Zusammenfassung
Das synchrone Endometrium- und Ovarialkarzinom (SEOC) kommt selten vor, macht aber 50-70% aller synchronen Tumoren des weiblichen Genitaltrakts aus. Wir berichten hier über drei Fälle von Frauen, bei denen ein SEOC diagnostiziert und ein chirurgisches Staging durchgeführt wurde. Alle Fälle waren vom endometrioiden Subtyp und vom Malignitätsgrad 1 sowohl in der Ovarial- als auch in der Endometriumkomponente. Zwei Fälle waren im Stadium Ia/Ia, der dritte im Stadium Ib/Ib. Mehr als 2 Jahre nach der Diagnose waren alle Patientinnen weiterhin am Leben und rezidivfrei. Der vorliegende Bericht enthält eine kritische Diskussion der Hauptmerkmale, Risikofaktoren und des Managements von Patientinnen mit SEOC. Übersetzung aus Case Rep Oncol 2017;10:732-736.
Einleitung
Das synchrone Endometrium- und Ovarialkarzinom (SEOC) kommt selten vor, macht aber 50-70% aller synchronen Tumoren des weiblichen Genitaltrakts aus [1]. Aufgrund des unterschiedlichen Managements und der günstigeren Prognose des SEOC ist es wichtig, zwischen SEOC und Metastasierung zu unterscheiden. In der Vergangenheit wurden die pathologischen Kriterien von Ulbright und Roth [2] verwendet, um synchrone Primärtumoren von Metastasen zu unterscheiden. SEOC sind gekennzeichnet durch histologische Ungleichheit der Tumoren, keine oder nur oberflächliche myometriale Invasion des Endometriumkarzinoms (EK), keine Invasion des vaskulären Raums durch das EK oder das Ovarialkarzinom (OK), Abwesenheit sonstiger Anzeichen der Ausbreitung, Unilateralität des Ovarialtumors, Begrenzung des Ovarialtumors auf das Parenchym ohne Beteiligung der Oberfläche des Ovars, Ungleichheit der molekulargenetischen oder karyotypischen Anomalien in den Tumoren sowie unterschiedliche Ploidie der DNA der Tumoren [3]. In diesem Bericht beschreiben wir drei Fälle von SEOC und diskutieren kritisch die Hauptmerkmale dieser Fälle.
Vorstellung der Fälle
Fall 1
Eine 46-jährige, prämenopausale Frau, II para, stellte sich mit kürzlich aufgetretenen Menstruationsstörungen und anomalen Uterusblutungen in der Gynäkologischen Onkologie, 3. Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Universitätsklinikum Attikon der Nationalen Universität Athen, Griechenland, vor. Sie hatte epileptische Anfälle in der Vorgeschichte und wurde mit Oxcarbazepin behandelt. In der Familienanamnese lag Prostatakrebs beim Vater vor. Die klinische Untersuchung des Abdomens ergab eine unbestimmte Raumforderung, die sich bis zum Nabel ausdehnte.
Die Sonographie und Magnetresonanztomographie (MRT) des Bauchraums ergab eine Raumforderung im rechten Ovar mit den Maßen 117 × 76 × 134 mm, eine Raumforderung im linken Ovar mit den Maßen 86 × 94 × 84 mm und eine Abwesenheit von Aszites. Eine erhöhte Endometriumdicke wurde ebenfalls festgestellt (9 mm). Die CA-125-Serumkonzentration betrug 274,5 E/ml (Normbereich: < 35 E/ml). Nach positiver pathologischer Gefrierschnittuntersuchung der Ovarien unterzog sich die Patientin einer totalen abdominalen Hysterektomie, bilateralen Salpingoophorektomie, bilateralen pelvinen und paraaortalen Lymphadenektomie, Omentektomie, Appendektomie und Peritonealbiopsien.
Die pathologische Befundung ergab ein invasives endometrioides Karzinom mit plattenepithelialer Differenzierung in beiden Ovarien ohne Beteiligung der Oberfläche der Ovarien (Stadium Ib, Grad 1) sowie ein gut differenziertes endometrioides Karzinom des Endometriums mit Invasion des Myometriums (Stadium Ib, Grad 1). Peritoneale Lavage-Zytologie und Biopsien sowie Lymphknoten waren negativ für maligne Zellen. Eine Strahlentherapie (Brachytherapie) wurde geplant und die Patientin erhielt eine adjuvante Chemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel. Bis zur letzten Nachuntersuchung (November 2016) war die Patientin am Leben und rezidivfrei.
Fall 2
Eine 54-jährige, adipöse, postmenopausale Frau, I para, Menopause mit 51 Jahren, wurde an die Gynäkologische Onkologie, 3. Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Universitätsklinikum Attikon der Nationalen Universität Athen, Griechenland, verwiesen. Bei der Vorstellung klagte sie über Schmerzen im unteren Bauchraum während des vorangegangenen Monats. Ihre Krankengeschichte umfasste die laparoskopische Entfernung einer Ovarialzyste 1988. Die Untersuchung mittels Sonographie ergab eine Raumforderung im Unterleib von 13 × 10 cm Größe. In der MRT zeigten sich eine zystische Läsion mit festen Anteilen im linken Ovar, Heterogenität des Myometriums und Flüssigkeit im Douglas-Raum. Die CA-125-Konzentration betrug 91,3 E/ml (Normbereich: < 35 E/ml).
Die Patientin unterzog sich einer totalen abdominalen Hysterektomie, bilateralen Salpingoophorektomie, bilateralen pelvinen und paraaortalen Lymphadenektomie, Omentektomie, Appendektomie und Peritonealbiopsien. Die Flüssigkeit im Douglas-Raum sowie die Peritonealbiopsien waren negativ für Malignität. Die pathologischen Befunde ergaben einen gut differenzierten endometrioiden Tumor des linken Ovars ohne Invasion der Oberfläche des Ovars (Stadium Ia, Grad 1) und ein gut differenziertes endometrioides Karzinom des Uterus mit Invasion des oberen Drittels des Myometriums (Stadium Ia, Grad 1). Die Patientin erhielt keine adjuvante Chemotherapie oder Strahlentherapie und wir empfahlen eine regelmäßige Nachuntersuchung. Bis zur letzten Nachuntersuchung (November 2016) war die Patientin am Leben und rezidivfrei.
Fall 3
Eine 78-jährige, postmenopausale Frau, II para, stellte sich mit Schmerzen im unteren Bauchraum und Flatulenz in den letzten 6 Monaten in der Gynäkologischen Onkologie, 3. Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Universitätsklinikum Attikon der Nationalen Universität Athen, Griechenland, vor. Ihre Krankengeschichte umfasste Hypothyreose, Hypertonie und Osteoporose. Die CA-125-Konzentration betrug 85 E/ml (Normbereich: < 35 E/ml). MRT und Sonographie ergaben eine Raumforderung im rechten Ovar (10 cm) und eine endometriale Verdickung.
Die Patientin unterzog sich einer totalen abdominalen Hysterektomie, bilateralen Salpingoophorektomie, bilateralen pelvinen und paraaortalen Lymphadenektomie und Omentektomie. Die pathologische Befundung ergab ein endometrioides Karzinom im Ovar (Grad 1, Stadium Ia) und ein endometrioides Karzinom im Endometrium (Grad 1, Stadium Ia). Die Patientin erhielt keine adjuvante Chemotherapie oder Strahlentherapie und wir empfahlen eine regelmäßige Nachuntersuchung. Bis zur letzten Nachuntersuchung (November 2016) war die Patientin am Leben und rezidivfrei.
Die Daten zu den drei Fällen von SEOC, über die wir hier berichten, sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
Diskussion
Mehreren Studien zufolge liegt bei 10% aller Frauen mit OK und rund 5% aller Frauen mit EK ein SEOC vor [4,5,6,7]. Die Frauen mit SEOC sind zum Großteil in der Altersgruppe von 41-54 Jahren; 40% sind nullipara, 2/3 sind prämenopausal, und 1/3 sind adipös [8]. Das häufigste Symptom des SEOC sind anomale Uterusblutungen, einige Patientinnen stellen sich in der gynäkologischen Klinik aber auch mit Beckenschmerzen oder einer tastbaren Masse im Beckenraum vor [4,8]. Die SEOC-Patientinnen in unserem Bericht waren keine Nullipara, zwei von ihnen stellten sich mit Unterbauchschmerzen vor und nur eine war prämenopausal.
Darüber hinaus ist der histologische Subtyp beider Primärtumoren in 50-70% aller Fälle von SEOC endometrioid [1] und die voneinander unabhängigen Primärtumoren sind oft vom Malignitätsgrad 1 oder 2 [6]. In großen Studien sind der endometrioide Typ, ein niedriger Malignitätsgrad und ein frühes Stadium des SEOC mit einer besseren Prognose und einem Gesamtüberleben von 80-90% assoziiert, im Gegensatz zu der schlechten Prognose, die bei metastasierten Erkrankungen zu beobachten ist [6,8]. Andererseits ergab kürzlich eine internationale multizentrische Fall-Kontroll-Studie, dass Patientinnen mit SEOC tendenziell die gleiche Prognose haben wie Patientinnen mit alleinigem EK oder OK, wenn man sie parallelisiert nach Alter, FIGO-Stadium, Histologie, Jahr der Diagnose und Performance-Status der Eastern Cooperative Oncology Group betrachtet [9]. Bei allen Patientinnen in unserem Bericht war ein niedriggradiges endometrioides Karzinomen des Ovars und des Uterus diagnostiziert, und alle waren mehr als 2 Jahre nach der Operation noch am Leben.
Die CA-125-Konzentration vor Behandlungsbeginn und das Tumorstadium des Ovars stellen unabhängige Faktoren beim SEOC dar [10]. Im Hinblick auf die Pathogenese des SEOC spiegelt die Hypothese der «Beschränkung auf das Mikromilieu» das geringe Metastasierungspotenzial des SEOC wider [11]. Es wird auch angenommen, dass embryologisch ähnliche Gewebe wie zum Beispiel die des weiblichen Genitaltrakts unter dem Einfluss hormoneller Stimulation und anderer karzinogener Faktoren stehen [12]. Darüber hinaus wurde durch Analysen mitochondrialer DNA und Sequenzierung verschiedener Gene eine Klonalität von SEOC-Tumoren bestätigt [13,14]. Die nukleäre Lokalisation von β-Catenin und das Vorliegen von CTNNB1-Mutationen sind mit SEOC assoziiert [15].
Andere Studien analysieren die Expression von DNA-Mismatch-Reparatur-Proteinen (MMR) in SEOC im Vergleich zur Expression dieser Proteine beim Lynch-Syndrom (hereditäres nicht-polypöses kolorektales Karzinom, HNPCC). Es ist bereits bekannt, dass Patientinnen mit HNPCC auch EK oder OK entwickeln [16]. Die Ergebnisse dieser Studien deuten darauf hin, dass Patientinnen mit endometrioidem oder klarzelligem OK unter 53 Jahren einem erhöhten Risiko für den Verlust der MMR-Expression (MLH1, MSH2, MSH6) sowie für das Lynch-Syndrom unterliegen [17]; die Mehrheit der SEOC sind jedoch sporadische Krebserkrankungen [18]. Von den Patientinnen in unserem Bericht hatte keine ein HNPCC oder andere hereditäre Krebsarten in der Vorgeschichte.
Abschließend lässt sich sagen, dass das SEOC zwar ein seltenes Phänomen ist, es aber wichtig ist, zwischen dieser Art von maligner Erkrankung und Metastasierung zu unterscheiden. Es wird erwartet, dass sich mit molekularen Biomarkern die Charakteristika und zugrunde liegende Pathogenese des SEOC identifizieren lassen.
Erklärung zu ethischen Konflikten
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