Dreifacher primärer Lungenkrebs: ein Fallbericht

Zu den Risikofaktoren für Lungenkrebs gehören Rauchen und das Einatmen von Abgasen. Ein primäres Lungenkarzinom (primary lung carcinoma, PLC) erhöht das Risiko für ein sekundäres Lungenkarzinom um das Vier- bis Sechsfache [1, 2]. Mit der zunehmenden Exposition gegenüber Umweltrisikofaktoren wie Autoabgasen und den Fortschritten bei der computertomographischen (CT) Vorsorgeuntersuchung und der Behandlung von Lungenkarzinomen nimmt die Häufigkeit von multiplen primären Lungenkarzinomen (multiple prmary lung carcinoma, MPLC) zu [2]. Ein synchrones MPLC wird als neues Karzinom definiert, wenn es innerhalb von 2 Jahren nach der PLC-Therapie mit der gleichen Histologie oder mit einer anderen Histologie zur gleichen Zeit auftritt.

Ein metachrones MPLC wird als neues Karzinom mit der gleichen Histologie definiert, wenn es nach einer tumorfreien Zeit von 2 Jahren auftritt; andernfalls wird es als Karzinom mit einer anderen Histologie betrachtet [3]. Die Inzidenz von MPLC ist bei Frauen, Menschen mit einer bösartigen Erkrankung in der Vorgeschichte und bei Menschen mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) höher als beim solitären PLC. Männer, Raucher, Patienten mit COPD und solche mit Nicht-Adenokarzinomen haben eine höhere Inzidenz von metachronem MPLC. Weibliches Geschlecht und Nichtrauchen sind unabhängige Risikofaktoren für synchrone MPLC [4]. Es ist wichtig, die Risikofaktoren für MPLC bei Patienten, bei denen ein Lungenkarzinom diagnostiziert wurde, zu kontrollieren. Die Patientenberatung zur Vermeidung der bereits bestehenden Risikofaktoren für Lungenkarzinome wird jedoch im Allgemeinen nicht eingehend durchgeführt. Zum ersten Mal berichten wir über einen Fall von dreifachem Lungenkarzinom mit metachronem MPLC bei einem Parkwächter.

Ein 76-jähriger Mann wurde im Dezember 2018 wegen einer Lungenmasse überwiesen. Er war Raucher (30 Jahre lang mit Unterbrechungen) und seit 30 Jahren Parkwächter. In der unmittelbaren Familie des Patienten gab es keine Vorgeschichte von Lungenkrebs. Dem Patienten wurde ein dualer Bronchodilatator für COPD verabreicht.

Der CT-Scan zeigte rechts eine Masse von 1,4 cm × 1,3 cm im Oberlappen (right upper lobe, RUL) (Abb 1a) und eine massenhafte Konsolidierung im rechten Unterlappen (right lower lobe, RLL) (Abb 1b). Die histopathologische Untersuchung der CT-gesteuerten perkutanen Nadelbiopsie (percutaneous needle biopsy, PCNB) der RUL-Masse ergab ein Adenokarzinom (adenocarcinoma, ADC) (Abb 2a–c) mit dem klinischen Staging cT1bN0M0 bei der ultraschallgesteuerten transbronchialen Nadelbiopsie (endobronchial ultrasound guided transbronchial needle biopsy, EBUS-TBNB) und der Fluordesoxyglukose-F18-Positronenemissionstomographie (FDG-PET). Die RLL-Masse zeigte bei der FDG-PET-Untersuchung keinen Metabolismus. Das forcierte exspiratorische Volumen (forced expiratory volume per second, FEV₁) betrug 56% des prognostizierten Wertes. Wir planten eine Lobektomie für das RUL-Karzinom und eine Nachuntersuchung für die RLL-Masse. Der Patient lehnte jedoch eine Operation ab und wurde im Januar 2019 mit einer stereotaktischen Radiochirurgie (stereotactic radiosurgery, SRS) an der RUL-Masse behandelt. Die RLL-ähnliche Konsolidierung zeigte bei der Nachuntersuchung im November 2019 keine Veränderungen im Brust-CT oder FDG-PET-Scan.

Im Juni 2020 wurde bei einer CT-Untersuchung des Brustkorbs festgestellt, dass sich die RLL-Masse wie eine Konsolidierung vergrößert hatte (Abb 1c). Es wurde eine PCNB der RLL-Masse durchgeführt, und die histologische Untersuchung ergab eine Anthrakofibrose. Fünf Monate später wuchs die RLL-Masse weiter (Abb 1d) und ein neuer Knoten erschien an der Peripherie des RLL (Abb 1e). Mit der gleichen RLL-Masse wurde erneut eine PCNB durchgeführt (Abb 1d) und histologische Untersuchungen zeigten ein Plattenepithelkarzinom (squamous cell carcinoma, SCC) (Abb 2d–f). Bei den FDG-PET-Scans gab es keine Metastasierung mit Ausnahme des Hypermetabolismus des neuen Knotens in der RLL-Peripherie (Abb 1e). Eine Biopsie des neuen peripheren Knotens (Abb 1e) konnten wir aufgrund zystischer Veränderungen nicht durchführen. Wir schlossen das klinische Staging des RLL SCC bei der EBUS-TBNB und auf dem PET-Scan als cT3N0M0. Die SRS wurde im Februar 2021 getrennt für das RLL-SCC und den neuen peripheren RLL-Knoten durchgeführt.

Wir haben eine CT-Untersuchung der Brust zur Überwachung der Lungenkarzimome durchgeführt. Fünf Monate später, nach der zweiten SCC-Diagnose, trat ein neuer Knoten im linken Unterlappen (left lower lobe, LLL) auf (Abb 1f, g). Zwei Monate später vergrößerte sich der Knoten weiter (Abb 1h). Die Bronchoskopie zeigte eine neue vollständige Obstruktion des anterobasalen Segmentbronchus des LLL (Abb 1i). Histologische Untersuchungen von Bronchialbiopsie und EBUS-TBNB (Abb 1j) auf LLL-Läsionen zeigten kleinzellige Lungenkarzinome (small cell lung carcinoma, SCLC) (Abb 2g–i). Die klinische Einstufung war stadienbedingt. Der Patient wurde mit einer Chemotherapie (Etoposid/Carboplatin) und gleichzeitiger Bestrahlung der Brust behandelt.

Rauchen ist ein offenkundiger Risikofaktor für Lungenkrebs. Der Parkwächter war Abgasen ausgesetzt, darunter auch krebserregenden Stoffen aus dem Kraftstoff. Er nahm einen Bronchodilatator wegen seiner COPD-Erkrankung ein. Rauchen und COPD sind unabhängige Risikofaktoren für MPLC [4]. PLC erhöht das Risiko von MPLC trotz Lungenkrebs im Stadium IA [5, 6]. Wir vermuten, dass seine Vorgeschichte mit Abgasen zusätzlich zum Rauchen, der COPD und der PLC zum metachronen MPLC beigetragen hat.

Zum Zeitpunkt der ersten ADC-Diagnose auf dem RUL erörterten wir die Möglichkeit, dass es sich bei der RLL-Masse um Lungenkrebs handelte, und beschlossen, entsprechend den Ergebnissen der PET-CT-Untersuchung, einen multidisziplinären Ansatz zu verfolgen. Leider zeigten PCNB und histologische Befunde für die RLL-Masse 18 Monate später keine Krebserkrankungen.

Fünf Monate später (23 Monate nach der ersten ADC-Behandlung) wurde bei einer wiederholten PCNB der RLL-Masse SCC nachgewiesen. Die Möglichkeit, dass es sich bei einer zusätzlichen Abnormalität um Krebs handelt, muss bei der Diagnose von PLC berücksichtigt werden.

Das dritte SCLC im LLL entwickelte sich 29 Monate nach der ersten ADC-Behandlung neu. Es wurde erst 5 Monate nach der Diagnose des zweiten Karzinoms entdeckt. Eine rechtzeitige CT-Untersuchung zur Überwachung ist für eine frühere Diagnose von metachronem MPLC bei Patienten mit PLC unerlässlich, was die Ergebnisse bei MPLC verbessern könnte. Wir gingen davon aus, dass es sich bei dem ersten ADC und dem zweiten SCC um ein synchrones MPLC handelte; das dritte SCLC könnte also ein metachrones MPCL sein. Die 3 verschiedenen Arten von MPLC waren keine Transformation des PLC nach SRS, aber entstanden ursprünglich aus 3 verschiedenen Histologien. Kürzlich hat man begonnen, genetische/molekulare Profile zur Differenzierung und Diagnose von MPLC zu verwenden [7]. Weitere Untersuchungen sind erforderlich.

Die primäre Tumorkontrollrate der SRS beträgt 97,6% bei medizinisch inoperablem Nicht-SCLC im Frühstadium [8]. Kürzlich wurde festgestellt, dass das Risiko eines metachronen MPLC bei einer Strahlentherapie geringer ist als bei einer Nicht-Strahlentherapie [6, 8], obwohl es sich um Lungenkrebs im Stadium IA handelt [5]. Die Inzidenz von metachronem MPLC betrug 0,5% nach 1 Jahr und 2,28% nach 5 Jahren unter den Überlebenden des solitären PLC mit Strahlentherapie, was niedriger war als in der Gruppe ohne Strahlentherapie [6]. Aufgrund dieser Befunde ist davon auszugehen, dass die SRS bei unserem Patienten kein metachrones MPLC auslöst.

Die Frage war, was für den dreifachen Lungenkrebs des Patienten verantwortlich gewesen sein könnte. Unbekannte anfällige genetische Faktoren, Rauchen und Abgase könnten zur Entwicklung des dreifachen Lungenkrebses beigetragen haben. Bereits früher berichtete Risikofaktoren [4] wie männliches Geschlecht, Rauchen, COPD und Nicht-Adenokarzinom erhöhten bei diesem Patienten ebenfalls das Risiko eines metachronen MPLC. Nach der ersten Diagnose von Lungenkrebs hörte er mit dem Rauchen auf, arbeitete aber weiterhin 12 Stunden am Tag als Parkwächter. Es ist bekannt, dass die schädlichen Auswirkungen des Rauchens auch nach der Rauchentwöhnung noch jahrelang anhalten. Daher ist die Hauptursache für Lungenkrebs bei diesem Patienten wahrscheinlich das Rauchen. Ärzte weisen ihre Lungenkrebspatienten stets darauf hin, dass Rauchen eine der Hauptursachen für Lungenkrebs ist und raten ihnen, sofort mit dem Rauchen aufzuhören. Der Schwerpunkt der Beratung auf die Vermeidung anderer Umweltkarzinogene, die eine synergistische Wirkung mit dem Rauchen haben können, wird jedoch oft vernachlässigt. Dieser Patient war 30 Jahre lang bei der Arbeit Abgasen ausgesetzt, die bekanntermaßen krebserregend sind, und die Exposition hielt auch nach der Rauchentwöhnung und der Diagnose Lungenkrebs an. Er hatte keine familiäre Vorgeschichte von Lungenkrebs. Leider wurde bei seiner Frau im August 2021, dem Zeitpunkt der dritten SCLC-Diagnose bei ihm, Lungenkrebs im Stadium IV (Adenokarzinom) diagnostiziert. Er und seine Frau hatten mehrere Jahre lang zusammen auf einem Parkplatz gearbeitet. Wir vermuten, dass Abgase ein zusätzlicher Hauptrisikofaktor für ein metachrones MPLC sein könnten, das bei diesen Patienten leicht übersehen wird.

Auch bei Lungenkrebs im Stadium I ist eine sorgfältige Überwachung auf metachrones MPLC erforderlich, insbesondere bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Rauchen, COPD, PLC und Exposition gegenüber Umweltkarzinogenen wie Abgasen. Erhebungen zu Beruf und Umwelt mit sorgfältiger Beratung zu Risikofaktoren für Lungenkrebs sind sehr wichtig, und es ist wertvoll, gleichzeitige abnorme Bilder bei Patienten mit Lungenkrebs auszuwerten. Eine geeignete CT-Scan-Überwachung nach einer PLC-Therapie kann helfen, heilbare MPLC zu identifizieren, was zu einem verbesserten Gesamtüberleben führen könnte.

Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenskonflikt haben.

Hye Sook Choi, Ji-Youn Sung: Triple primary lung cancer: a case report. BMC Pulm Med. 2022 Aug 19;22(1):318. doi: 10.1186/s12890-022-02111-x.© 2022 Die Autoren (Übersetzung; Abkürzungsverzeichnis, Verfügbarkeit von Daten und Materialien, Danksagung, Beiträge der Autoren, Finanzierung, Zustimmung zur Veröffentlichung, Zustimmung der Ethikkommission und Einwilligung in die Teilnahme, Publisher’s note gekürzt; lizensiert unter CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de).