare Ablagerungen sowohl von IgG als auch von IgA vor; man spricht hier von einer linearen IgA/IgG-bullösen Dermatose (LAGBD) [2]. Lungenerkrankungen in Verbindung mit LABD bzw. LAGBD treten extrem selten auf. Im Folgenden beschreiben wir den unseres Wissens ersten Fall einer mit LAGBD assoziierten interstitiellen Pneumonie.

Ein 76-jähriger Patient mit interstitieller Lungenerkrankung wurde an unser Haus überwiesen, nachdem bei ihm eine persistierende Belastungsdyspnoe zweiten Grades gemäß der modifizierten Dyspnoe-Skala des Medical Research Council aufgetreten war [3]. Er gab an, keinerlei Husten zu haben. Der Patient war Exraucher (20 Zigaretten/Tag über 51 Jahre; seit 6 Jahren entwöhnt). 21 Jahre zuvor war bei ihm ein Blasen bildendes Pemphigoid diagnostiziert worden; mit Prednisolon (orale Erhaltungsdosis von 8 mg/Tag) war eine Stabilisierung erreicht worden. Zum Zeitpunkt der Überweisung lag jedoch eine Rezidivierung der Hautläsionen vor. Der Patient nahm außer Prednisolon die folgenden Arzneimittel ein: Zolpidem-Tartrat, Natrium-Alendronat, Famotidin, Ketotifen-Fumarat, Telmisartan, Furosemid, Torasemid und Allopurinol. Die gesamte Medikation war dem Patienten von seinem Hausarzt verschrieben worden und seit mehreren Jahren unverändert. Zu keiner Zeit bestand eine Exposition gegenüber einem infektiösen, toxischen oder umweltbedingtem Faktor, der die interstitielle Lungenerkrankung hätte hervorrufen können. Die körperliche Untersuchung zeigte zahlreiche Pusteln, Bläschen und Erosionen mit Erythem am Rumpf und den proximalen oberen und unteren Extremitäten (Abb. 1). Der Patient war fieberfrei. Bei der Auskultation des Thorax waren bilateral feine Rasselgeräusche zu hören. Extrathorakal gab es außer den Hautläsionen keine weitere Krankheitsanzeichen. Die arterielle Blutgasanalyse bei Raumluft ergab einen pH-Wert von 7,48, einen PaO₂ von 77 mm Hg und einen PaCO₂ von 32 mm Hg. Laboruntersuchungen bei der Aufnahme ergaben eine Leukozytenzahl von 10 600/mm³, mit 66% neutrophilen Granulozyten. Der Test auf Anti-Einzelstrang-Desoxyribonukleinsäure-Antikörper war positiv (27,8 AU/ml), bei allen anderen Autoantikörpern gegen spezifische Antigene (einschließlich Nukleusantigene) fiel das Ergebnis hingegen negativ aus. Die Lungenfunktionsprüfung ergab die folgende Diffusionsstörung: 83,3% der Soll-Vitalkapazität (%VC); 84,0% des Sollwerts der forcierten Vitalkapazität (%FVC) und 64,5% der Soll-Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid (%DLCO). Eine Biopsieprobe aus einer Hautläsion zeigte subepidermale Bläschen mit Lymphozyteninfiltration in die Dermis und den Blaseninnenraum. In der direkten Immunfluoreszenz der Probe zeigten sich lineare Ablagerungen von IgG, IgA und C3 entlang der Basalmembran. Diese Befunde belegen die definitive Diagnose einer LAGBD. Im Thorax-Röntgen zeigte sich eine vornehmlich basale, retikuläre Verschattung (Abb. 2). In der Bildgebung des Thorax mittels Computertomographie (CT) waren eine fleckige Milchglastrübung sowie retikuläre Verschattungen zu sehen, insbesondere in den peripheren Lungenfeldern (Abb. 3). Obwohl das Thorax-CT Traktionsbronchiektasen in den bilateralen Unterlappen zeigte, waren weder Wabenbildung noch mediastinale Lymphadenopathie erkennbar. Die Bronchoskopie ergab vom Rachen bis hin zu den subsegmentalen Bronchien keine Auffälligkeiten. Die Untersuchung der bronchoalveolären Lavage-Flüssigkeit aus dem linken B5-Bronchus ergab eine Gesamtzellzahl von 1,18 × 10⁵ Zellen/ml mit 65% Makrophagen, 30% Lymphozyten sowie 2% neutrophilen und 3% eosinophilen Granulozyten. Das Verhältnis der Lymphozytenuntergruppen CD4 zu CD8 betrug 1,42. Siderophagen waren nicht zu erkennen. In transbronchialen Lungenbiopsieproben des linken laterobasalen Segments (S9) zeigten sich Verdickungen der Alveolarsepten und eine Infiltration von Entzündungszellen (Abb. 4). In der direkten Immunfluoreszenz der Probe zeigten sich Ablagerungen von IgA, IgG und C3 entlang der epithelialen Zellmembran und der Basalmembran der Bronchiolen und Alveolen (Abb. 5). Obwohl die Befunde der bronchoalveolären Lavage und der Bildgebung sowie die histopathologische Analyse der transbronchialen Lungenbiopsieproben auf ein Muster einer unspezifischen interstitiellen Pneumonie hindeuteten, war es schwierig, eine definitive pathologische Diagnose zu stellen, da keine chirurgische Lungenbiopsie durchgeführt wurde. Die orale Prednisolon-Dosis wurde auf 20 mg/Tag erhöht und nachfolgend allmählich auf eine Erhaltungsdosis von 13 mg/Tag abgesenkt. Die Hautläsionen besserten sich zwar, die Lungenläsionen jedoch nicht. Die Belastungsdyspnoe des Patienten und der Thorax-CT-Befund blieben über einen Nachbeobachtungszeitraum von 18 Monaten stabil. Allerdings zeigten die Lungenfunktionstests eine graduelle Verschlechterung; die Ergebnisse 18 Monate nach der Erstvorstellung waren %VC 74,2%, %FVC 73,2% und %DLCO 32,5%.

Unseres Wissens ist dies der erste Fallbericht über eine mit LAGBD assoziierte interstitielle Pneumonie. Sowohl LABD als auch LAGBD können sich durch Läsionen der Haut und/oder der Schleimhäute manifestieren. Jede Schleimhautoberfläche kann betroffen sein, z.B. Mundhöhle, Bindehaut, Nase, Genitalien, Rachen, Kehlkopf, Speiseröhre und Anus [4,5]. Zu den schwerwiegenden unerwünschten Folgen der Vernarbung der erkrankten Schleimhaut zählt die Obstruktion der Atemwege in Rachen und Kehlkopf [5,6]. Nur selten befällt eine LABD oder LAGBD die unteren Atemwege. Die wenigen Fallberichte von Atemwegsläsionen im Rahmen dieser Hauterkrankungen beschreiben eine Beteiligung der Bronchialschleimhaut mit subepithelialer Blasenbildung [7], Sarkoidose [8] und Tracheomalazie [5,9]. Im vorliegenden Fall zeigte jedoch die Bronchoskopie keine Auffälligkeiten vom Rachen bis hin zu den subsegmentalen Bronchien. Nach unserem besten Wissen liegen bisher keine Berichte über eine mit LAGBD assoziierte interstitielle Pneumonie vor.

Das Vorliegen von IgA- und IgG-Antikörpern, die an die Basalmembranzone gebunden sind, gilt zwar als charakteristisches Merkmal der LAGBD, der Entstehungsmechanismus der Läsionen ist jedoch noch weitgehend ungeklärt. Eine Schädigung des Gewebes infolge einer durch Antikörper induzierten lokalen Entzündungsreaktion mit Freisetzung von proteolytischen Enzymen durch Neutrophile und andere Entzündungszellen könnte zur Entwicklung der Haut- und Schleimhautläsionen beitragen [4]. Die meisten Patienten mit LABD haben IgA1-Antikörper, die mit einem 97-kDa-Antigen und einem 120-kDa-Antigen in der Basalmembranzone reagieren. Beide Antigene sind Fragmente der extrazellulären Domäne von BP180, einem Transmembranprotein, das eine Schlüsselrolle für die Adhäsion der Epidermis auf der Dermis spielt [10,11]. Als weitere autoimmune Zielstrukturen bei LABD sind Kollagen VII, BP230 und LABD97 identifiziert worden [2].

Funktionelle Anomalien der Epithelzellen werden als zentraler Aspekt der Pathogenese der interstitiellen Pneumonie diskutiert. Im hier beschriebenen Fall zeigten sich in der direkten Immunfluoreszenz der Lungenbiopsieprobe Ablagerungen von IgA, IgG und C3 entlang der epithelialen Zellmembran und der Basalmembran der Bronchiolen und Alveolen. Ähnlich wie in der Haut können bestimmte Komponenten in der epithelialen Zellmembran und Basalmembran der Bronchiolen und Alveolen zum Ziel von Autoantikörpern werden. Yoshioka et al. [12] berichteten über ähnliche Befunde bei einem Patienten mit bullösem Pemphigoid. Diese Immunreaktion könnte zum Fortschreiten der interstitiellen Pneumonie bei unserem Patienten beigetragen haben.

Fazit: Wir beschreiben hier erstmalig einen Fall von LAGBD-assoziierter interstitieller Pneumonie. Ärzte sollten bei interstitieller Pneumonie daran denken, dass diese eine pulmonale Manifestation der LAGBD sein kann.

Die Autoren haben in Bezug auf die Publikation keine konkurrierenden Interessen und/oder Befangenheiten.