Introduction: While Light’s criteria exhibit high sensitivity (98%) in detecting exudative pleural effusions, the capacity to rule out transudates is relatively limited. A previous study showed that approximately one-fifth of patients with congestive cardiac failure on diuretics also met the criteria for exudate. This study compares the diagnostic value of Light’s criteria, the serum-effusion albumin gradient (SEAG) method, and pleural effusion glucose levels for accurately categorizing pleural effusion as transudate or exudate. Methodology: We conducted this cross-sectional observational study in a tertiary care hospital in Ahmedabad, India. Two hundred patients with pleural effusion undergoing thoracentesis were included. Laboratory parameters measured in pleural fluid analysis included pleural fluid protein, pleural fluid lactate dehydrogenase (LDH), pleural fluid albumin, and pleural fluid glucose. Serum protein, serum LDH, and serum albumin were also collected. Mean values and standard deviations (SDs) were calculated for analysis. Results: A significant difference was observed in the mean value of exudative and transudative effusions for each parameter (pleural fluid protein/serum fluid protein ratio, pleural fluid LDH/serum fluid LDH ratio, pleural fluid LDH, SEAG, and pleural fluid glucose) (P < 0.001). Light’s criteria demonstrated the highest efficacy in diagnosing exudates (accuracy = 97.50%), while SEAG demonstrated the highest efficacy in diagnosing transudates (accuracy = 97.50%).

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Abstract aus Sharma K, Fultariya L, Reddy Mallimala P, et al.: Comparison of the Efficacy of Light‘s Criteria With Serum-Effusion Albumin Gradient and Pleural Effusion Glucose. Cureus. 2023 Aug 11;15(8):e43319.

Hintergrund

Pleuraergüsse kommen in der klinischen Praxis sehr häufig vor und können zu schwerwiegenden Symptomen wie hochgradiger Atemnot führen. Die Ursachen sind vielfältig, am häufigsten im Zusammenhang mit Beeinträchtigungen der Herzfunktion, aber auch im Zusammenhang mit entzündlichen oder malignen Erkrankungen. Unterschieden wird bei Pleuraergüssen zwischen Transsudaten und Exsudaten. Transsudate entstehen durch den Übertritt von Flüssigkeit in die Pleurahöhle durch intakte Gefäße im Rahmen von Herzinsuffizienz oder Niereninsuffizienz und sind vom hydrostatischen Druck abhängig. Hingegen bedingen Inflammation und maligne Prozesse ein Exsudat, das sich in der Pleurahöhle sammelt. Die Zuordnung, ob ein Transsudat oder ein Exsudat vorliegt, erlaubt eine Einschätzung der Ursache, und spielt somit eine entscheidende Rolle, wenn weitere diagnostische und therapeutische Entscheidungen getroffen werden müssen.

Die Light-Kriterien sind seit vielen Jahren in der Erguss-Diagnostik etabliert. Danach liegt ein Exsudat vor, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist: Erguss-Protein/Serum-Protein-Quotient >0,5, Erguss-Lactatdehydrogenase (LDH)/Serum-LDH-Quotient >0,6, oder Erguss-LDH >2/3 des oberen Serum-Grenzwertes der LDH. Damit ist die Sensitivität für den Nachweis eines Exsudates mit 98% sehr hoch. Eine Schwäche ist aber, dass es schwierig ist, ein Transsudat auszuschließen, insbesondere wenn beispielsweise ein Patient mit Herzinsuffizienz therapiert wird. Dann ergibt sich eine gewisse Unschärfe im Grenzbereich. Bei Nachweis eines Transsudates entfällt aber meist eine invasive Diagnostik beim Erguss, die eben beim Exsudat notwendig sein kann. Deshalb wurden andere Parameter wie Glukose, Cholesterin, alkalische Phosphatase oder Bilirubin untersucht, ohne das Problem eindeutig zu beheben.

So schlug bereits Light vor, den Serum-Erguss-Albumin-Gradienten (SEAG) zu verwenden. Dabei werden das Serum- und Erguss-Albumin bestimmt und voneinander subtrahiert. Als Cut-off-Wert wurden 1,2 g/dl bestimmt; ein Wert <1,2 g/dl spricht für ein Exsudat.

Ergebnisse der Studie

Für die vorliegende Arbeit führten Karan Sharma und Kollegen eine Studie in einer Tertiär-Klinik durch. 200 Patienten, älter als 14 Jahre, mit einem Pleuraerguss, die eine Thorakozentese erhielten, wurden darin aufgenommen. Zusatzuntersuchungen wie der klinische Befund, eine Echokardiographie, Urin-Diagnostik, Thorax-Röntgen, Sputum-Mikrobiologie, Erguss-Zytologie und gegebenenfalls Pleurabiopsie dienten der Abklärung der Erguss-Ursache.

Im Erguss und Serum wurden Eiweiß, LDH, Albumin und Glukose bestimmt. Damit erfolgte dann statistische Auswertung mit Kalkulation von Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit.

Insgesamt waren 104 Patienten mit einem Exsudat und 96 Patienten mit einem Transsudat eingeschlossen. Die Mehrzahl der Patienten mit Exsudat hatte einen malignen Erguss (40%), der Rest verteilte sich auf entzündliche Ursachen: 35% hatten eine Tuberkulose als zugrundeliegende Erkrankung, 20% eine Pneumonie und 5% ein Pleuraempyem. Beim Transsudat lag die Verteilung bei 46% mit Leberzirrhose, 28% mit Herzinsuffizienz, 20% mit Hypoproteinämie und 6% mit Perikarditis. Die höchste Rate an Exsudaten fand sich in der mittleren Altersgruppe, die Rate an Transsudaten stieg mit dem Alter an.

Es fanden sich signifikante Unterschiede zwischen Exsudat und Transsudat beim Pleura-Serum-Protein-Quotienten (0.76 ± 0 vs. 0.43 ± 0.12), beim Pleura-Serum-LDH-Quotienten (0.5 ± 0.11 vs. 0.11 ± 0.03), dem SEAG (0.79 ± 0.04 vs. 1.59 ± 0.35) sowie den Pleurawerten für LDH (1091.57 ± 540 vs. 392.76 ± 214,35) und Glukose (46.79 ± 11.5 vs. 61.62 ± 10.8).

Für die Light-Kriterien ergab sich beim Exsudat eine Sensitivität von 98,08%, eine Spezifität von 96,88% und ein positiver Vorhersagewert (predictive positive value, PPV) von 97,14%. Sie zeigten die höchste Genauigkeit bei der Diagnose eines Exsudats mit 97,50%. Beim Transsudat ergaben sich die folgenden Werte: 89,58%, 94,23%, 93,48% und 92%. Für den SEAG fanden sich beim Exsudat jeweils 92,31%, 95,83%, 96% und 94%, beim Transsudat hingegen jeweils 97,92%, 97,12% und 96,91%. Die SEAG zeigte die höchste Genauigkeit bei der Diagnose eines Transsudats mit ebenfalls 97,50%. Der Glukose-Bestimmung kam nur eine unbedeutendere Diskriminierungsmöglichkeit zu.

Diskussion und Fazit für die Praxis

Das Auftreten von Pleuraergüssen ist häufig. Wichtig ist eine Differenzierung zwischen Exsudat und Transsudat, weil damit das weitere Vorgehen festgelegt werden kann. Dem Nachweis eines Transsudats kommt besondere Bedeutung zu, weil damit invasive Schritte bei der Ergussabklärung nicht oder nur in geringerem Maße notwendig sind. Ergibt sich als zugrundeliegende Erkrankung eine Pneumonie oder eine Tuberkulose, sind ebenfalls weitere diagnostische Schritte zunächst nicht notwendig. An weiterer Abklärung ist vor allem beim malignen Erguss zu denken. Dann kommen die zusätzliche Materialgewinnung und Abklärung bis hin zur molekularen Diagnostik in Betracht und auch invasivere Schritte wie Drainageanlage, Thorakoskopie oder videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (video-assisted thoracoscopic surgery, VATS).

Es ist daher von großer Bedeutung, wenn mit einfachen Parametern eine zuverlässige Zuordnung zum Transsudat erfolgen kann. Natürlich spiegelt sich auch eine besondere Zusammensetzung des Patientenguts in Indien in der Studie wider. Die hohe Zahl der jüngeren Patienten mit Exsudat ist einem höheren Anteil an spezifischen Erkrankungen geschuldet, die sich dort finden. Auch ist ein hoher Anteil an Patienten mit Hypoproteinämie auffällig, der sicherlich durch lokale Besonderheiten zu erklären ist. Des Weiteren fällt auf, dass malignen Erkrankungen eine geringere Rolle zu spielen scheinen.

Die Arbeit von Sharma et al. ist zwar sehr einfach gehalten, dennoch konnte darin gezeigt werden, dass mit einfachen diagnostischen Parametern wichtige Grundentscheidungen getroffen werden können und diese auch eine zuverlässige Aussage ermöglichen. Dies ist auch für die Praxis in Deutschland von großer Bedeutung.

Bei der Diagnose eines Pleuraergusses ist zunächst die klinische Einordnung von großer Bedeutung. Können eine kardiale Insuffizienz, eine Niereninsuffizienz oder eine Eiweißmangelsituation vermutet werden, ist ein Transsudat wahrscheinlicher. Bei Hinweisen auf einen entzündlichen Prozess oder auf einen malignen Prozess ist ein Exsudat anzunehmen. Durch die Thorakozentese und Analyse weniger Parameter wie Erguss- und Serum-Protein und Serum-Albumin, Erguss- und Serum-LDH und Berechnung der Quotienten sowie der Albumin-Differenz kann bereits mit hoher Treffsicherheit die entscheidende Zuordnung zuverlässig erfolgen und weitere Schritte sinnvoll eingeleitet werden. Insbesondere in Grenzfällen ist mit dem SEAG ein Rechenwert verfügbar, der eine zuverlässige Erkennung eines Transsudats erlaubt. Der Glukosebestimmung im Erguss kommt in diesem Zusammenhang eine geringere Bedeutung zu.

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Es bestehen keine Interessenskonflikte.