Herzlich willkommen! Wir hoffen, Ihnen auch in der aktuellen Ausgabe wieder interessante Themen präsentieren zu dürfen!

Auch die nun vorliegende Ausgabe setzt unsere Serie zur Vorstellung der wichtigsten hämatologischen und onkologischen Therapieschemata nun mit Steckbriefen zu BEACOPP (eskaliert) und ABVD zur Therapie des Hodgkin-Lymphoms fort. BEACOPP ist eine der komplexesten Therapien im Bereich der Hämatologie und die Komplikationen sind vielfältig und häufig. Aufgrund des exzellenten Langzeitüberlebens ist es umso wichtiger, diese frühzeitig zu erkennen und zu behandeln und die (meist jungen) Patienten gut hierüber aufzuklären. Vielen Dank an Dr. Annegret Kunitz, dass sie uns diese Therapien näherbringt!

Wer Medizin studiert, muss nicht unbedingt Arzt werden. Ich persönlich fühle mich in der Patientenversorgung sehr wohl und kann mir nichts anderes vorstellen, aber die Alternativen für diejenigen, die sich dort nicht gut aufgehoben fühlen, sind vielfältig, man muss nur seinen Platz finden. Herr Dr. Reinecke hat sich vor Jahren für eine Tätigkeit in der Industrie entschieden und beantwortet uns hier Fragen zu seinem Berufsalltag, der ihm viel Spaß macht.

Ein weiteres Interview mit Herrn Prof. Trojan führt uns zur medizinischen App-Entwicklung und erörtert, welche Voraussetzungen eine App erfüllen muss, um sinnvoll in den medizinischen Alltag integriert werden zu können. In einem weiteren Interview stellt Professor Malek aus Tübingen das Clinician Scientist-Programm der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) vor. Zwei Stipendiaten dieses Programms stellen wir Ihnen auch in unserem Steckbrief Forschung auf den Seiten 119-122 vor.

Eine häufige Kritik an der Bewerberauswahl für das Medizinstudium besteht darin, dass durch die Aufnahme- und Prüfungsverfahren ein bestimmter Lerntypus bevorzugt wird, der nicht automatisch zu guten praktisch-fähigen Ärzten führt. Aufnahmeverfahren zu finden, die den vielfältigen Erfordernissen des Arztberufes oder alternativer Berufsfelder gerecht werden, ist schwierig. Andererseits würde ein unbeschränkter Zugang zum Studium mit leistungsgebundenen Restriktionen im Studienverlauf vieles an Unbeschwertheit und Kollegialität einschränken - wer möchte schon mit Freunden um die Fortsetzung des Studiums konkurrieren? Zum kontrovers diskutierten Urteil des Bundesverfassungsgerichtes wird Frau Siech vom bvmd Stellung nehmen.

Nun wünsche ich Ihnen viel Spaß beim Lesen und scheuen Sie sich nicht, uns bei Anregungen oder Kritik zu kontaktieren, vielleicht gibt es ja auch Themenwünsche?

Herzliche Grüße,

✔ Anwendung

Indikation

• Grundsätzliche Prüfung vor Therapieeinleitung, ob ein Studieneinschluss in laufende Studien der Deutschen Hodgkinstudiengruppe möglich ist (www.ghsg.org).

• Außerhalb von laufenden Studien der Deutschen Hodgkinstudiengruppe:

1) jüngere Patienten (<60 Jahre) mit Hodgkin-Lymphom Stadium IA, IB, IIA, IIB ohne Risikofaktoren: 2 Zyklen ABVD + 30 Gy Involved-Field-Bestrahlung

2) ältere Patienten (>60 Jahre) mit Hodgkin-Lymphom Stadium I A/B, II A/B mit Risikofaktoren, Stadium III A/B, IV: 6-8 Zyklen ABVD + 20 Gy Involved-Field-Bestrahlung

Wirkungsmechanismus

• Polychemotherapie bestehend aus Anthrazyklin, Glykopeptid, Mitosespindelgift und Alkylanzien

• Interkalierung mit der DNS, Hemmung der DNS-Synthese, Hemmung der Ausbildung von Mitosespindelfasern

Dosierung

Durchführung

• ambulante Durchführung grundsätzlich möglich

• Therapie an Tag 1 und Tag 15, Wiederholung an Tag 29

• Verabreichung über peripher-venösen Zugang; bei eingeschränkten Venenverhältnissen bietet sich ein zentralvenöser Katheter für die Dauer der Therapie an (PICC-Line, Portkatheter)

• Bolusgabe von Doxorubicin mit 500 ml NaCl 0,9% als Bypass (ca. 15-30 min)

• Bolusgabe von Vinblastin und Bleomycin (ca. 5 min)

• Gabe von Dacarbazin über 2 h unter Lichtschutz; Medikament nur 48 h bei gekühlter Lagerung in Lösung stabil

• keine intravenöse Hydrierung zwingend notwendig

• hämatologische Voraussetzung für Therapiefortführung: L > 2,5/nl, Thr > 80/nl

• beim Nichterreichen der hämatologischen Voraussetzungen: Aufschieben der Therapie bis Voraussetzungen für Therapiefortführung erfüllt; bei mehr als 14 Tagen Verschiebung Reduktion von ABVD auf 75% der Dosis

• beim Auftreten neutropener Komplikationen: routinemäßige Hinzunahme von G-CSF an Tag 7/Tag 21 in den Folgezyklen bis Durchschreiten des Leukozytennadirs

• zweimal wöchentliche Blutbildkontrollen zur Beurteilung hinsichtlich der Hämatotoxizität

• tägliche Dokumentation der Körpertemperatur durch Patienten (beginnende neutropene Komplikationen?)

Volumengabe und Harnalkalisierung

• keine forcierte Hydrierung notwendig, aber auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten (>1500 ml/Tag)

• keine Harnalkalisierung notwendig

❓ Wichtige Fragen

Was muss vor jeder Gabe der Therapie untersucht werden?

Adäquater Allgemeinzustand? Höhergradige Mukostomatitis? Volumenzustand? Länge der Aplasie nach letzter Chemotherapie? Neutropene Komplikationen? Neu aufgetretene Zeichen pulmonaler Kompromittierung?

Notwendigkeit eines zentralen Zugangs?

Grundsätzlich periphere Gabe möglich, Venenstatus sollte jedoch ausreichend gut sein, da hohes Paravasatrisiko unter Vinblastin, Doxorubicin; Venenreizung durch Dacarbazin. Im Zweifelsfall großzügige Indikation für zentralvenösen Katheter (aufgrund der geringen Zyklenzahl bietet sich hierfür die Anlage einer PICC-Line an).

Bei welchen Komplikationen muss sich der Patient dringend ärztlich vorstellen?

Neutropenes Fieber (Temperatur >38°C zweimal im Abstand von 2 h bzw. einmalig >38,5°C gemessen), Mukositis mit Unfähigkeit der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, lokale Reaktionen nach peripher-venöser Gabe (Paravasat Vinblastin? Venenreizung durch Doxorubicin/Dacarbazin?)

Besteht eine Indikation zur Fertilitätsprotektion im Vorfeld der Therapieeinleitung?

• Rate an primärem ovariellen Versagen (POF) sehr gering unter ABVD (3,9%), somit keine routinemäßigen fertilitätserhaltenden Maßnahmen notwendig

• POF abhängig von Alter der Patientin (< od. >35 Jahre) und Fertilität vor Chemotherapieeinleitung als auch geplanter Bestrahlung (Bestrahung iliakal?)

• kein erhöhtes leukämogenes Potential

✋ Für den Notfall

Medikamenteninteraktionen

Aufgrund der verschiedenen Medikamente treten grundsätzliche viele Interaktionen auf, daher nur wirklich notwendige Medikamente ohne erkennbares Interaktionspotential belassen, im Zweifel - wenn möglich - immer pausieren!

Beispiele:

• Vinblastin: Aktivierung über CYP3A4 zum aktiven Metaboliten, daher die multiplen Interaktionen über diesen Stoffwechselweg beachten (z.B. Antibiotika, Antimykotika, Kontrazeptiva); streng intravenöse Gabe aufgrund schwerer lokaler Komplikationen bei Paravasaten

• Doxorubicin: hepatische Metabolisierung über CYP3A4 zum aktiven Metaboliten Doxorubicinol; kumulative Kardiotoxizität der Anthrazykline beachten (550 mg/m²); Dosisanpassung aufgrund Hepatotoxizität vornehmen: Bilirubinerhöhung auf 1,2-3 mg/dl: 50% der Dosis; 3-5 mg/dl: 25% der Dosis; >5 mg/dl: Kontraindikation; keine Gabe bei schwerer kardialer Vorschädigung möglich

• Dacarbazin: aufgrund Photosensibilität lichtgeschützte Gabe; chemisch stabil in Lösung nur für 48 h bei gekühlter Lagerung; stark emetogen; lokal venenreizend, daher großvolumigen Zugang wählen; renale Eliminierung von Dacarbazin, potentiell nephrotoxische Medikamente meiden (z.B. Kontrastmittel, NSAR)

• Bleomycin: starke Lungentoxizität, daher Vermeidung pulmotoxischer Substanzen/Therapien (z.B. Bestrahlung der Lunge, Gabe von Busulfan, Melphalan, Mitomycin C); Auftreten anaphylaktischer Reaktionen, Hyperpyrexie; irreversible Langzeittoxizität mit Auftreten von Pneumonitiden/pulmonaler Fibrose in ca. 10% der Fälle

Toxizitäten/Kontraindikationen:

• aufgrund keiner möglichen Prädiktion hinsichtlich des Auftretens einer Bleomycin-induzierten Pneumonitis bzw. Lungenfibrose Durchführung eines Röntgen-Thorax bzw. HR-CT-Thorax und Lungenfunktionsprüfung beim geringsten klinischen Verdacht

• Risikopatienten: ältere Patienten, mediastinale Radiatio, cumulative Bleomycingabe > 300-400 mg, zusätzliche Sauerstoffgabe unter laufender Therapie, Niereninsuffizienz

• Mukostomatitis: Mund/Rachenraum, aber auch gastrointestinale und anale Läsionen

• Hepatotoxizität: aufgrund anthrazyklinhaltiger Therapie Kontrolle der Leberwerte vor/während der Therapie; Kontraindikation bei Leberzirrhose/Bilirubinerhöhung > 5 mg/dl

• Hämatotoxizität: möglich, besonders bei mehr als zwei Zyklen, älteren Patienten, Bestrahlung von langen Röhrenknochen/Wirbelkörper/Becken

• Neurotoxizität: Kopfschmerzen, Benommenheit, Sehstörungen, Verhaltensauffälligkeiten, Krampfanfälle, Ileus

• moderat emetogen

• Alopezie

Literatur

Hirsch A, Vander Els N, Straus DJ, et al.: Effect of ABVD chemotherapy with and without mantle or mediastinal irradiation on pulmonary function and symptoms in early-stage Hodgkin's disease. J Clin Oncol 1996;14:1297-1305.

Böll B, Goergen H, Behringer K, et al.: Bleomycin in older early-stage favorable Hodgkin lymphoma patients: analysis of the German Hodgkin Study Group (GHSG) HD10 and HD13 trials. Blood 2016;;127:2189-2192.

Behringer K, Mueller H, Goergen H, et al.: Gonadal function and fertility in survivors after Hodgkin lymphoma treatment within the German Hodgkin Study Group HD13 to HD15 trials. J Clin Oncol 2013;31:231-239.

Kontaktadresse: Dr. Annegret Kunitz, Hämatologie/Onkologie, Vivantes Klinikum Spandau, Neue Bergstr. 6, 13585 Berlin, Deutschland, [email protected].

Anwendung

Indikation

• Grundsätzliche Prüfung vor Therapieeinleitung, ob ein Studieneinschluss in laufende Studien der Deutschen Hodgkinstudiengruppe möglich ist (www.ghsg.org).

• Außerhalb von laufenden Studien der Deutschen Hodgkinstudiengruppe:

1) Patienten mit intermediären Stadien: IA, IB, IIA mit mindestens einem Risikofaktor (hohe BSG od. großer Mediastinaltumor od. extranodaler Befall od. 3 oder mehr befallene Lymphknotenareale): 2 Zyklen ABVD + 2 Zyklen BEACOPPesk + 30 Gy Involved-Field-Bestrahlung

2) Fortgeschrittene Stadien: II B mit großem Mediastinal- tumor od. extranodalem Befall, Stadien III A/B, IV: 6 BEACOPPesk + 30 Gy Involved-Field-Bestrahlung

Wirkungsmechanismus

• Polychemotherapie bestehend aus Glykopeptid, Topoisomerasehemmer, Anthrazyklin, Alkylanzien, Mitosespindelgift und Steroiden

• Interkalierung mit der DNS, Hemmung der DNS-Synthese, Hemmung der Ausbildung von Mitosespindelfasern

Dosierung

Durchführung

• Verabreichung über zentralvenösen Katheter für die Dauer der Therapie (PICC-Line, Portkatheter)

• Applikation des 1. Zyklus bei Patienten >65 Jahre unter stationären Bedingungen bis Durchschreiten des Leukozytennadirs aufgrund gehäufter infektionsassoziierter Todesfälle

• obligate Antibiotika-Prophylaxe von Tag 8-15 mit Levofloxacin oder Ciprofloxacin in Tablettenform, durchgehende Prophylaxe mit Trimethoprim/Sulfametaxolol für die Gesamtdauer der Chemotherapie

• Antiemese mit 5-HT3-Rezeptoranatagonisten obligat, keine zusätzliche Gabe von Dexamethason

• Gabe von Bleomycin und Vincristin an Tag 8 auch bei bestehender Leukopenie durchführen; beim Auftreten nichthämatologischer Nebenwirkungen (Infektionen, Fieber, Infektionszeichen) ersatzloses Streichen von Tag 8 im aktuellen Zyklus, Fortführung nach Erholung in den Folgezyklen

• Bolusgabe von Doxorubicin mit 500 ml NaCl 0,9% als Bypass (ca. 15-30 min)

• Bolusgabe von Vincristin und Bleomycin (ca. 5 min)

• Gabe von Cyclophosphamid über 1 h, Uromitexanschutz obligat an Tag 1 (3 × 400 mg p.o.: Stunde 0, 4, 8 nach Start)

• Etoposid über 1-2 h intravenös

• perorale Einnahme von Procarbazin und Prednison auf nüchternen Magen

• keine intravenöse Hydrierung zwingend notwendig, aber auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr von mind. 2500 ml/Tag muss geachtet werden

• Therapie an Tag 1-14, Wiederholung an Tag 21

• hämatologische Voraussetzung für Therapiefortführung: L > 2,5/nl, Thr > 80/nl

• beim Nichterreichen der hämatologischen Voraussetzungen: Aufschieben der Therapie bis Voraussetzungen für Therapiefortführung erfüllt sind; bei Verschiebung von mehr als 14 Tagen, Reduktion auf BEACOPP basis

• obligate Gabe von G-CSF ab Tag 8 bzw. peg. G-CSF einmalig an Tag 4

• zweimal wöchentliche Blutbildkontrollen zur Beurteilung hinsichtlich der Hämatotoxizität

• tägliche Dokumentation der Körpertemperatur durch Patienten (beginnende neutropene Komplikationen?)

Volumengabe und Harnalkalisierung

• keine forcierte Hydrierung notwendig, aber auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten (> 2500 ml/Tag)

• keine Harnalkalisierung notwendig

❓ Wichtige Fragen

Was muss vor jeder Gabe der Therapie untersucht werden?

Adäquater Allgemeinzustand? Höhergradige Mukostomatitis? Volumenzustand? Länge der Aplasie nach letzter Chemotherapie? Neutropene Komplikationen? Neu aufgetretene Zeichen pulmonaler Kompromittierung?

Notwendigkeit eines zentralen Zugangs?

Aufgrund Polychemotherapie mit vielen venenreizenden Substanzen, hohem Risiko eines Paravasates und langer Therapiedauer ist die Anlage eines zentralvenösen Katheters indiziert.

Besteht eine Indikation zur Fertilitätsprotektion im Vorfeld der Therapieeinleitung?

• Rate an primärem ovariellen Versagen (POF) sehr hoch unter BEACOPPesk (51-100%), somit routinemäßig fertilitätserhaltende Maßnahmen vor Therapieeinleitung empfohlen (z.B. Spermakryokonservierung, Asservierung von (un-)befruchteten Oozyten)

• erhöhtes leukämogenes Potential aufgrund Etoposidgabe

Bei welchen Komplikationen muss sich der Patient dringend ärztlich vorstellen?

• neutropenes Fieber (Temperatur >38°C zweimal im Abstand von 2 h bzw. einmalig >38,5°C gemessen)

• Mukostomatitis mit Unfähigkeit der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme

• lokale Reaktionen nach peripher-venöser Gabe (Paravasat Vincristin? Venenreizung durch Doxorubicin?)

• gastrointestinale Beschwerden mit Diarrhoen, starker Übelkeit/Erbrechen, Ileus

• progrediente Dyspnoe (bleomycinassoziierte Nebenwirkung? Infektiöse Genese: Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie?)

✋ Für den Notfall

Medikamenteninteraktionen

Aufgrund der verschiedenen Medikamente treten grundsätzliche viele Interaktionen auf, daher nur wirklich notwendige Medikamente ohne erkennbares Interaktionspotential belassen, im Zweifel - wenn möglich - immer pausieren!

Beispiele:

• Vincristin: Aktivierung über CYP3A4 zum aktiven Metaboliten, daher die multiplen Interaktionen über diesen Stoffwechselweg beachten (z.B. Antibiotika, Antimykotika, Kontrazeptiva); streng intravenöse Gabe aufgrund schwerer lokaler Kompli- kationen bei Paravasaten

• Doxorubicin: hepatische Metabolisierung über CYP3A4 zum aktiven Metaboliten Doxorubicinol; kumulative Kardiotoxizität der Anthrazykline beachten (550 mg/m²); Dosisanpassung aufgrund Hepatotoxizität vornehmen: Bilirubinerhöhung auf 1,2-3 mg/dl: 50% der Dosis; 3-5 mg/dl: 25 % der Dosis; >5 mg/dl: Kontraindikation; keine Gabe bei schwerer kardialer Vorschädigung möglich

• Cyclophosphamid: moderat emetogen; lokal venenreizend, daher großvolumigen Zugang wählen; renale Eliminierung von Cyclophosphamid, potentiell nephrotoxische Medikamente meiden (z.B. Kontrastmittel, NSAR), Medikament ist aber dialysierbar; Toxizitätssteigerung bei gleichzeitiger Gabe von Allopurinol

• Bleomycin: starke Lungentoxizität, daher Vermeidung pulmotoxischer Substanzen/Therapien (z.B. Bestrahlung der Lunge, Gabe von Busulfan, Melphalan, Mitomycin C); Auftreten anaphylaktischer Reaktionen, Hyperpyrexie innerhalb weniger Stunden nach Gabe; irreversible Langzeittoxizität mit Auftreten von Pneumonitiden/pulmonaler Fibrose in ca. 10% der Fälle

• Procarbazin: renale Elimination, potentiell nephrotoxische Medikamente meiden (z.B. Kontrastmittel, NSAR); Alkoholunverträglichkeit, daher Anraten zur Abstinenz unter Therapie; kein gleichzeitiger Konsum von tyraminhaltigen Speisen (z.B. Milch, Käse) aufgrund Unverträglichkeiten; Toxizitätssteigerung bei Komedikation mit Allopurinol; Kontraindikation bei schwerer Nieren- und Leberinsuffizienz

• Etoposid: Toxizitätssteigerung bei Komedikation mit Kalziumantagonisten (z.B. Amlodipin), Retrovir und Ciclosporin A

Toxizitäten/Kontraindikationen

• Aufgrund keiner möglichen Prädiktion hinsichtlich des Auftretens einer Bleomycin-induzierten Pneumonitis bzw. Lungenfibrose: Durchführung eines Röntgen-Thorax bzw. HR-CT-Thorax und Lungenfunktionsprüfung beim geringsten klinischen Verdacht. Es ist keine kausale Therapie möglich, hier steht das frühzeitige Erkennen und das Beendigen der Bleomycingabe im Vordergrund; Behandlung entsprechend den Leitlinien für Lungenfibrose

• Risikopatienten: ältere Patienten, mediastinale Radiatio, cumulative Bleomycingabe >300-400 mg, zusätzliche Sauerstoffgabe unter laufender Therapie, Niereninsuffizienz

• Mukostomatitis: Mund/Rachenraum, aber auch gastrointestinale und anale Läsionen

• Hepatotoxizität: aufgrund anthrazyklinhaltiger Therapie Kontrolle der Leberwerte vor/während der Therapie, Kontraindikation bei Leberzirrhose/Bilirubinerhöhung >5 mg/dl

• Hämatotoxizität: möglich, besonders bei mehr als zwei Zyklen, älteren Patienten, Bestrahlung von langen Röhrenknochen/Wirbelkörper/Becken

• Neurotoxizität: Kopfschmerzen, Benommenheit, Sehstörungen, Verhaltensauffälligkeiten, Krampfanfälle, Ileus, Veränderung der Bewusstseinslage, Agitiertheit, Depression

• emetogene Chemotherapie, daher routinemäßiger Einsatz von 5-HT3-Rezeptorantagonisten (z.B. Granisetron, Ondansetron)

• Alopezie

• Aufgrund zeitgleicher Gabe von Kortikosteroiden nach aplasieinduzierender Chemotherapie deutlich erhöhte Infektionsgefahr als auch Coupieren von Infektionszeichen, hier engmaschige klinische/laborchemische Kontrollen notwendig

Literatur

Behringer K, Mueller H, Goergen H, et al.: Gonadal function and fertility in survivors after Hodgkin lymphoma treatment within the German Hodgkin Study Group HD13 to HD15 trials. J Clin Oncol 2013;31:231-239.

Borchmann P, Haverkamp H, Lohri A, et al.: Progression-free survival of early interim PET-positive patients with advanced stage Hodgkin's lymphoma treated with BEACOPPescalated alone or in combination with rituximab (HD18): an open-label, international, randomised phase 3 study by the German Hodgkin Study Group. Lancet Oncol 2017;18:454-463.

Haverkamp H, Böll B, Eichenauer DA, et al.: Impact of bleomycin and vincristine dose reductions in patients with advanced Hodgkin lymphoma treated with BEACOPP: an analysis of the German Hodgkin Study Group HD12 and HD15 Trials. J Clin Oncol 2015;33:2430-2436.

Diehl V, Fuchs M, GHSG: Will BEACOPP be the standard for high risk Hodgkin lymphoma patients in advanced stages? Transfus Apher Sci 2007;37:37-41.

Kontaktadresse: Dr. Annegret Kunitz, Hämatologie/Onkologie, Vivantes Klinikum Spandau, Neue Bergstr. 6, 13585 Berlin, Deutschland, [email protected].

Die digitale Entwicklung macht auch vor dem Praxisalltag nicht Halt. Gerade in der Arzt-Patienten-Kommunikation kann sie einen großen Mehrwert bringen. Die Studie von Dr. Marco Egbring und Dr. Elmira Far und ihrem Team aus der Klinik für Klinische Pharmakologie und Toxikologie des UniversitätsSpitals Zürich untermauert diesen Gedanken. Sie haben die Auswirkungen von Apps auf die Therapie, die Versorgung und Kommunikation zwischen Ärzten und Brustkrebspatientinnen untersucht [1] und ziehen gemeinsam mit Prof. Andreas Trojan eine positive Bilanz.

Aber wäre es nicht auch interessant zu erfahren, wie eine App überhaupt entsteht und was man bei der Entwicklung beachten sollte? Im folgenden Interview gibt uns Prof. Andreas Trojan einen Einblick in dieses Thema und erläutert, wann eine App sinnvoll ist und welche Herausforderungen bei der App-Entwicklung auf einen zukommen.

Prof. Trojan, wozu brauchen wir Apps? Inwiefern können Apps den Praxisalltag von Ärzten erleichtern?

Apps können beispielsweise eingesetzt werden, um eine zeitnahe, standardisierte und strukturierte Erhebung von Nebenwirkungen und Befindlichkeiten unter Therapie zu gewährleisten. Der Praxisalltag von Ärzten könnte somit durch einen entsprechend optimierten Informationsaustausch, ein verbessertes Wohlbefinden sowie Einbindung von Patienten/innen (Empowerment) bereichert werden. Zudem ergäbe sich aus der strukturierten und effizienteren Arzt-Patientenvisite mehr Zeit, um über die Art der Erkrankung und den Krankheitsverlauf oder andere Perspektiven zu sprechen. Bisherige Applikationen haben jedoch häufig inhaltlich keine hinreichend guten Fragestellungen oder beziehen sich nicht auf relevante gesundheitsbezogene Ereignisse.

Welche Grundlagen braucht es, damit überhaupt an die Entwicklung einer App gedacht werden kann (z.B. welche Inhalte müssen vorliegen, wie konkret muss die Idee sein)?

Zunächst muss allen Beteiligten bewusst sein, dass die Ansprüche, welche die jeweilige App erfüllen soll, nach Möglichkeit fokussierter und kondensierter gehalten werden müssen als dies in häufig idealisierten und oftmals naiven Vorstellungen angedacht war. Zudem müssen ausreichend zeitliche und finanzielle Ressourcen vorgesehen sein. Wichtig ist, sich vor Augen zu halten, dass eine All-in-One-App aus unserer Erfahrung nicht einfach so realisierbar ist und jede Spezifizierung auf inhaltliche Relevanz als auch auf das erwünschte Potential für prädiktive Analysen und Algorithmen bearbeitet werden sollte. Zur Konkretisierung einer App-Entwicklung kann es aus meiner Sicht außerdem vorteilhaft sein, so etwas wie einen Studienplan oder gezielte Hypothesen zu implementieren, für die man sich hinsichtlich statistischer Auswertung, Relevanz sowie sittlich-rechtlichen Aspekten auseinandersetzen können muss.

Die 5 wichtigsten Schritte auf dem Weg zur App: Welche sind das und wie sind Sie diese gegangen?

Eine konkrete Idee verfolgen, auch wenn diese wiederholt angepasst oder ergänzt werden muss. Begeisterung und fachliches Wissen bei der Teamfindung rechtzeitig abfragen und Mitstreiter suchen, welche die Idee einer digitalisierbaren Gesundheitswelt im nächsten Jahrzehnt unerschrocken entdecken und mitgestalten wollen. Für die Gestaltung und Umsetzung der App ist es natürlich wichtig, die richtigen Entwickler zu finden, die notwendigerweise noch nicht «mainstream» denken. Und letztlich ist der rechtzeitige und frühe Einbezug von Patienten/Betroffenen und Ärzteschaft sinnhaft, um iterativ an Verbesserungen zu arbeiten.

Welche Schnittstellen (z.B. Kontakt zum Patienten, zum Entwickler) müssen bei der App-Entwicklung berücksichtigt werden? Wo liegen hier Konfliktpotenziale?

Der/die Patient/in steht bei der Ausführung der App-Funktion und letztlich dem Data-Entry im Mittelpunkt. Hieraus ergeben sich für ihn/sie hoffentlich, weil so vorgesehen, positive Impulse. Das Abfragen von strukturierten und standardisierten Befindlichkeiten der Patienten/innen bietet zudem die voraussichtliche Quelle für prädiktive Algorithmen. Von dieser Wertschöpfung profitiert perspektivisch auch die Arzt-Patienten-Beziehung, wenn beide das neuartige Medium als zuverlässig und hilfreich empfinden. Idealerweise müsste dieser Mehrwert und das Erlernte den Patienten/innen erkennbar zurückgegeben werden. Aus meinem Empfinden heraus sollte dies bei der Entwicklung und Gestaltung der App ansprechend gestaltet werden. Konfliktpotentiale ergeben sich also, wenn beispielsweise solche Schnittstellen und die entsprechenden Spezifizierungen nicht wiederholt besprochen und gegenseitig abgeholt werden. Dies kann wiederum zu inhaltlichen Rückschritten und zeitlichen Verzögerungen in der Umsetzung führen.

Was würden Sie bei der nächsten App anders machen?

Bei der nächsten App würde ich wahrscheinlich den «Look and Feel»-Charakter viel mehr nach eigenen Überzeugungen gestalten als nach trendigen Mainstream-Front-Pages von gängigen Plattformen. Nebst einem höheren Wiedererkennungswert wäre dann auch die spezifische Wahrnehmung beispielsweise als Studien-Tool für einen künftigen Mehrwert zu evaluieren.

Professor Trojan, vielen Dank für das Interview!

Kontaktadresse: Prof. Dr. Andreas Trojan, OnkoZentrum Zürich, Seestraße 259, 8038 Zürich, Schweiz, [email protected].

Medizinstudium - Facharztausbildung - Facharzttätigkeit in der Klinik oder auch in der Niederlassung - vielleicht noch ein Forschungsaufenthalt im Ausland. So läuft das. Oder gibt es da noch andere Möglichkeiten? Dr. Gerd Reinecke, Facharzt für Urologie und seit 2006 Bereichsleiter Urologie bei der medac GmbH, spricht über seine Erfahrungen als Arzt und lässt uns an seiner Entscheidung teilhaben, seine Praxis aufzugeben und sich beruflich umzuorientieren.

Dr. Reinecke, wie sind Sie auf die Idee gekommen in die Industrie zu gehen? Was hat Sie daran gereizt?

Nach meiner Facharztausbildung zum Urologen und 4-jähriger Tätigkeit als Oberarzt stand ich vor der Frage: «Wie geht es weiter?» Die Antwort hieß für mich damals «Niederlassung».

Die ersten 2 bis 3 Jahre waren dann durchaus interessant und spannend, es gab Neues zu lernen und viel zu organisieren. Danach kam jedoch eine Phase gewisser Langeweile, jeden Tag mehr oder weniger das gleiche Patientenklientel, jeden Tag mehr oder weniger die gleichen Tätigkeiten. Die Vorstellung, dies noch 25 Berufsjahre so weiter machen zu müssen, bereitete mir zunehmend Probleme. Dazu kam die bittere Erkenntnis, medizinisch sinnvolle Dinge unterlassen zu müssen und medizinisch wenig sinnvolle Dinge zu tun, um wirtschaftlich über die Runden zu kommen. Das war mir zuwider und passte nicht zu meiner ursprünglichen Motivation, Arzt zu werden.

Wie haben Sie den Einstieg geschafft?

Das war mehr oder weniger ein glücklicher Zufall. Ich hatte zu einem Patienten, den ich noch zu Klinikzeiten operiert hatte und der zur regelmäßigen Tumornachsorge in die Praxis kam, ein vertrauensvolles, Vater-Sohn-ähnliches Verhältnis. D.h. wir sprachen nach seiner medizinischen Betreuung immer auch darüber, wie es mir denn so geht. Und nachdem ich einige Male positiv gestimmt war, kippte diese Stimmung irgendwann, das hat er gespürt und fragte mich: «Können Sie sich denn etwas anderes vorstellen als eine Praxis?» Ich bejahte und er erzählte mir, er habe einen Freund, der als Headhunter einen Urologen für die Pharmaindustrie sucht.

Beschreiben Sie einen typischen Tag in Ihrem Arbeitsleben.

Einen absolut typischen Tag gibt es eigentlich nicht, dazu ist der Job viel zu abwechslungsreich. Aber in etwa sieht er so aus: Der Tag beginnt zwischen 7.30 Uhr und 8.30 Uhr, je nach Terminlage. Als erstes arbeite ich alle über Nacht aufgelaufenen E-Mails ab, danach schließen sich interne Meetings an, wobei einige davon regelmäßige Treffen in feststehender Zusammensetzung sind. So gibt es z.B. die «Montagsrunde» um 9 Uhr, in der wir uns in meinem Verantwortungsbereich gegenseitig informieren, was in der vergangenen Woche Mitteilenswertes passiert ist und was in der vor uns liegenden Woche ansteht. Offizielle Ankündigungen und Pflichtschulungen finden dort ebenfalls statt. Weitere Meetings mit Kollegen anderer Abteilungen zu Produktplanungen, Entwicklungen, neuen gesetzgeberischen Vorgaben und einer Menge anderer Themen folgen, manche davon auf regelmäßiger Basis, manche nach Bedarf. So gibt es durchaus auch in der Pharmaindustrie «Notfälle», wenn z.B. die Produktion einer Charge eines wichtigen Medikamentes ausfällt oder misslingt. Zu Mittag esse ich mit Kollegen in der Kantine, wenn es der Terminkalender erlaubt und der Speiseplan zu meinem Appetit passt, sonst gibt es mitgebrachtes Brot und Obst. Nachmittags stehen weitere Meetings oder vorbereitende Arbeiten für Marketingkampagnen an, das Lesen relevanter wissenschaftlicher Artikel, E-Mails, Telefonate … Letztere vielfach auch mit (Ex-)Kollegen, sofern schwierige Fragen zur Behandlung oder auch zu Nebenwirkungen mit unseren Präparaten auftauchen. Dabei kommt mir, meiner Company und den anrufenden Urologen zugute, dass ich selbst «vom Fach» bin. Der Tag endet damit, dass ich mein E-Mail-Postfach aufräume und die Termine sowie Aufgaben des nächsten Tages ansehe und ggf. vorbereite. Das Büro verlasse ich dann um ca. 18 Uhr.

Neben diesen Bürotagen gibt es aber pro Jahr bis zu 80 Tage mit Geschäftsreisen mit Auswärtsübernachtungen, Besuchen bei Geschäftspartnern, Kongressen und Tagungen.

Welche Vorteile sehen Sie in Ihrer jetzigen Tätigkeit im Gegensatz zu der eines Arztes?

Vor allem die abwechslungsreiche Tätigkeit. Ich kann mich nicht erinnern, mich jemals gelangweilt zu haben. Selbst nach 20 Jahren Pharmaindustrie lerne ich täglich dazu und habe Spaß an meiner Arbeit. Dazu keine Nachtdienste, festes Gehalt und einen Dienstwagen.

Sie haben sich entschieden den Arztberuf nicht auszuüben: Welches Fazit ziehen Sie für sich heute daraus?

Die beste Entscheidung meines beruflichen Lebens!

Was würden Sie interessierten Medizinern raten, die über den Schritt in die Industrie nachdenken?

Verabschieden Sie sich von den Idealen Ihrer Jugend. Medizin ist ein Geschäft und das - leider - nicht nur in der Industrie.

Außerdem Engagement, Offenheit, Teamfähigkeit, Wertschätzung - die Klassiker jeder Stellenbeschreibung - sind auch hier die Schlüssel zum Erfolg.

Dr. Reinecke, vielen Dank für das Interview!

Kontaktadresse: Dr. Gerd Reinecke, medac, Theaterstraße 6, 22880 Wedel, [email protected].

Steigender Numerus Clausus und Wartezeiten, die länger als das Studium sind, stellen seit längerer Zeit Kritikpunkte am Zulassungsverfahren zum Medizinstudium dar. Nach der Verhandlung im Oktober verkündete das Bundesverfassungsgericht am 19. Dezember 2017 das mit Spannung erwartete Urteil bezüglich des Numerus Clausus in der Medizin. Nach Ansicht des Gerichts bedarf es Anpassungen verschiedener Aspekte des Auswahlverfahrens. Ungünstige Ortswahl darf nicht die Erfolgschancen auf einen Studienplatz reduzieren. Zudem müssen Landesunterschiede in den Abiturnoten einkalkuliert werden. Die Wartezeitquote ist praktisch nicht mehr zu halten und auch die Vergabe allein nach der Abiturnote ist nur in geringem Umfang verfassungskonform.

Doch wie soll die Studierendenauswahl in der Medizin in Zukunft aussehen?

Bereits im vergangenen Juli legten der Medizinische Fakultätentag und die Bundesvertretung der Medizinstudierenden in Deutschland (bvmd) unter Berücksichtigung des Masterplans «Medizinstudium 2020» einen gemeinsamen Vorschlag für ein transparentes Modell der Studierendenauswahl der Medizin vor. Dieser wurde nach dem Urteil an die Vorgaben des Gerichtes angepasst [1].

Im neuen Zweistufenmodell sollen neben der Abiturnote fachspezifische Studierfähigkeitstests, Situational-Judgement-Tests sowie berufspraktische Erfahrung im medizinnahen Bereich als Auswahlkriterien einbezogen werden. Die Summierung dieser vier Kriterien ermöglicht eine bundesweite Reihung. Entsprechend dieser würden 50% der Studienplätze unter Berücksichtigung der Ortspräferenz vergeben werden. Dabei soll die Ortspräferenz wieder zu einer echten Ortpräferenz werden und nur als nachrangiges Kriterium berücksichtigt werden. Die zweite Hälfte der Plätze wird im Auswahlverfahren der Hochschulen vergeben. Dieses orientiert sich an dem ersten, bundeseinheitlichen Verfahrensschritt. Es kann aber durch individuelle Test- und Interviewverfahren erweitert werden. Eine Standardisierung, wissenschaftliche Evaluation und eine im Verlauf zielgerichtete Anpassung der eingesetzten Auswahlkriterien ist dabei notwendig.

Nach dem Urteil des Bundesverfassungsgerichtes ist nun die Politik in der Verantwortung zeitnah neue Wege für eine evidenzbasierte, faire und transparente Zulassung zum Medizinstudium zu gehen.

Literatur

Medizinischer Fakultätentag, Bundesvereinigung der Medizinstudierenden in Deutschland e.V.: Zulassung zum Medizinstudium - teilweise verfassungswidrig. medizinische-fakultaeten.de/studium/themen/aktuelle-themen/zulassung (Zugriff 08.03.2018).

Kontaktadresse: Carolin Siech, Bundesvertretung der Medizinstudierenden in Deutschland e.V. (bvmd), Robert-Koch-Platz 7, 10115 Berlin, Deutschland, [email protected].

Es ist wichtig, die Weiterbildungszeit nach den eigenen Vorstellungen und Präferenzen zu gestalten - denn hier werden viele Weichen gestellt. Zahlreiche Förderprogramme im In- und Ausland bieten Ärzten in Weiterbildung dafür Unterstützung. Aber welches Programm kommt für einen selbst in Frage? Um ein wenig Licht in dieses Dunkel zu bringen, gibt Prof. Dr. Nisar Malek aus Tübingen im folgenden Interview Einblicke in das Clinician Scientist-Programm der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e.V.

Wie ist das Clinician Scientist-Programm entstanden und welche Intention steckt dahinter?

Das Clinician Scientist-Programm (CSP) wurde 2016 zur Förderung des wissenschaftlichen Nachwuchses in der Inneren Medizin durch die «Kommission Wissenschaft - Nachwuchsförderung» der Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e.V. (DGIM) aufgelegt. Intention des Förderprogramms ist die Unterstützung junger Wissenschaftler auf den verschiedenen Stufen ihres Karriereweges bis hin zur Etablierung einer eigenen Arbeitsgruppe und der erfolgreichen Habilitation. So sollen die für junge Mediziner notwendigen Freiräumen geschaffen werden, um parallel zu ihrer Aus- und Weiterbildung zum Facharzt zeitintensive, grundlagenorientierte Forschungsprojekte durchführen zu können. Die CSP-Förderung stellt je Stipendiat bis zu 100 000 EUR zur Verfügung, um eine 50%-ige Freistellung für drei Jahre von den klinischen Aufgaben zu ermöglichen.

An wen richtet sich das Programm? Welche Voraussetzungen muss man mitbringen, um sich dafür zu bewerben?

Das Programm richtet sich an promovierte, wissenschaftlich interessierte Ärztinnen und Ärzte, die sich in der zweiten Hälfte ihrer Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin befinden, wobei ein Forschungsprofil bereits deutlich erkennbar sein muss. Voraussetzung ist eine Anstellung an einer Universitätsklinik über die gesamte Laufzeit des Programms.

Um sich für ein Clinician Scientist-Stipendium zu qualifizieren, muss der Bewerber seine wissenschaftliche Fokussierung mit Bezug auf die Innere Medizin anhand eines entsprechend außergewöhnlichen Forschungsprogramms und einschlägiger Vorarbeiten darlegen. Die Auswahl der Bewerber erfolgt nach objektiven Kriterien zur wissenschaftlichen Exzellenz der bereits erbrachten Forschungsarbeit (Publikationen, Drittmitteleinwerbungen) und zum wissenschaftlichen Profil des Bewerbers im Hinblick auf Motivation, Innovations- und Weiterentwicklungspotential.

Wie ist das Programm aufgebaut? Schildern Sie kurz den Ablauf.

Kernelement des CSP ist die Freistellung von klinischen Aufgaben für bis zu 50% über maximal drei Jahre, um eine Schärfung des eigenen Forschungsprofils zu ermöglichen. In dieser Zeit kann das eigene Forschungsthema so weit etabliert werden, dass die Forschung anschließend durch Folgeanträge eigenständig weiter vorangetrieben werden kann. Das im Rahmen des CSP beantragbare Forschungsprojekt kann einen grundlagen-, krankheits- oder patientenorientierten Fokus aufweisen.

Ein wesentlicher Bestandteil des Programms ist außerdem die aktive Unterstützung und Karriereförderung durch die Heimatklinik des Clinician Scientist-Stipendiaten, welche einen habilitierten Mentor mit Bezug zum Forschungsfeld zur Verfügung stellt. Dieser erklärt sich zu einer intensiven Betreuung des Clinician Scientists und regelmäßigen Mentoring-Gesprächen bereit, um sowohl die wissenschaftliche Arbeit zu begleiten als auch die ärztliche Weiterbildung zu fördern.

Zum Erwerb weiterer wissenschaftlicher Kompetenzen und zur Karriereplanung wird das Programm durch ein Curriculum begleitet, dessen Kernbereich durch die Teilnahme an der DGIM-Förderakademie abgedeckt ist. Das Begleitcurriculum wird durch den Stipendiaten und dessen Mentor eigenständig erarbeitet und enthält sowohl an das eigene Forschungsfeld angepasste Maßnahmen als auch allgemeine Themengebiete, die von hoher Relevanz für die Grundlagenforschung in der Inneren Medizin sind (z.B. personalisierte Medizin, Academic Drug-Development, molekular-diagnostische Methoden, multimodale Bildgebung, Datenanalyse durch Bioinformatik und Systemmedizin etc.). Übergeordnete Fortbildungen sollen darüber hinaus Kompetenzen im Bereich Medizindidaktik und wissenschaftliches Schreiben schulen und über weitere Förderinstrumente informieren.

Welche Vorteile ergeben sich aus der Teilnahme?

Durch die Clinician Scientist-Stipendien wird die grundlagenorientierte Forschung besser in den Ausbildungsweg zum Internisten integriert und es wird eine Garantie freier Forschungszeit zur Bearbeitung herausragender Forschungsprojekte geboten. Diese Zeit können die jungen Internisten nutzen, um weitere Forschungsgelder zu beantragen und ein eigenständiges wissenschaftliches Profil zu etablieren, ohne dabei ihre Facharztausbildung wesentlich zu verzögern. Die Fördermaßnahme soll somit die Facharztausbildung zum Internisten attraktiver gestalten und ideale Voraussetzungen für wissenschaftliches Arbeiten schaffen. Gleichzeitig sollen die Clinician Scientist-Stipendien als Grundlage für weiterführende Forschungsvorhaben dienen, um langfristig den Weg zur Habilitation und einer akademischen Laufbahn zu unterstützen.

Welche Problemfelder/Herausforderungen haben sich im Laufe der Jahre herauskristallisiert?

Es ist im Moment noch zu früh, diese Frage nachhaltig zu beantworten. Wir werden nun zunächst die nächste Förderungsperiode im Jahr 2018 abwarten und dann auch eine erste Evaluation der bereits geförderten Stipendiaten machen. Außerhalb des CSPs sind wir schon ein wenig weiter, weil die DGIM schon seit längerem medizinische Doktoranden fördert, und können sagen, dass dieses Programm bereits zu vielen sehr guten Doktorarbeiten in der Inneren Medizin geführt hat.

Professor Malek, vielen Dank für das Interview!

Kontaktadresse: Prof. Dr. Nisar Malek, Medizinische Universitätsklinik Innere Medizin I, Otfried-Müller-Straße 10, 72076 Tübingen, Deutschland, [email protected].

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