Ein Fallbericht über unterschätzte Erkrankungen bei Lungenembolie: persistierendes Foramen ovale und rechtsventrikulärer Thrombus

Lungenembolie (LE) ist eine häufige und potenziell lebensbedrohliche Erkrankung mit einem breiten klinischen Spektrum von asymptomatisch bis hin zur hämodynamischen Instabilität [1]. Bei gleichzeitigem Auftreten mit anderen Erkrankungen, wie z.B. einem akuten ischämischen Schlaganfall, sind die Symptome der LE häufig verdeckt. Das persistierende Foramen ovale (PFO; auch offenes Foramen ovale (OVO)) ist ein Überbleibsel des fötalen Kreislaufs und kommt bei etwa 25% der Bevölkerung vor [2]. Das PFO ist eine der Hauptursachen für paradoxe Embolien, einschließlich akuter ischämischer Schlaganfälle oder seltener Niereninfarkte [3]. Bei Patienten mit LE ist das PFO mit thromboembolischen Komplikationen und einer hohen Mortalität verbunden [4]. Das Vorhandensein eines PFO sollte daher bei unklarer Ursache einer arteriellen Embolie in Betracht gezogen werden, und auch bei Patienten mit LE kann es wichtig sein, sie auf ein PFO zu untersuchen. Wir stellen einen Fall einer submassiven LE mit PFO vor, bei dem der Patient mit akuten Bauchschmerzen vorstellig wurde und anschließend ein beidseitiger Niereninfarkt sowie ein rechtsventrikulärer Thrombus (RVT) diagnostiziert wurden.

Ein 35-jähriger Mann wurde in unserer Notaufnahme vorstellig und klagte über akute Bauchschmerzen und Erbrechen. Die Bauchschmerzen waren anhaltend, und er hatte sich nur 1-mal vor der Aufnahme erbrochen. Er hatte keine Verstopfung in der Vorgeschichte. Vor 2 Jahren hatte er eine Operation am linken Unterschenkel wegen eines Unfalls, er hatte aber keine thrombotischen Beschwerden. Drei Monate vor der Aufnahme litt er unter Dyspnoe bei Belastung. Bei der Aufnahme betrug sein Blutdruck 134/72 mmHg, die Herzfrequenz 120 Schläge pro Minute im Sinusrhythmus, die Atemfrequenz 28 pro Minute und die Sauerstoffsättigung 85% bei Raumluft, ohne Dyspnoe, Husten oder Bluthusten. Bei der körperlichen Untersuchung war sein Abdomen weich, aber empfindlich, und es lagen keine Herzgeräusche oder Schwellungen der unteren Extremitäten vor. Außerdem waren die Lungengeräusche normal, die akzessorischen Atemmuskeln wurden nicht beansprucht, und er war nicht zyanotisch. Die venöse Blutgasanalyse ergab erhöhte Milchsäurewerte, während die Blutuntersuchungen deutlich erhöhte Laktatdehydrogenase- und D-Dimer-Werte zeigten. Die internationale normalisierte Ratio der Prothrombinzeit (PT-INR) und die Antithrombin-III-, Protein-C- und Protein-S-Werte lagen alle im normalen Bereich (Tab 1).

Aufgrund der Symptome und der erhöhten Milchsäurewerte vermuteten wir eine akute mesenteriale Ischämie und aufgrund des erhöhten LDH-Wertes einen Niereninfarkt. Zur Abklärung der Ursache wurde eine kontrastverstärkte Computertomographie (CT) in der späten arteriellen Phase und in der Gleichgewichtsphase durchgeführt. Die kontrastverstärkte CT des Abdomens zeigte beidseitige Niereninfarkte ohne Dissektion der Nierenarterien (Abb 1A). Zur Abklärung der Ätiologie der Niereninfarkte und der Hypoxie wurde eine Ultraschalluntersuchung zur patientennahen Sofortdiagnostik (Point-of-Care-Testing) durchgeführt, die eine rechtsventrikuläre Dilatation, eine rechtsventrikuläre Belastung, einen Trikuspidalinsuffizienz-Druckgradienten von über 50 mmHg und einen mobilen Thrombus an der Spitze des rechten Ventrikels (RV) zeigte (Abb 2A). Wir vermuteten eine LE mit paradoxer Embolie und führten eine CT-Angiographie der Lunge und eine venöse CT-Angiographie der unteren Extremitäten durch, die Thromben in beiden großen Lungenarterien (Abb 1B), eine tiefe Venenthrombose in der linken Oberschenkelvene, einen RVT (Abb 2B) und einen Kontrastmittelfluss vom rechten in den linken Vorhof zeigten, was auf einen Shunt durch ein PFO hindeutete (Abb 2C).

Aufgrund seiner Anamnese mit Belastungsdyspnoe in den letzten Monaten, einer rechtsventrikulären Hypertrophie und einem erhöhten Trikuspidalinsuffizienz-Druckgradienten (d.h. > 50 mmHg) [5] diagnostizierten wir eine akute chronische LE, kompliziert durch einen Niereninfarkt aufgrund eines PFO und einen RVT, verursacht durch eine rechtsventrikuläre Dysfunktion. Nach der Aufnahme auf die Intensivstation erreichte er eine hämodynamische Stabilität und eine stabile Sauerstoffsättigung mit einem hohen Volumen an zusätzlichem Sauerstoff. Er hatte jedoch eine schwere rechtsventrikuläre Dysfunktion und einen deutlich erhöhten NT-proBNP-Wert mit erheblichem Sauerstoffbedarf und erhöhter Herzfrequenz sowie einen RVT. Basierend auf seinem klinischen Status und der Meinung des Herz-Kreislauf-Spezialisten begannen wir die Behandlung mit intravenösem Monteplase 800 000 IE und 10 mg Apixaban oral 2-mal täglich. Vor Beginn der Thrombolysetherapie wurde sowohl in die rechte Femoralarterie als auch in die rechte Femoralvene eine 4Fr-Schutzschleuse gelegt und eine extrakorporale Membranoxygenierung (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) bereitgehalten. Diese Vorsichtsmaßnahme wurde wegen des Risikos einer Exazerbation der LE durch eine Thrombusverlagerung in den RV während der Therapie getroffen [6]. Nach Beginn der Behandlung verbesserten sich seine Vitalzeichen allmählich und ohne Komplikationen. Er verbrachte 4 Tage auf der Intensivstation und wurde 1 Woche lang mit 10 mg Apixaban oral behandelt, gefolgt von einer reduzierten Dosis von 5 mg 2-mal täglich für 2 Wochen. Die anschließende transthorakale Echokardiographie (TTE) zeigte, dass sich die RV-Dilatation gebessert hatte, der RVT verschwunden war und weder ein Vorhofseptumdefekt noch ein Links-Rechts-Shunt vorlag. Darüber hinaus war eine TTE-Mikroblasenuntersuchung während des Valsalva-Manövers positiv (Abb 2D).

Die TTE zeigte kein Aneurysma des Vorhofseptums oder der Eustachischen Klappe. Die Magnetresonanztomografie des Kopfes zeigte Signale, die auf einen ischämischen Schlaganfall hindeuteten. Die Blutuntersuchungen waren negativ für Anticardiolipin-IgG, Anti-β2-Glykoprotein-IgG und den Lupus-Antikoagulans-Funktionstest. Zwei Wochen nach der Aufnahme zeigte eine kontrastverstärkte CT eine Verkleinerung der Thromben in der Lungenarterie. Nach 21 Tagen Krankenhausaufenthalt wurden ihm 15 mg Rivaroxaban 1-mal täglich verschrieben, und er wurde ohne Komplikationen entlassen. 6 Monate nach seiner Entlassung unterzog er sich einer PFO-Angioplastie.

Der Krankheitsverlauf dieses Patienten weist auf 2 wichtige klinische Punkte hin: 1) LE-Patienten mit PFO können anfänglich Symptome aufweisen, die auf einen arteriellen und nicht auf einen venösen Thrombus zurückzuführen sind, und 2) eine LE kann mit einem RVT einhergehen, was die Behandlung erschweren kann.

Die Diagnose einer LE ist aufgrund der geringen Sensitivität und Spezifität von Symptomen und körperlichen Befunden schwierig [7]. Diese Erkrankung sollte immer in die Differenzialdiagnose mit einbezogen werden, da eine LE tödlich verlaufen kann, wenn sie übersehen wird. Patienten mit einer LE werden in der Notaufnahme typischerweise mit Symptomen vorstellig, die mit einem venösen Thrombus assoziiert sind (z.B. Dyspnoe, Thoraxschmerzen oder Beinödeme) [8]. Verläuft die LE bei Patienten mit PFO jedoch subklinisch, können zunächst Symptome auftreten, die mit einer arteriellen Embolie durch das PFO verbunden sind, wie in unserem Fall. Die wichtigste Komplikation einer arteriellen Embolie ist der akute ischämische Schlaganfall, aber in seltenen Fällen können auch ein akuter Myokardinfarkt, eine periphere arterielle Embolie und ein Niereninfarkt auftreten [9]. Ein Niereninfarkt wird häufig durch eine Thromboembolie bei Vorhofflimmern oder durch eine Nierenarteriendissektion verursacht [10]. Obwohl ein Niereninfarkt durch eine paradoxe Embolie sehr selten ist, kann eine paradoxe Embolie Multiorganinfarkte und einen beidseitigen Niereninfarkt verursachen [11]. In solchen Fällen sollte nach seltenen Ätiologien gesucht werden, insbesondere nach Ätiologien wie dem PFO. Ein Aneurysma des Vorhofseptums und das Vorhandensein der Eustachischen Klappe und des Chiari-Netzwerks sind Risikofaktoren für eine paradoxe PFO-Embolie [12, 13]. Es könnte notwendig sein zu untersuchen, welche Faktoren, wie z.B. Patientencharakteristika oder Erkrankungen, mit einer paradoxen PFO-Embolie assoziiert sind.

In unserem Fall entdeckten wir eine LE verbunden mit einem PFO nach einem beidseitigen Niereninfarkt. Wenn Patienten mit einer LE-Diagnose keine offensichtliche arterielle Embolie haben, wird eine Untersuchung auf ein PFO möglicherweise nicht in Betracht gezogen. Es ist jedoch bekannt, dass das Vorhandensein eines PFO bei Patienten mit LE mit thromboembolischen Komplikationen und einer hohen Mortalität verbunden ist [4]. Angesichts der relativ hohen Prävalenz des PFO ist es beunruhigend, dass ein Rechts-Links-Shunt durch ein PFO bei allen Patienten mit LE vorhanden sein kann, auch bei Patienten ohne arterielle Embolie. Insbesondere bei einer akuten chronischen LE, wie in unserem Fall, wird der Rechts-Links-Shunt durch ein PFO wahrscheinlich durch einen erhöhten rechtsventrikulären und rechts­atrialen Druck verursacht.

Ein weiterer aufschlussreicher Aspekt bezüglich LE und PFO in unserem Fall ist, dass das Vorliegen eines PFO aufgrund der Ergebnisse der kontrastverstärkten CT vermutet wurde. Obwohl ein PFO normalerweise durch eine Echokardiografie mit der Untersuchung auf Blasenbildung während des Valsalva-Manövers diagnostiziert wird, wurde auch berichtet, dass eine kontrastverstärkte CT ein PFO nachweisen kann [14]. Ein Atemstillstand während einer CT-Untersuchung wird als die gleiche Situation wie während des Valsalva-Manövers angesehen. Darüber hinaus kann bei einer LE ein durch die LE verursachter Druckanstieg in der Pulmonalarterie zu einem Druckanstieg im rechten Vorhof mit nachfolgender Öffnung eines PFO führen [15]. Daher sollte bei der Beurteilung von kontrastverstärkten CT-Bildern, insbesondere bei Patienten mit LE, auf die intrakardiale Struktur, einschließlich eines PFO, geachtet werden.

Ein RVT ist eine seltene, aber wichtige Komplikation bei Patienten mit LE. Diese Komplikation wird häufig durch eine schwere LE mit RV-Dilatation verursacht, wie in unserem Fall, und nicht durch eine leichte LE [16]. Als Mechanismus für die Entstehung eines RVT werden eine LE-induzierte Rechtsherzinsuffizienz und ein Thrombus im RV als Folge einer tiefen Venenthrombose angenommen [17]. Diese seltene Komplikation der LE hat 2 wichtige Aspekte. Erstens muss der Thrombus von einem Tumor im RV unterschieden werden. Zweitens kann die Verabreichung von Thrombolytika oder Antikoagulanzien die LE verschlimmern, indem sie einen Teil der Thromben im RV ablösen und in die Lungenarterie schleudern [16]. Bei Patienten mit LE und gleichzeitigem RVT ist eine Reperfusionstherapie im Vergleich zur Unterlassung einer Reperfusionstherapie nicht mit einem verminderten Risiko einer LE-bedingten Mortalität verbunden [18]. Diese Ergebnisse lassen jedoch nicht den Schluss zu, dass eine Thrombolysetherapie bei LE und gleichzeitigem RVT sicherer ist als eine Standardtherapie mit Antikoagulanzien [19]. Daher kann es sinnvoll sein, bei Patienten mit LE und gleichzeitigem RVT, wie in unserem Fall, vor Beginn der Antikoagulationstherapie eine Präkanülierung (z.B. mit einer 4-Fr-Schutzschleuse) für die ECMO durchzuführen. Dieses Vorgehen berücksichtigt das Potenzial des RVT, eine LE zu verschlimmern und zu einem Kreislaufkollaps zu führen. Obwohl ein RVT eine seltene Komplikation bei LE ist, kann Letztere tödlich verlaufen, wenn der Thrombus vom RV in die Lungenarterie wandert. Daher müssen Patienten mit einer LE vor einer Thrombolysetherapie oder einer antikoagulatorischen Therapie auf einen RVT untersucht werden.

Wir beschreiben einen Patienten, der mit akuten Bauchschmerzen vorstellig wurde und bei dem ein beidseitiger Niereninfarkt diagnostiziert wurde. Letztendlich wurde die Erkrankung jedoch als paradoxe Embolie aufgrund eines PFO diagnostiziert, die sich als LE manifestierte. Die klinische Präsentation einer LE kann variabel und die Diagnose schwierig sein, insbesondere bei Patienten mit arterieller Thrombose in Verbindung mit einem PFO. In diesem Fall hatte der Patient auch einen RVT als Folge einer rechtsventrikulären Dysfunktion aufgrund der LE. Es ist wichtig zu verstehen, dass das Vorhandensein eines RVT bei Patienten mit LE die Antikoagulationstherapie erschweren und die LE verschlimmern kann. Aufgrund der Komplexität der klinischen Manifestationen und des Managements ist es daher wichtig, bei der Beurteilung von Patienten mit LE die Möglichkeit eines gleichzeitigen PFO und RVT zu berücksichtigen.

Alle Autoren haben die zu veröffentlichende Endfassung überprüft und die Verantwortung für alle Aspekte der Arbeit übernommen.

Konzept und Design:Yuji Okazaki, Satoshi Sera, Toshihisa Ichiba, Kenichiro Kashiwa

Erfassung, Analyse oder Auswertung der Daten: Yuji Okazaki, Toshihisa Ichiba

Ausarbeitung des Manuskripts: Yuji Okazaki, Satoshi Sera, Toshihisa Ichiba

Kritische Überprüfung des Manuskripts auf wichtige wissenschaftliche Inhalte: Yuji Okazaki, Toshihisa Ichiba, Kenichiro Kashiwa, Kontrolle: Yuji Okazaki, Toshihisa Ichiba

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Satoshi Sera, Yuji Okazaki, Kenichiro Kashiwa, Toshihisa Ichiba: A Case Report of Under-Recognized Conditions in Pulmonary Embolism: Patent Foramen Ovale and Right Ventricular Thrombus. Cureus 2024:16(1):e52535 (DOI: 10.7759/cureus.52535). © 2024 Sera et al. (Übersetzung), lizensiert unter CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de).