Septierungen beim Pleuraerguss: Identifizierung gelingt mit Thoraxultraschall besser als mit CT

Abstrakt aus Yang L, Wang K, Li W, et al.: Chest ultrasound is better than CT in identifying septated effusion of patients with pleural disease. Sci Rep. 2024;14(1):11964.

Pleuraergüsse sind in der täglichen Praxis sehr häufig. Die Ursachen sind vielfältig, am häufigsten sind kardiale, aber auch entzündliche Ursachen oder Ergüsse bei malignen Erkrankungen. Das Vorhandensein von Septierungen beim Pleuraerguss verändert die Behandlungsstrategie. Septierte Pleuraergüsse sind sehr häufig, insbesondere bei Patienten mit komplexem Pleuraerguss, tuberkulöser Pleuritis und malignem Pleuraerguss. Einige Studien haben gezeigt, dass Patienten mit malignen Pleuraergüssen mit Septierungen tendenziell eine schlechtere Prognose haben. Eine therapeutische Thorakozentese oder Drainageeinlage allein ist dann meist nicht ausreichend. Fibrinolytika, video-assistierte thorakoskopische Chirurgie (video-assisted thoracoscopic surgery, VATS) und andere chirurgische Eingriffe sind dann Methoden zur Behandlung dieser Patienten. Daher besteht ein dringender Bedarf, durch bildgebende Verfahren frühzeitig Septierungen nachzuweisen und einzuschätzen. Als Untersuchungsverfahren stehen zunächst der Thoraxultraschall und die Computertomographie (CT) zur Verfügung. Die Thorakoskopie als invasive Methode erlaubt es mit großer Sicherheit, solche Septierungen definitiv nachzuweisen oder auszuschließen. Ein definitiver Vergleich des thorakalen Ultraschalls mit der CT in dieser Frage ist bisher nicht systematisch erfolgt.

In die retrospektive Studie von Linhui Yang und Kollegen wurden 357 konsekutive Patienten mit Pleuraerguss eingeschlossen, die eine Thorakoskopie erhalten hatten. Die Thorakoskopie wurde als Gold-Standard für den Nachweis eines septierten Ergusses angesehen. Als Nachweis wurden multiple Septierungen, die zur Kammerung führten, gewertet. Weitere Einschlusskriterien waren ein vorliegendes Kontrast-CT und ein thorakaler Ultraschall innerhalb der Woche vor dem Eingriff. In der CT wurden der direkte Nachweis von Septen wie der Nachweis von multiplen Lufteinschlüssen als positiv gewertet. Im Ultraschall wurden echofreie Zonen als negativ gewertet. Ebenso wurden flottierende Einlagerungen, die der kardialen Pulsation unterliegen und diffuse Kontrastanhebungen als negativ bewertet. Als Nachweis wurden strangförmige oder gitterförmige Einlagerungen angesehen (s. Abb 1 und 2).

Schließlich konnten 285 Patienten in die Studie einbezogen und ausgewertet werden. Es handelte sich um 168 Männer (59%) und 117 Frauen (41%) mit einem Alter von 56,5 ± 13,9 Jahren. Zugrunde lagen 3 größere Gruppen von Erkrankungen: Infektionen (67 = 23,5%), Tumoren (108 = 37,9%) und Tuberkulose (94 = 33,0%). Andere Erkrankungen hatten 16 Patienten (5,6%).

Die Ergebnisse sind in den Tabellen 1 und 2 dargestellt. Insgesamt ergab sich eine Sensitivität des Ultraschalls für den Nachweis eines septierten Ergusses von 82,6% (95%-Konfidenzintervall (KI): 73,3–89,7%), hingegen beim CT von 59,8% (95%-KI: 49,0–69,9). Die Spezifitäten waren 100,0% (95%-KI: 98,1–NaN) bzw. 87,0% (95%-KI: 81,5–91,4), der positive prädiktive Wert 100,0% (95%-KI: 95,3–100,0) bzw. 68,8% (95%-KI: 59,0–77,4), der negative prädiktive Wert 92,3% (95%-KI: 87,5–NaN) bzw. 82,0% (95%-KI: 74,6–87,8) jeweils für Ultraschall bzw. CT. Damit ergibt sich ein Vorteil für den thorakalen Ultraschall.

Die Septierung eines Ergusses zeigt unabhängig davon, ob es sich um einen infektiösen, einen reaktiven oder einen malignen Erguss handelt, einen Progress an – mit möglichen Komplikationen und einer Veränderung des notwendigen Vorgehens. Dabei hat der Ultraschall Vorteile. Durch die Untersuchung können strukturelle Veränderungen wie Fibrineinlagerungen, Faden- und Strangbildungen besser erfasst werden und damit ein Progress zu Kammerungen im Erguss aufgedeckt werden. In der vorliegenden Studie wurde das Ergebnis der Bildgebung direkt mit der Thorakoskopie verglichen, die als Gold-Standard für den Nachweis von solchen Veränderungen angesehen wurde. Aufgrund der Ergebnisse ist ein frühzeitiger Einsatz des Ultraschalls sinnvoll. Hinzu kommt, dass der Ultraschall mittlerweile in vielen Praxen bereits zur Verfügung steht und ohne Strahlenbelastung großzügig und unter Umständen mehrfach im Verlauf eingesetzt werden kann. Damit kann eine Entwicklung in ein kompliziertes Stadium, wie das beim infektiösen Erguss hin zum Pleuraempypem bekannt und verbreitet ist und sich in der Stadieneinteilung niederschlägt, erfasst werden. Eine adäquate Reaktion kann erfolgen. Ein besonderes Augenmerk muss auf die Gruppe der hyperechogenen Ergüsse gerichtet werden, die häufiger die Entwicklung zu einem Empyem bedeuten und dann mit Septierungen in der Thorakoskopie diagnostiziert wurden.

Die Studie ist durch das retrospektive Design und die relativ kleine Patientenzahl in ihrer Aussagekraft eingeschränkt. Die Ergebnisse müssen an einer größeren Zahl bestätigt werden.

Bei einer Vielzahl von Erkrankungen kann es zum Auftreten eines Pleuraergusses kommen. Der thorakale Ultraschall sollte frühzeitig eingesetzt werden, um einen Erguss selbst und die mögliche Progression im Krankheitsverlauf frühzeitig zu erfassen und die Patienten damit besser zu versorgen, weil sie dann leichter einer adäquaten und angepassten Therapie zugeführt werden können.

Es bestehen keine Interessenskonflikte.