Konsensusempfehlungen zur Optimierung von Tests auf neue geeignete Zielmutationen bei nicht kleinzelligem Lungenkrebs

Lungenkrebs ist weltweit und in Kanada die am häufigsten diagnostizierte Krebsart, mit Ausnahme des nicht melanomalen Hautkrebses, und die Hauptursache für Todesfälle durch Krebs. Im Jahr 2021 wird bei etwa 29 600 Kanadiern Lungenkrebs diagnostiziert werden, was schätzungsweise 25% aller Krebstodesfälle ausmachen wird [1]. Obwohl Fortschritte in der Forschung, bei Screening-Protokollen und zielgerichteten Therapien die Sterblichkeitsrate bei Lungenkrebs in den letzten Jahren verbessert haben, ist die 5-Jahres-Überlebensrate mit 22% in Kanada und weniger als 20% in vielen Ländern immer noch schlecht [1].

In den letzten 10 Jahren hat das wachsende Wissen über prädiktive Biomarker neue therapeutische Möglichkeiten für das nicht kleinzellige Lungenkarzinom (non-small cell lung carcinoma, NSCLC) geschaffen [2, 3]. Es wird geschätzt, dass 35–50% der Patienten mit fortgeschrittenem nicht plattenepithelialem NSCLC eine Mutation in einem möglichen Zielgen aufweisen [3-5], und die Auswahl von Patienten auf der Grundlage prädiktiver Biomarker ist mit einer verbesserten Überlebensrate und Lebensqualität verbunden [5-9]. Molekulare Tests auf sensibilisierende EGFR-Mutationen, BRAF V600E, sowie ALK-, ROS1- und NTRK-Fusionen sind jetzt Standardmaßnahmen für Patienten mit fortgeschrittenem NSCLC [10], ebenso Tests für die EGFR- T790M-Mutation bei Resistenz gegen EGFR-Tyrosinkinasehemmer der ersten oder zweiten Generation [11-13]. Routinemäßige Tests von RET-Fusionen und MET-Exon-14-Skipping-Mutationen sollten basierend auf den jüngsten Zulassungen von gezielten Therapien für diese Mutationen durch Health Canada ebenfalls als Standardbehandlung angesehen werden, unterstützt durch die aktuellen Behandlungsrichtlinien für fortgeschrittenen Lungenkrebs der American Society of Clinical Oncology (ASCO) und Cancer Care Ontario (CCO) [13]. Neue potenziell nutzbare Zielmutationen tauchen weiterhin auf, und das Tempo der Entwicklung von Lungenkrebsmedikamenten und der Zulassung neuer Medikamente beschleunigt sich. In den letzten 5 Jahren wurden 23 neue Medikamente zugelassen, verglichen mit 8 Zulassungen in den 10 Jahren davor [14]. Neue zielgerichtete Therapien für NSCLC, die kürzlich zugelassen wurden oder derzeit überprüft werden, umfassen Amivantimab für EGFR-Exon-20-Insertionsmutationen, Sotorasib für KRAS G12C, Selpercatinib und Pralsetinib für RET-Fusionen, Capmatinib und Tepotinib für MET-Mutationen und Trastuzumab-Deruxtecan für HER2-Insertionsmutationen [15-21]. Darüber hinaus entstehen neue Resistenzbiomarker, die für molekulare Tests nach einem Krankheitsprogress nach einer zielgerichteten Therapie relevant sind, wie ALK G1202R, EGFR C797S und andere resistenzverursachende Mutationen in EGFR, ALK und ROS1 sowie BRAF-, MET- und NRG1-Genumlagerungen [22, 23]. Obwohl die Inzidenz von EGFR-, BRAF- und MET-Exon-14-Mutationen beim Plattenepithelkarzinom (squamous cell carcinoma, SCC) signifikant geringer ist (etwa 5%, <1% bzw. 1%) [3], sind diese Mutationen für die Behandlung eines Patienten immer noch relevant, wenn sie nachgewiesen werden. Bestimmte klinische Merkmale wie junges Alter oder fehlende Raucheranamnese können für eine Untergruppe von Patienten mit SCC bedeuten, dass mit höherer Wahrscheinlichkeit eine onkogene Treibermutation vorliegt, doch nicht alle Fälle können so identifiziert werden. Darüber hinaus treten Mutationen in FGFR1, FGFR2 und FGFR3 beim SCC auf und können bald mit FGFR-Inhibitoren zielgerichtet behandelt werden [24-27]. Andere prädiktive Biomarker, die bei der Behandlung von NSCLC eingesetzt werden, erfassen die PD-L1-Expression für die Therapie mit Pembrolizumab [28].

Um sicherzustellen, dass die Patienten die am besten geeignete Behandlung erhalten, müssen umfassende molekulare Tests sowohl etablierte als auch neue geeignete Zielmutationen umfassen. Hier verwenden wir ein umfassendes Panel, das neue Zielmutationen für molekulare Tests enthält, von denen Patienten profitieren können, indem sie den Zugang zu neuen Behandlungen als Teil der Standardbehandlung oder durch klinische Studien und Härtefall-Programme erleichtern und die Einführung neuer zielgerichteter Therapien in die Routineversorgung unterstützen. Behandlungsalgorithmen und -richtlinien, einschließlich neuer zielgerichteter Therapien bei Diagnose und Progression, entwickeln sich rasch weiter. Daher besteht ein Bedarf an Leitlinien, wie mit dem im Fluss befindlichen Behandlungsstandard beim NSCLC umgegangen werden soll, wie pragmatische Bedingungen für molekulare Tests festgelegt und wie Schritte zur Optimierung der Ergebnisberichterstattung eingeleitet werden. Um diesen Bedarf zu decken, wurde eine nationale multidisziplinäre Expertenarbeitsgruppe einberufen, um Empfehlungen zu erörtern, die Onkologen und Patienten bei der Entscheidungsfindung helfen sollen, wenn sie molekulare Tests bei NSCLC in Erwägung ziehen, und die klinische Labors dabei unterstützen sollen, die Durchführung solcher Tests zu optimieren.

Es wurde eine multidisziplinäre Expertenarbeitsgruppe gebildet, um Empfehlungen für die Untersuchung neuer geeigneter Zielmutationen bei NSCLC zu entwickeln. Die pan-kanadische Gruppe umfasste medizinische Onkologen, Pathologen und einen klinischen Genetiker. Es wurde eine gezielte Literaturrecherche durchgeführt, um relevante Literatur zu identifizieren und Empfehlungen zu formulieren. Die multidisziplinäre Expertenarbeitsgruppe traf sich zu zwei virtuellen Sitzungen, um die Empfehlungsentwürfe zu diskutieren. Im Anschluss an die virtuellen Treffen wurden die Empfehlungen überarbeitet und von allen Mitgliedern der Arbeitsgruppe erneut geprüft, um zu einer endgültigen Reihe von Konsensusempfehlungen zu gelangen. Auch Patientenanwälte wurden eingeladen, um die Empfehlungen und das Manuskript zu überprüfen und an der Entwicklung einer Infografik in einfacher Sprache mitzuwirken.

Um genaue und rechtzeitige Tests auf neue Zielmutationen zu unterstützen, hat die multidisziplinäre Expertenarbeitsgruppe Konsensusempfehlungen entwickelt, die sich mit grundlegenden Fragen des Testens befassen (Tab 1). Für die Zwecke dieser Empfehlungen definierte die multidisziplinäre Expertenarbeitsgruppe neue geeignete Zielmutationen als solche, die mit einem klinischen Nutzen (oder dem Fehlen eines solchen) einer zielgerichteten Therapie allein oder in Kombination mit anderen Therapien in Verbindung gebracht werden (Aussagekraft der Dokumentierung: Phase-III-, -II-, -I-Studien und Fallberichte) oder die in fortgeschrittenen Stadien der klinischen Entwicklung untersucht werden. Weitere Biomarker ergeben sich, die für die Auswahl von Immuntherapien relevant sein könnten, wie Co-Mutationen in den TP53-, STK11- und KEAP1-Genen; die Arbeitsgruppe war jedoch der Ansicht, dass diese nicht in den Anwendungsbereich dieser Empfehlungen fallen.

Die Patientenvertreter, die die Konsensusempfehlungen geprüft haben, waren der Meinung, dass die Empfehlungen klar sind und bei Befolgung zur Optimierung der Patientenversorgung beitragen würden. Sie identifizierten Schlüsselelemente der Arbeit, die für die Patienten hervorgehoben werden sollten und die dann in eine leicht verständliche Infografik aufgenommen wurden (Abb 1).

Der Nachweis aller potenziell verwendbaren Zielmutationen im Rahmen der molekularen Vorabtests ist für eine optimale Behandlungsentscheidung von entscheidender Bedeutung. Daher empfiehlt die multidisziplinäre Expertenarbeitsgruppe, dass alle Zielmutationen, sowohl die neu entdeckten als auch die altbekannten, schon in Standardbehandlungen verwendeten Zielmutationen, mit einem umfassenden Next-Generation-Sequenzierungspanel getestet werden. Die Verwendung umfassender Genpanels für Biomarkertests bei fortgeschrittenem Lungenkrebs wird von internationalen Richtlinien unterstützt, darunter das National Comprehensive Cancer Network (NCCN), die European Society for Molecular Oncology (ESMO) und das/die College of American Pathologists/International Association for the Study of Lung Cancer/Association for Molecular Pathology (CAP-IASLC-AMP) [9, 29-31]. Die Aufnahme neuer Zielmutationen in ein umfassendes Genpanel entspricht auch den aktuellen kanadischen Konsensusempfehlungen, neue und aufkommende mutierte Zielgene in umfassende Genpanels aufzunehmen, um geeignete Patienten für Standardtherapien, klinische Studien oder Programme für den frühen Zugang zu Medikamenten zu identifizieren [12]. Aufgrund des technologischen Fortschritts sind die Mehrkosten für ein umfassendes Panel, das neue Zielmutationen enthält, im Vergleich zu den bisherigen Biomarker-Panels gering, doch umfassende Panels liefern zusätzliche klinisch relevante Informationen, die für optimale Behandlungsentscheidungen unerlässlich sind. In einer Studie identifizierte ein umfassendes Panel beispielsweise bei 31% der Patienten mit NSCLC im Stadium IV zusätzliche verwertbare Mutationen und bei 75% der Patienten zusätzliche Optionen für klinische Studien [32]. Die Einführung einer noch breiteren Palette von Genen, die über die in dieser Veröffentlichung beschriebenen Gene hinausgeht, ist auch aus finanzieller und technischer Sicht möglich. Umfassende Panels werden gegenüber Einzelgentests bevorzugt, da sie die gleichzeitige Untersuchung aller relevanten Biomarker ermöglichen. Dies spart Zeit und ermöglicht eine effiziente Nutzung der Gewebeproben, da von nur sehr wenigen Patienten genügend Gewebe für eine serielle Untersuchung aller relevanten Biomarker zur Verfügung steht [33-35].

Obwohl eine detaillierte Überprüfung der Testmethoden den Rahmen dieser Initiative sprengen würde, finden Sie in Tabelle 2 eine Zusammenfassung der aktuellen Testmethoden und ihrer Anwendbarkeit auf mutierte Zielgene, um Kliniker und Patienten zu unterstützen. Dazu gehören Methoden mit geringem Durchsatz (z.B. Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH), Immunhistochemie (IHC), Polymerase-Kettenreaktion (PCR)) und Methoden mit hohem Durchsatz (z.B. die umfassende Next-Generation-Sequenzierung (NGS)). Die Auswahl geeigneter molekularer Tests ist entscheidend für den optimalen Nachweis neuer und etablierter Biomarker und die damit verbundenen Behandlungsentscheidungen. Es ist von entscheidender Bedeutung, dass die verwendeten molekularen Tests alle Mutationen nachweisen können, die bei einem bestimmten Gen klinisch relevant sind, einschließlich Genfusionen, Kopienzahlvarianten, Einzelnukleotidvarianten und kleine Insertionen/Deletionen. Darüber hinaus ist es wichtig, die Grenzen eines bestimmten Tests zu verstehen und zu berücksichtigen. Beispielsweise sind EGFR-Exon-20-Insertionen (Exon20ins) molekular heterogen und machen etwa 5% der EGFR-Mutationen bei NSCLC in Kanada [36] und bis zu 10% der EGFR-Mutationen bei NSCLC international aus [37]. Die am häufigsten identifizierte Exon20ins-Variante ist V769_D770insASV, aber sie macht nur etwa 20% aller EGFR-Exon20ins-Mutationen aus [37]. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurden 102 einzigartige Exon20ins-Mutationen in der FoundationInsights^TM-Datenbank [38] identifiziert. Da die PCR-Methoden so konzipiert sind, dass sie nur bestimmte, gerade fokussierte Regionen identifizieren, werden schätzungsweise 50% der Exon20ins-Varianten durch den RT-PCR-Ansatz (RT = reverse Transkription) im Vergleich zu einem umfassenderen Sequenzierungsansatz wie NGS unentdeckt bleiben [38, 39]. Daher ist der klinische Nutzen der molekularen Tests, die Labors anbieten können, je nach Biomarker unterschiedlich und begrenzt: Tabelle 3 gibt einen Überblick über die Anwendbarkeit verschiedener molekularer Tests auf neue Zielmutationen sowohl bei Gewebe- als auch bei Flüssigbiopsieproben.

Da umfassende NGS-Panels in der Lage sind, Fusionen, Kopienzahlvarianten, Einzelnukleotidvarianten und kleine Insertionen/Deletionen zu erkennen, entscheiden sich viele Labors für die Verwendung von NGS-Panel-Assays. Umfassende NGS-Panels bieten eine hohe Sensitivität und die Möglichkeit, mehrere Arten von Varianten gleichzeitig zu bewerten, und einige integrieren sowohl DNA- als auch RNA-Analysen in einem kombinierten Arbeitsablauf. Die Grenzen der einzelnen NGS-Assays müssen berücksichtigt werden, insbesondere ihre Fähigkeit oder Unfähigkeit, bestimmte Mutationen zu erkennen. Zu den wichtigsten Punkten, die Sie beachten sollten, gehören die im Panel enthaltenen Targets, die Ansätze zur Target-Anreicherung (Amplikon-basierte oder Hybrid-Capture-generierte Bibliotheken) und die Frage, ob es sich bei den zu bearbeitenden Proben um DNA, RNA oder beides handelt. Bestimmte NGS-Panels sind auf den Nachweis bestimmter Zielregionen in einem Gen («Hotspots») beschränkt, sodass Mutationen, die außerhalb dieser Regionen auftreten, nicht erkannt werden. Zwei Haupttypen der Bibliothekenherstellung, die für die Anreicherung von Targets bei NGS verwendet werden, verwenden Amplikons bzw. Hybrid-Capture. Der Amplikon-basierte Ansatz stützt sich auf Primer, die die für die Sequenzierung interessanten Regionen flankieren, was aufgrund von Allel-Dropouts oder genomischen Deletionen zu falsch-negativen Ergebnissen führen kann. Bei der Hybrid-Capture-Methode werden Sonden verwendet, die längere Segmente des Zielgenoms für die Sequenzierung erfassen. Dies ermöglicht die Sequenzierung von Regionen, die den interessierenden Bereich umgeben, und ist weniger anfällig für Allel-Ausfälle. Zu den Einschränkungen der auf Hybrid-Capture basierenden Methode gehören jedoch die potenzielle Off-Target-Sequenzierung, der längere Arbeitsablauf und die Notwendigkeit größerer DNA-Mengen [49]. Die Panel-Auswahl auf der Grundlage von Target-Anreicherungsansätzen hat sich als entscheidend erwiesen, wenn es darum geht, Mutationen wie beispielsweise MET- Exon-14-Skipping (MET ex14) zu erkennen. Aufgrund der Vielfalt der Mechanismen, die zu MET ex14-Ereignissen führen können, führt die Verwendung eines Amplikon-basierten NGS-Panels wegen der sehr unterschiedlichen Mutationen zu geringeren Entdeckungsraten, sodass der Hybrid-Capture-Ansatz bei der Durchführung von rein DNA-basierten Tests bevorzugt wurde [50, 51]. Parallele oder sequenzielle RNA-basierte Tests können bei der Identifizierung von MET ex14-Ereignissen helfen, indem sie Fusionen der Exons 13 und 15 nachweisen. Klinische Laboratorien, die NGS-Assays verwenden, sowie Kliniker und Patienten sollten sich, soweit möglich, der Grenzen der Assays bei der Erkennung neuer Zielmutationen bewusst sein (Tab 4).

Die multidisziplinäre Expertenarbeitsgruppe empfiehlt, dass der Pathologe zum Zeitpunkt der Diagnose eines nicht plattenepithelialen NSCLC eine umfassende Biomarkertestung einschließlich neuer Zielmutationen als Routinetest einleiten sollte. Umfassende Biomarkertests sollten auch über das Adenokarzinom hinaus für Patienten in Betracht gezogen werden, die eine erhöhte Inzidenz von Treibermutationen aufweisen, z.B. Tests auf MET-Mutationen bei sarkomatoiden Lungenkarzinomen. Bei Patienten mit nicht plattenepithelialem NSCLC sollte unabhängig vom Krankheitsstadium routinemäßig ein Test auf Mutationen eingeleitet werden, da der Einsatz zielgerichteter Therapien nicht mehr auf Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung beschränkt ist [69]. Da derzeit viele Studien laufen, die den Einsatz zielgerichteter Therapien in der adjuvanten Behandlung untersuchen, werden zielgerichtete Therapien zunehmend auch in früheren Krankheitsstadien eingesetzt werden. Routinetests zum Zeitpunkt der Diagnose tragen dazu bei, die Zeit bis zur Behandlung zu optimieren, da molekulare Tests bereits vor der ersten onkologischen Konsultation eingeleitet werden können und die Chance erhöht wird, dass dem Onkologen zum Zeitpunkt der ersten Konsultation molekulare Ergebnisse zur Verfügung stehen. Es hat sich gezeigt, dass routinemäßig durchgeführte Tests die Zeit bis zur Behandlung signifikant verkürzen und auch mit verbesserten progressionsfreien Überlebensraten bei Patienten mit EGFR-mutiertem NSCLC, die mit EGFR-Tyrosinkinaseinhibitoren behandelt werden, verbunden sind [70-73].

Flüssigbiopsie kann als komplementärer oder alternativer Ansatz für gewebebasiertes genomisches Profiling bei Patienten mit fortgeschrittenem NSCLC eingesetzt werden [74]. Bei einer Flüssigbiopsie wird zellfreie DNA (cfDNA), die auch vom Tumor ausgeschiedene zirkulierende Tumor-DNA (ctDNA) enthält, aus einer peripheren Blutprobe isoliert und für Biomarkertests verwendet. Zusätzlich zum Nachweis von kleinen Mutationen und Insertionen/Deletionen wurde der Erfolg ausgewählter Flüssigbiopsie-Assays beim Nachweis von Fusionen wie mit RET sowie von MET-Fusionen, die aus MET ex14-Mutationen und MET-Amplifikation resultieren, gezeigt [75-79]. Darüber hinaus wurden Flüssigbiopsien als alternative Methode für die Patientenauswahl in Zu-lassungsstudien für neue zielgerichtete Therapien verwendet, einschließlich des Nachweises von RET-Fusionen für die Pralse-tinib-Therapie und von MET ex14-Mutationen für die Tepotinib-Therapie [19, 20]. Die Flüssigbiopsie bietet potenzielle Vorteile gegenüber der Gewebebiopsie für die Erstellung von Molekularprofilen, darunter eine schnellere Durchlaufzeit, ein weniger invasives Verfahren für den Patienten und die Überwindung von Problemen mit der Heterogenität des Tumors [74]. Die Flüssigbiopsie hat jedoch ihre Grenzen, insbesondere weil die geringen Mengen an ctDNA, die von einigen Tumoren ausgeschieden werden, zu einer geringen klinischen Sensitivität führen können [74]. Darüber hinaus ist die Optimierung der präanalytischen Variablen (d.h. der Probenentnahme und -verarbeitung) entscheidend für eine erfolgreiche ctDNA-Analyse [80, 81]. Insgesamt kann bei NSCLC-Patienten, die kein routinemäßiges genomisches Gewebe-Profiling erhalten und deren Krankheitslast ausreicht, um ctDNA im Plasma nachzuweisen, die Verwendung einer Flüssigbiopsie zur Entdeckung verwertbarer Mutationen zu einer schnelleren Bearbeitungszeit, geringeren Kosten und einer kürzeren Zeit bis zur gezielten Behandlung führen [82]. Eine Zielmutation, die bei einer Flüssigbiopsie entdeckt wird, kann als verwertbar angesehen werden, aber ein negatives Ergebnis sollte durch eine Biopsie des Tumorgewebes bestätigt werden. Kliniker und Patienten müssen sich darüber im Klaren sein, dass die gleichen Vorbehalte wie bei genomischen Gewebetests auch für zellfreie DNA-Panels gelten, bezüglich der identifizierten Targets, Sensitivitäts- und Spezifitätsparameter, des DNA/RNA-Einsatzes sowie hinsichtlich der Wichtigkeit einer Korrektur bei Keimbahn- oder nicht tumoralen Varianten (klonale Hämatopoese) [74].

Wenn sich bei Patienten mit fortgeschrittenem Lungenkrebs eine Resistenz gegen eine zielgerichtete Therapie entwickelt, sollte ein umfassendes genomisches Profiling über alle potenziell mutierten Zielgene durchgeführt werden. Es werden immer mehr relevante Biomarker für den Fall einer Resistenz gefunden: Auch beim Fortschreiten der Krankheit ist eine beträchtliche Anzahl der entdeckten genetischen Veränderungen verwertbar und weitere etwa 15% ermöglichen die Aufnahme von Patienten in klinische Studien [83, 84]. Die Flüssigbiopsie wird bei Krankheitsprogress als erster Schritt der Gewebebiopsie vorgezogen, da sie eine kurze Durchlaufzeit hat und Informationen über die gesamte Mutationslandschaft des Krebses liefern kann [74]. Umfassende Biomarkertests bei der Entwicklung einer Resistenz gegen eine zielgerichtete Therapie sind für einige Patienten ein notwendiger Bestandteil des Behandlungspfads. Daher kann bei diesen Patienten sowohl bei der Diagnose als auch beim Fortschreiten der Erkrankung eine genomische Profilerstellung mit einem NGS-Assay erforderlich sein.

Angesichts der Komplexität der Biomarkerlandschaft und des Zugangs zu neuen zielgerichteten Therapien beim NSCLC können molekulare Tumorboards eine hilfreiche Ressource bei der Weiterbildung von Klinikern zur genomischen Medizin sein. Molekulare Tumorboards bieten eine Unterstützung für Ärzte und ihre Patienten, um ein besseres Verständnis der funktionellen Auswirkungen der identifizierten genomischen Veränderungen, der relevanten Therapien und sogar der klinischen Studien zu erlangen, die für die Patienten von Nutzen sein könnten [85, 86]. Die multidisziplinäre Expertengruppe empfiehlt daher die Einrichtung von molekularen Tumorboards auf Landesebene und innerhalb von Institutionen, um die Interpretation der komplexen genomischen Ergebnisse und die Auswahl einer geeigneten Therapie zu unterstützen, vorzugsweise integriert in bestehende tumorspezifische multidisziplinäre Fallkonferenzen oder Tumorboards.

Die multidisziplinäre Expertenarbeitsgruppe erarbeitete außerdem Konsensusempfehlungen für die Interpretation und Meldung neuer Zielmutationen (Tab 5).

Angesichts der rasanten Entwicklung und der Testmöglichkeiten auf Zielmutationen ist die Teilnahme an externen Qualitätsbewertungsprogrammen (external quality assessment, EQA) von entscheidender Bedeutung und stellt sicher, dass die Qualität der Biomarkertests gewährleistet ist [87, 88]. Die Laboratorien müssen für die Durchführung klinischer Tests akkreditiert sein, wie es die diesbezügliche Rechtsprechung in Kanada vorschreibt, und müssen an externen Qualitätskontrollprogrammen teilnehmen. Die multidisziplinäre Expertengruppe empfiehlt, dass die Labore die Raten sowohl positiver Testergebnisse als auch die von Testversagen für jeden Biomarker im umfassenden Panel gemäß der Häufigkeit, die von den Laborakkreditierungsprogrammen der jeweiligen Provinzen oder Regionen gefordert wird, registrieren sollen.

Da ständig neue klinisch relevante Biomarker hinzukommen, wird die Komplexität der molekularen Berichte zum NSCLC immer größer. Kliniker und Patienten müssen in der Lage sein, anhand der großen Datenmengen des molekularen Reports die wichtigsten verwertbaren Ergebnisse zu erkennen. Die multidisziplinäre Expertenarbeitsgruppe empfiehlt, dass molekulare Ergebnisberichte am Anfang eine klare Zusammenfassung der wichtigsten, klinisch relevanten Ergebnisse enthalten sollten. Eine Zusammenfassung des vorgeschlagenen Berichtsinhalts finden Sie in den ergänzenden Daten (englischsprachige Zusammenfassung des Berichtsinhalts, ergänzende Daten S1, abrufbar unter www.mdpi.com/1718-7729/29/7/396.htm).

Für die Meldung neuer Zielmutationen sollten die bestehenden Leitlinien befolgt werden [89-91]. Die multidisziplinäre Expertenarbeitsgruppe hat zu meldende Elemente hervorgehoben, die im Zusammenhang mit neuen Zielmutationen von besonderer Bedeutung sind. Die Arbeitsgruppe empfiehlt, dass die Labore die Zellularität des Tumors beurteilen und die Qualität und Quantität der DNA und/oder RNA vor dem Biomarkertest einschätzen und dokumentieren sollten. Da die Proben manchmal mehrere Blöcke oder Schnitte enthalten können oder für ein und denselben Patienten mehrere Biopsieproben aus verschiedenen Einrichtungen vorliegen können, sollte im molekularen Ergebnisbericht angegeben werden, welche Probe und welcher Block getestet wurde. Wenn der Test fehlschlägt, sollten zunächst der Pathologe und dann das klinische Team versuchen, eine andere Probe für den Test zu finden. Die Beschreibung der molekularen Testmethode im Bericht ist entscheidend für die genaue Interpretation der Testergebnisse und kann auch die Identifizierung von Proben ermöglichen, die von einer erneuten Analyse profitieren könnten, wenn Aktualisierungen der Methodik den Nachweis zusätzlicher Mutationen ermöglichen [92]. Darüber hinaus sollten molekulare Ergebnisberichte eine Beschreibung der verwendeten Methodik enthalten, und die Grenzen der zum Nachweis von Zielmutationen verwendeten Assays sollten klar kommuniziert werden, wie dies von den Akkreditierungsprogrammen für Labore gefordert und in internationalen Richtlinien empfohlen wird [91]. Dies ist besonders wichtig im Zusammenhang mit neuen Zielmutationen, bei denen sich Onkologen möglicherweise noch nicht der Grenzen der Tests, die die Labors zum Nachweis dieser Mutationen verwenden, bewusst sind.

Der Ergebnisbericht sollte die entdeckten Mutationen anhand eines standardisierten Stufensystems klassifizieren, wie es von dem/der AMP/ASCO/CAP für die Interpretation und Meldung von Sequenzvarianten bei Krebs beschrieben wurde [90], und die Einstufung jeder gemeldeten Variante angeben. Varianten der Stufen I und II, die Varianten mit starker klinischer Signifikanz bzw. potenzieller klinischer Signifikanz darstellen, sollten in die Topline-Zusammenfassung der klinisch relevanten Befunde aufgenommen werden. Die Laboratorien können sich dafür entscheiden, Varianten der Stufe I und II in ihren Berichten als Stufe I/II zusammenzufassen. Varianten der Stufe III mit unbekannter Signifikanz sollten ebenfalls in den Bericht aufgenommen werden, da neue Erkenntnisse die Anwendbarkeit von Varianten im Laufe der Zeit verändern können. Veränderungen der Stufe IV (Varianten, die als gutartig oder wahrscheinlich gutartig eingestuft werden) sollten im Bericht nicht aufgeführt werden. Auf Ersuchen des behandelnden Onkologen sollten die Labors frühere Ergebnisberichte auf Änderungen in der Verwertbarkeit der gemeldeten Mutationen hin neu bewerten. Wenn sich eine Veränderung in ihrer klinischen Bedeutung und Umsetzbarkeit ergibt, sollte das Labor in Absprache mit dem Kliniker erwägen, einen überarbeiteten Bericht zu erstellen. Die multidisziplinäre Expertenarbeitsgruppe schlägt vor, dass Labore an externen Schulungsprogrammen für die Interpretation neuer Zielmutationen beim NSCLC teilnehmen sollten.

Angesichts der zunehmenden Zahl von Biomarkern, die für Behandlungsentscheidungen beim NSCLC klinisch relevant sind, ist der Ergebnisbericht eine wichtige Informationsquelle für die durch das umfassende molekulare Profiling entdeckten Varianten. Das Laborteam sollte sicherstellen, dass die im Bericht enthaltenen Informationen so aktuell wie möglich sind. Die im Bericht erwähnten Varianten sollten auf cDNA- und Proteinebene unter Verwendung der Nomenklatur der Human Genome Variation Society (HGVS) beschrieben werden, wie sie in internationalen Richtlinien empfohlen wird [90]. Wenn es für eine leichtere Interpretation durch die behandelnden Ärzte erforderlich ist, sollte man außerdem eine Nomenklatur in Verbindung mit Behandlungsindikationen einbeziehen, wie vom multidisziplinären klinischen Team vereinbart wurde. Beispielsweise sollte die allgemein anerkannte Nomenklatur EGFR- T790M sowie die HGVS-Nomenklatur NM_005228.4 (EGFR) verwendet werden: c.2369C>T (p.Thr790Met). Die Annotation der Variante sollte eine Beschreibung des Proteins, den Typ der Variante, die Position des Exons, falls klinisch relevant, und eine kurze Zusammenfassung der klinischen Bedeutung der Variante, einschließlich der erwarteten Ansprechbarkeit/Resistenz auf Therapien aus seriösen Quellen, enthalten. Die Einbeziehung neuer geeigneter Zielmutationen als Teil umfassender Biomarker-Panel-Tests ist hilfreich für die Bestimmung der Eignung für klinische Studien und Programme für den frühen Zugang, und daher sollten alle Varianten der Stufen I bis III gemeldet werden. Da es sehr schwierig wäre, in den Ergebnisberichten relevante und aktuelle klinische Studien anzugeben, für die ein Patient infrage kommen könnte, werden spezifische Empfehlungen für klinische Studien nicht zur Aufnahme in den Bericht empfohlen. Das Expertengremium empfiehlt jedoch, in den Berichten auf Quellen zu verweisen, in denen derartige Informationen zu finden sind, um den Onkologen bei der Behandlungsentscheidung zu unterstützen. Beispiele hierfür sind www.clinicaltrials.gov, www.canadiancancertrials.ca in Kanada und andere lokale Ressourcen, die für die jeweilige Region relevant sind.

Da die Entwicklung neuer zielgerichteter Therapien für NSCLC immer schneller voranschreitet, sind umfassende molekulare Tests auf alle geeigneten Zielmutationen von entscheidender Bedeutung, um sicherzustellen, dass die Patienten die am besten geeignete Behandlung erhalten. Die vorliegenden Konsensusempfehlungen sollen Laboren, Pathologen und Onkologen als Anleitung dienen, wie sie die molekularen Tests auf neue Zielmutationen optimieren und dem sich ständig weiterentwickelnden Behandlungsstandard für das NSCLC folgen können.

Die folgenden ergänzenden Informationen können unter folgender Adresse heruntergeladen werden: https://www.mdpi.com/article/10.3390/curroncol29070396/s1, Supplemental Data S1: Summary of Content to Include on a Report from an NGS Panel Test.

Konzeptualisierung – D.N.I., T.L.S., S.B., C.C., C.A.M., Z.X., N.B., P.K.C., Q.S.-C.C., B.M. und N.B.L.; Methodik – D.N.I. und N.B.L.; Schreiben – ursprünglicher Entwurf, D.N.I. und N.B.L.; Schreiben – Überprüfung und Bearbeitung, D.N.I., T.L.S., S.B., C.C., C.A.M., Z.X., N.B., P.K.C., Q.S.-C.C., B.M. und N.B.L. Alle Autoren haben die veröffentlichte Version des Manuskripts gelesen und ihr zugestimmt.

Die Arbeitsgruppensitzung wurde von Janssen Canada finanziert. Der Geldgeber hatte keinen Einfluss auf die Entwicklung des Inhalts des Manuskripts. Janssen Canada finanzierte das medizinische Schreiben durch Precision Rx-Dx Inc. in Übereinstimmung mit Version 3 der Good Publication Practice-Richtlinien (https://www.ismpp.org/gpp3 (Zugriff am: 21.11.2021)).

Die Autoren möchten sich bei Precision Rx-Dx Inc. für die Unterstützung der Arbeitsgruppe bedanken. Die Autoren danken Philippa Bridge-Cook und Nicole Park von Precision Rx-Dx für die Unterstützung beim medizinischen Schreiben sowie Kirsten Langereis und Bri Strong von Strong Share Corp. für die Gestaltung der Infografik in einfacher Sprache. Die Autoren möchten sich bei Lung Cancer Canada für die Unterstützung bei der Rekrutierung von Patientenberatern bedanken. Die Autoren bedanken sich herzlich bei den Patientenberatern Emi Bossio, Catherine Larose und Stephen Sollows für die Durchsicht des Manuskripts und die Entwicklung der zugehörigen Infografik in einfacher Sprache.

D.N.I. berichtet über einen institutionellen Zuschuss von Roche, Honorare von AstraZeneca, Pfizer, BMS, Roche, Merck, Amgen, Eli Lilly und Bayer, Unterstützung für die Teilnahme an Sitzungen von Pfizer, die Teilnahme an einem Stat Safety Monitoring Board oder Advisory Board von AstraZeneca, Pfizer, BMS, Roche, Merck, Amgen, Eli Lilly und Bayer sowie eine leitende/treuhänderische Funktion bei Lung Cancer Canada. T.L.S. berichtet über Zahlungen/Honorare für Beratungsgremien von Janssen und Bristol Myers Squibb. S.B. berichtet über institutionelle Zuschüsse von AstraZeneca und Roche, Beratungshonorare von Pfizer, Bayer, Novartis und Janssen sowie Honorare von Bayer und AstraZeneca. C.C. berichtet über eine laufende institutionelle Förderung von Merck, laufende Zahlungen/Honorare für Vorträge von AstraZeneca und die Teilnahme an einem Datensicherheitsausschuss/Beirat am Institut d’Excellence en Santé et en Services Sociaux (INESSS) des Ministère de la Santé et des Services Sociaux (MSSS) du Québec. C.A.M. berichtet über Beratungshonorare und Zahlungen/Honorare von Bayer Canada, Pfizer Canada, Eli Lilly, Merck Canada und Roche Diagnostics. N.B. berichtet über Beratungsgebühren von Amgen, AstraZeneca, Bayer, BeiGene, BMS, EMD Serono, Ipsen, Merck, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi, Servier und Takeda. P.K.C. berichtet über Beratungshonorare von AstraZeneca, Bristol Myers Squibb, Amgen, Novartis, Pfizer, Merck, EMD Serono, BeiGene, Sanofi, Janssen und Hoffman LaRoche, sowie Zahlungen/Honorare für Vorträge von Merck, Amgen und BMS. Q.S-C.C. berichtet über einen institutionellen Zuschuss von AstraZeneca, Beratungsgebühren von AbbVie, Amgen, AnHeart, Astellas, AstraZeneca, BMS, BI, Eli Lilly, Jazz, Merck, Novartis, Pfizer, Roche und Sanofi Takeda, Honorare von AstraZeneca und BMS, Teilnahme an einem Data Safety Monitoring Board Datenüberwachungsausschuss/Beirat bei Merck KGaA und eine unbezahlte Führungs-/Treuhandfunktion bei Lung Cancer Canada. B.M. berichtet über Zahlungen/Honorare für Vorträge/Präsentationen von Merck, BMS, Roche, Novartis, AZ, Pfizer und Janssen, Unterstützung für die Teilnahme an Sitzungen/Reisen von Pfizer, Teilnahme an einem Datensicherheitsausschuss/Beratungsgremium von Merck, BMS, Roche, Novartis, AZ, Pfizer, und Janssen. N.B.L. berichtet über institutionelle Zuwendungen von Amgen, Array, Astra Zeneca, Bayer, BMS, Inivata, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Eli Lilly, EMD Serono, Guardant Health, und Takeda, Honorare für CME-Vorträge von Amgen, BMS, GlaxoSmithKline, MSD, Novartis, Puma Biotechnology, Sanofi Genzyme und Takeda sowie die Teilnahme an einem Data Safety Monitoring Board oder Advisory Board von Helsinn. Alle Autoren berichten über Honorare von Janssen Canada für die Teilnahme an den Arbeitsgruppensitzungen, nach denen das vorgelegte Manuskript verfasst wurde.

Diana N. Ionescu, Tracy L. Stockley, Shantanu Banerji, Christian Couture, Cheryl A. Mather, Zhaolin Xu, Normand Blais, Parneet K. Cheema, Quincy S.-C. Chu, Barbara Melosky, Natasha B. Leighl: Consensus Recommendations to Optimize Testing for New Targetable Alterations in Non-Small Cell Lung Cancer. Curr Oncol 2022;29(7):4981–4997 (DOI: 10.3390/curroncol29070396). ©2021 Die Autoren (Übersetzung; Beiträge der Autoren, Publisher’s note gekürzt; ergänzende Abbildung S1 als Abb. 1 in den Text eingefügt; lizensiert unter CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de).