Auch wenn die gynäkologischen Malignome gegenüber Brust- oder Darmtumoren bei Frauen zu den selteneren Tumorentitäten zählen, erkranken allein in Deutschland jährlich rund 11 600 Frauen an einem Korpuskarzinom (Endometriumkarzinom), bei einem mittleren Erkrankungsalter von 69 Jahren [1]. Jährlich erkranken in Deutschland außerdem ungefähr 4500 Frauen an einem Zervixkarzinom [2], wobei das mittlere Erkrankungsalter beginnend mit ca. 35 Jahren für hochgradige Dysplasien/In-situ-Karzinome für invasive Karzinome zunimmt auf ca. 55 Jahre. Die Prognosen haben sich in den letzten Jahrzehnten dank zahlreicher Verbesserungen in (Früh-)Diagnostik und (kombinierten) Therapieansätzen deutlich verbessert, sodass die 5-Jahres-Überlebensrate heute bei etwa 70-80% liegt.
Bisher hatte die Einführung eines flächendeckenden Angebots von Früherkennungsmaßnahmen zumindest beim Zervixkarzinom einen wesentlichen Anteil an der Prognoseverbesserung dieser Tumorentität. Allein die Einführung des Pap-Tests konnte Inzidenz und Sterblichkeit im Vergleich zu der Zeit davor auf ein Viertel senken. Noch dramatischere Prognoseverbesserungen werden durch die Einführung der prophylaktischen Impfung gegen humane Papillomaviren (HPV) bei jungen Mädchen erwartet. Die seit 2006/2007 in Deutschland zugelassenen tetra- und bivalenten Vakzine und der seit 2016 zugelassene neunfache Impfstoff gegen verschiedene Typen von HPV sollen das Risiko, an einem Zervixkarzinom zu erkranken, um 70-90% senken. Die Verlängerung der Früherkennungsintervalle auf 3 Jahre bei Kombination von HPV-Screening mit einem Abstrich [3] hat unterschiedliche Reaktionen mit z.T. heftigen Diskussionen auf Seiten der Leistungserbringer und auch von Patientenvertretern erbracht. Derzeit bleibt sicher abzuwarten, ob durch diese Empfehlung tatsächlich eine negative Entwicklung ausgelöst wird.
Unabhängig von Präventionsmaßnahmen bleibt es eine wichtige Herausforderung, im Falle eines bereits diagnostizierten Zervix- oder Korpuskarzinoms die Prognose durch Therapieoptimierung weiter zu verbessern. Ein dabei zentraler Aspekt ist die hohe Sicherheit bei der Beurteilung, ob bereits positive Lymphknoten vorliegen und damit ggf. primär neoadjuvante bzw. kombinierte Therapieverfahren gewählt werden sollten. Der Frage, welche Sensitivität und Spezifität mit den nichtinvasiven bildgebenden Verfahren im Hinblick auf eine Lymphknotenbeteiligung erreicht werden kann widmet sich die Metaanalyse von Liu et. al. [4], die in dieser Ausgabe in deutscher Übersetzung zu lesen ist. Daraus ergeben sich für die klinische Praxis und die Diskussion mit Kostenträgern unter Umständen Ansätze einer Neubewertung dieser Verfahren.
Das Ovarialkarzinom, an dem in Deutschland jährlich ca. 7200 Frauen erkranken [5], stellt weiterhin eine große Herausforderung dar - vor allem im Hinblick auf eine frühe Diagnose und damit auch auf eine Therapieverbesserung. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei ca. 40% über alle Stadien, wobei bei 75% der betroffenen Frauen die Erkrankung in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert wird. Eine Früherkennung für das Ovarialkarzinom existiert weiterhin nicht. Das Screening mit CA125 und transvaginaler Sonografie im Rahmen mehrerer prospektiv randomisierter Studien konnte bisher keine Reduktion der Mortalität bewirken [6]. Genetische Risiken, wie sie bei Mutationen der BRCA1- und BRCA2- Gene vorhanden sind, können Anlass für prophylaktische Ovarektomien darstellen, auch wenn dieses Thema sehr kontrovers diskutiert wird. Selbst das Screening in Risikopopulationen kann jedoch auf Grund der Datenlage bisher nicht empfohlen werden.
Bei Erstdiagnose des Ovarialkarzinoms dient die ausgedehnte Staging-Operation gleichermaßen der Feststellung des Ausbreitungsgrades (25-30% der Erkrankungen werden in einem Frühstadium FIGO I-IIA diagnostiziert), also der erweiterten Diagnostik, und der Therapie mit dem Ziel der kompletten Tumorentfernung. Dabei spielt es keine Rolle, ob die Operation laparoskopisch oder offen durchgeführt wird [7]. Die adjuvante Chemotherapie stellt nach wie vor den Standard in der Komplettierung des therapeutischen Vorgehens dar. Daten aus mehreren Studien konnten bisher keinen wirklichen Vorteil einer neoadjuvanten Chemotherapie gefolgt von einer Intervalloperation aufzeigen. Studien zufolge hat eine zusätzliche Antikörpertherapie mit Bevacizumab während und nach der Chemotherapie zumindest Einfluss durch Verlängerung des progressionsfreien Überlebens und in Subgruppen möglicherweise auch auf das Gesamtüberleben [8].
Ein besonderer Fokus soll durch den in dieser Ausgabe von Karger Kompass Onkologie dargestellten Fallbericht auf eine zwar seltene, aber in praxi doch relevante Koinzidenz eines Ovarial- und Endometriumkarzinoms gelegt werden [9].
Trotz unbestrittener Fortschritte in der Diagnostik, der multimodalen Therapie und auch der multidisziplinären Nachsorgeangebote, bleiben gerade primär fortgeschrittene gynäkologische Tumorerkrankungen weiterhin eine große Herausforderung. Auch wenn Ansätze zur Rezidivreduktion, beispielsweise durch den Einsatz von PARP-Inhibitoren als «Erhaltungstherapie» bei Patientinnen mit fortgeschrittenen Ovarialkarzinomen, Hinweise für ein verlängertes rezidivfreies Intervall liefern, konnten bisher noch keine überzeugenden Daten verschiedener erprobter Kinaseinhibitoren oder Antikörper im Hinblick auf ein verlängertes Gesamtüberleben generiert werden. Die Hoffnungen liegen sicher weiterhin auf einer verbesserten molekularen Charakterisierung auch der gynäkologischen Tumorerkrankungen als Basis intelligenterer medikamentöser Therapieoptionen.
Prof. Dr. med. Hans Helge Bartsch