Exsudativer Pleuraerguss: Kombination von Zytologie, Zellblock und Pleurabiopsie steigert Erfolgsrate Free

Zusammenfassung von Chumpangern W, So-Ngern A, Toomsongkram P et al. A comparative diagnostic yield among cytologic examination, cell block and closed pleural biopsy in exudative pleural effusion. J Thorac Dis. 2024;16(10):6770–6777.

Pleuraergüsse kommen in der klinischen Praxis sehr häufig vor. Die Ursachen sind vielfältig, am häufigsten im Zusammenhang mit kardialer Insuffizienz, aber auch entzündlichen oder malignen Erkrankungen. Nach der Bildgebung mit Röntgen-Übersicht, Sonographie und Computertomographie des Thorax ist ein erster diagnostischer invasiver Schritt die Analyse des Ergusses und die Festlegung, ob ein Exsudat oder ein Transsudat vorliegt. Neben entzündlichen Pleuraerkrankungen kommt eine maligne Ursache beim Exsudat in Betracht. Dies erfordert meist invasive Prozeduren wie Thorakozentese mit zytologischer Analyse und manchmal Zellblock, Pleurabiopsie durch gezielte Nadelbiopsie oder Thorakoskopie. In Deutschland ist die Prävalenz der Tuberkulose gering, in Thailand deutlich höher, so dass neben unspezifischer Pleuritis auch die tuberkulöse Pleuritis bedacht werden muss, die mit ähnlichen Symptomen einhergehen. Die Frage ist, mit welchen weniger invasiven Verfahren die Diagnose gesichert werden kann. In Deutschland sind Zellblock und geschlossene Pleurabiopsie weniger üblich, neuere Daten zum diagnostischen Ertrag in dieser Kombination liegen nicht vor.

In die retrospektive Studie von Worawat Chumpangern und Kollegen wurden zwischen Januar 2014 und März 2020 175 Patienten mit ungeklärtem exsudativem Pleuraerguss einbezogen. Sowohl die Thorakozentese als auch die Pleurabiopsie erfolgten unter sonographischer Kontrolle und Lokalanästhesie mit Entnahme von 200 ml Erguss. Die Analyse der Pleuraflüssigkeit umfasste die Zellanalyse, Gesamtproteinspiegel, Laktatdehydrogenase (LDH), Adenosin-Deaminase (ADA), Gramfärbung, säurefeste Bakterien (acid-fast bacilli, AFB), aerobe Kultur, Mykobakterienkultur und Polymerase-Kettenreaktion (polymerase chain reaction, PCR) auf Mycobacterium tuberculosis (MTB) (GeneXpert für Mycobacterium tuberculosis und Rifampicin-Resistenz (MTB/RIF)). Die Pleurabiopsie erfolgte mit einer Abrams-Nadel mit Entnahme von mindestens vier Proben für pathologische Untersuchungen und zwei Proben für die Mycobacterium-Kultur. Die zytologische Untersuchung erfolgte mit Ausstrichpräparaten und Zellblock.

Die diagnostische Ausbeute der zytologischen Untersuchung und der Zellblocks wurde durch Nachweis von Malignität festgelegt. Die diagnostische Ausbeute der Pleurabiopsie wurde mit Nachweis von Malignität, chronischer granulomatöser Entzündung, positiver AFB-Färbung oder der Isolierung von MTB aus dem Gewebe festgelegt.

142 Patienten konnten so diagnostiziert werden, bei 33 Patienten waren zusätzliche diagnostische Maßnahmen notwendig. 138 Patienten (78,9%) hatten einen malignen Erguss, davon 107 Patienten (61,1%) pleurale Metastasen bei Lungenkarzinom, wiederum 82 Patienten (46,9%) mit Adenokarzinom.

Die Kombination der Ergusszytologie, des Zellblocks und der Nadelbiopsie führt zu einer Steigerung der Diagnoserate beim malignen Erguss: 85,5% in der Kombination von allen drei Methoden, 62,3% in der Kombination von Zytologie und Zellblock und 51,4% in der Zytologie allein). Die Ergebnisse ähneln denen bei Pleurametastasen bei Lungenkrebs: 89,7% mit allen drei Methoden, 71,0% mit Zytologie und Zellblock und 58,9% mit Zytologie allein. Die diagnostische Ausbeute der einzelnen Verfahren ist in Tabelle 1 dargestellt.

Einen Pleuraerguss aufgrund einer infektiösen Ursache hatten 36 Patienten (20,5%). Bei 34 Patienten (19,4%) wurde eine Tuberkulose-Pleuritis diagnostiziert, bei 24 Patienten (70,6%) wurde dies durch Pleurabiopsie diagnostiziert. Bei 10 Patienten (29,4%) wurden alternative diagnostische Methoden angewendet: Thorakoskopie, Bronchoskopie, Lymphknoten-Biopsie, offene Lungenbiopsie, Kulturen, PCR, klinischer Verlauf. Durch eine geschlossene Pleurabiopsie konnten 2 Patienten mit einer nicht tuberkulösen Mykobakterieninfektion nicht diagnostiziert werden.

Bei 13 Patienten wurde eine Thorakoskopie durchgeführt, um die endgültige Diagnose zu sichern. Bei 17 Patienten (10%) traten Komplikationen nach Thorakozentese und geschlossener Pleurabiopsie auf (Tab 2).

Das Auftreten von Pleuraergüssen ist häufig. Bei Exsudaten ist eine Differenzierung zwischen maligner und benigner Ursache von größter Bedeutung. Das Lungenkarzinom ist die häufigste Ursache des malignen Pleuraergusses, andere Tumorerkrankungen kommen ebenfalls in Betracht. Von großer Bedeutung ist, dass durch die Zellblock-Methode und die geschlossene Pleurabiopsie der Nachweis von Malignität auf wenig invasive Weise in einem höherem Maße gelingt. Der Zellblock gibt zusätzliche Informationen zur Gewebsarchitektur. In Deutschland ist die Pleurabiopsie unüblich geworden, weil diese oft nur mit dem tuberkulösen Erguss in Verbindung gebracht wird. Auch beim malignen Erguss kann diese in Verbindung mit dem Ultraschall gezielter erfolgen. Dies sollte überdacht werden und durch weitere Daten untermauert werden. Erst bei Negativität ist dann eine Thorakoskopie oder eine videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (video-assisted thoracoscopic surgery, VATS) als invasivere Methode notwendig.

Bei inflammatorischen Prozessen ist die Pleurabiopsie als wichtiger Schritt unumstritten, insbesondere wenn tuberkulöse Erkrankungen in die Differenzialdiagnose einbezogen werden müssen, weil diffuse Granulome damit nachweisbar sind. Auch bei uns nehmen tuberkulöse Erkrankungen durch den Zustrom von Menschen aus Gebieten mit erhöhter Prävalenz zu.

Die Komplikationsrate bei geschlossener («blinder») Pleurabiopsie ist niedrig, schwerwiegende Komplikationen extrem selten.

Insgesamt ist der Ansatz mit Erguss-Zytologie, Zellblock und Pleurabiopsie bei Exsudat durch verbesserte Diagnoseraten gerechtfertigt, sei es beim maligen Erguss oder beim entzündlichen Erguss. Die Studie von Chumpangern et al. ist durch das retrospektive Design und die relativ kleine Patientenzahl in ihrer Aussagekraft eingeschränkt. Die Ergebnisse müssen an einer größeren Zahl bestätigt werden.

Wichtigste Ergebnisse

• Eine Kombination aus konventioneller Zytologie, Zellblock und geschlossener Pleurabiopsie erhöht die diagnostische Ausbeute beim exsudativen Pleuraerguss.

Was ist bekannt und was ist neu?

• Die Hinzunahme des Zellblocks und der geschlossenen Pleurabiopsie zur konventionellen Zytologie hat die diagnostische Ausbeute beim exsudativen Pleuraerguss verbessert.

• Es wurde gezeigt, dass die gleichzeitige Durchführung von drei Methoden zur Untersuchung von Patienten mit exsudativem Pleuraerguss die diagnostische Ausbeute im Vergleich zu beiden Methoden allein erhöhen kann.

Was ist die Implikation und was sollte sich jetzt ändern?

• Eine Thorakozentese mit konventioneller Zytologie und Zellblock, begleitet von einer geschlossenen Pleurabiopsie, sollte insbesondere vor der Thorakoskopie in Betracht gezogen werden, nicht nur, wenn eine Tuberkulose in der Differenzialdiagnose eine Rolle spielt.

• Eine geschlossene Pleurabiopsie sollte wieder häufiger erwogen werden.

Es bestehen keine Interessenskonflikte.