Abstract
Background: Dyspnea is one of the common symptoms patients present to the emergency department (ED). The broad spectrum of differentials often requires laboratory and radiological testing in addition to clinical evaluation, causing unnecessary delay. Point of care ultrasound (PoCUS) has shown promising results in accurately diagnosing patients with dyspnea, thus, becoming a popular tool in ED while saving time and maintaining safety standards. Our study aimed to determine the utilization of point of care ultrasound in patients with acute dyspnea as an initial diagnostic tool in our settings. Method: ology: The study was conducted at the emergency department of a tertiary healthcare center in Northern India. Adult patients presenting with acute dyspnea were prospectively enrolled. They were clinically evaluated and necessarily investigated, and a provisional diagnosis was made. Another EP, trained in PoCUS, performed the scan, blinded to the laboratory investigations (not the clinical parameters), and made a PoCUS diagnosis. Our gold standard was the final composite diagnosis made by two Emergency Medicine consultants (who had access to all investigations). Accuracy and concordance of the ultrasound diagnosis to the final composite diagnosis were calculated. The time to formulate a PoCUS diagnosis and final composite diagnosis was compared. Results: Two hundred thirty-seven patients were enrolled. The PoCUS and final composite diagnosis showed good concordance (κ = 0.668). PoCUS showed a high sensitivity for acute pulmonary edema, pleural effusion, pneumothorax, pneumonia, pericardial effusion, and low sensitivity for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) and acute respiratory distress syndrome (ARDS)/acute lung injury (ALI). High overall specificity was seen. A high positive predictive value for all except left ventricular dysfunction, pericardial effusion, non-cardiopulmonary causes of dyspnea, and a low negative predictive value was seen for pneumonia. The median time to make a PoCUS diagnosis was 16 (5–264) min compared to the 170 (8–1346) min taken for the final composite diagnosis. Thus, time was significantly lower for PoCUS diagnosis (p value <0.001). Conclusion: By combining the overall accuracy of PoCUS, the concordance with the final composite diagnosis, and the statistically significant reduction in time taken to formulate the diagnosis, PoCUS shows immense promise as an initial diagnostic tool that may expedite the decision-making in ED for patients’ prompt management and disposition with reliable accuracy.
Abstract aus Baid H, Vempalli N, Kumar S, et al.: Point of care ultrasound as initial diagnostic tool in acute dyspnea patients in the emergency department of a tertiary care center: diagnostic accuracy study. Int J Emerg Med. 2022;15(1):27.
Transfer in die Praxis von Georgios Sofianos (Solingen)
Hintergrund
Bis zu 50% der Patienten, die sich in einer internistischen Notaufnahme vorstellen, berichten über eine Dyspnoe-Symptomatik [1]. In bis zu 10% der Fälle ist Dyspnoe das führende Symptom. Die Differenzialdiagnose ist breit, von einer Infektion der unteren Atemwege (24,9%), über Herzinsuffizienz (17,3%) und COPD-Exazerbation (15,8%) bis hin zu Asthma (10,5%). In einer Beobachtungsstudie aus dem Jahr 2019 [2] betrug die Häufigkeit einer Intensivaufnahme mit Dyspnoe 5,0%, bei einer Mortalität von 0,6%. Eine rasche korrekte Diagnosestellung ist somit von essenzieller Bedeutung. Obwohl die Echokardiographie und die Abdomensonographie bereits in Sonographie-Protokollen in der Notaufnahme etabliert sind, scheint die Lungensonographie in der Notaufnahme noch nicht weit verbreitet zu sein.
Ergebnisse der Studie
In der vorliegenden prospektiven Beobachtungsstudie von Himanshi Baid et al. wurden 237 Notaufnahme-Patienten mit dem führenden Kardinalsymptom Dyspnoe eingeschlossen. Es erfolgte eine standardisierte Lungensonographie, Echokardiographie und Vena-cava-inferior (IVC)-Sonographie. In der Lungensonographie wurde nach Hinweisen für Lungenödem, Pleuraerguss, Pneumonie, Atelektase, Pneumothorax, aktues Atemnotsyndrom (acute respiratory distress syndrome, ARDS), Exazerbation einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (chronic obstructive pulmonary disease, COPD)/Asthma gesucht. Echokardiographisch wurden der 4-Kammerblick und die subkostale lange Achse durchgeführt mit Evaluation beider Ventrikel (linksventrikuläre Funktion, Klappenvitien, Rechtsherzbelastung, Perikarderguss usw.). In der IVC-Sonographie wurde die Grenze der Atemvariabilität bei 50% als Zeichen für Volumenmangel festgelegt. 88,6% der Sonographien waren pathologisch (siehe Tab 1). Die Ultraschall-Diagnose wurde der definitiven Diagnose (Anamnese, weitere Diagnostik) gegenübergestellt und beide Werte miteinander verglichen. Eine gute Übereinstimmung bestand bei den (definitiven) Diagnosen Pneumonie, Lungenödem, Perikarderguss, Lungenembolie und Pneumothorax, wobei COPD-Exazerbation/Asthma und ARDS sonographisch schlecht identifiziert werden konnten (siehe Tab 2). Die Dauer der Ultraschalldiagnostik betrug im Median 16 Minuten – im Vergleich zu 170 Minuten für die «konventionelle» Diagnosestellung.
Fazit für die Praxis
In der hier kommentierten Studie wird erneut der Nutzen der Point-of-Care (PoC)-Sonographie in der Notaufnahme und insbesondere beim Kardinalsymptom Dyspnoe gezeigt. Unter Nutzung einer breit verfügbaren patientenschonenden Technik (keine Strahlung) kann die Diagnosestellung mit nur geringem zeitlichen Aufwand beschleunigt werden. Dies ist bereits in der Vergangenheit auch mehrfach demonstriert worden – auch für die Lungensonographie [3]. Die Realität ist allerdings, dass die PoC-Sonographie in diesem Ausmaß zu selten angewandt wird. Die Echokardiographie hat mittlerweile Zugang in der kardiologischen Aufnahme (Chest-Pain-Unit, CPU) gefunden – die Lungensonographie leider noch nicht. Wir sehen hier unterschiedliche Punkte, die eventuell die Realität erklären könnten:
1.Zeitliche Gründe: Eine PoC-Sonographie dauerte in dieser Studie 15 Min., in anderen 25 +/-10 Minuten. Diese Zeit fehlt häufig in der Notaufnahme.
2.Ausbildung: Durch die aktuell hohe Fluktuation von Ärzten in den Kliniken werden oft in den Notaufnahmen junge, in der Sonographie unerfahrene Ärzte eingesetzt.
3.Konsil-Mentalität: Ultraschalldiagnostik wird häufig als «Konsiltätigkeit» gesehen. Die Echokardiographie wird vom Kardiologen, die Lungensonographie vom Pneumologen durchgeführt.
Dies alles führt dazu, dass einerseits die Diagnostik verzögert wird und andererseits die Ausbildung der Kollegen der Notaufnahme nicht stattfindet.
Meiner Meinung nach können die oben genannten Punkte nur Ausreden darstellen. Die jungen Kollegen in den Notaufnahmen sollten bereits zu Beginn ihrer Ausbildung in der Point-of-Care-Sonographie ausgebildet werden. Langfristig bedeutet das eine zeitliche Ersparnis und eine Steigerung der Qualifikationen (und Zufriedenheit) des ärztlichen Personals. Die Zeit von 20–30 Minuten für die Ultraschalldiagnostik sollte ebenfalls investiert werden: für eine raschere Diagnosestellung und eine bessere Patientenversorgung.
Disclosure Statement
Es bestehen keine Interessenskonflikte in Bezug auf den vorliegenden Wissenstransfer.
